1、不全子宫破裂的不全子宫破裂的临床识别和处理临床识别和处理大连市妇幼保健院主讲人：郭邑010203目目录录04病例一病例一病例二病例二病例三病例三产科常见危重症产科常见危重症病例一病例一01病例（一）病例（一）患者xx 34岁主诉：停经39+4周，不规律腹痛5小时现病史:孕妇平素月经规律，末次月经2018.10.01，预产期，2019.07.08。核对预产期准确，孕期检查未见异常。门诊以“先兆临产”收入院。无发热及腹阵痛，无阴道流血流液，饮食、睡眠尚好，二便正常既往史:体健生育史：妊娠3次，人工流产一次，2015年自然分娩一女活婴，体重3800g病例（一）病例（一）查体：腹围110cm，宫底34
2、cm，胎位头位，胎先露头、浮，胎心152次/分，胎儿大小估计3000g，宫缩有间隔20分钟持续30秒，骨盆外测量正常阴道内诊，外阴发育正常，阴道通畅，宮颈质略韧，居中，宫颈容二指松，宫颈管长度:0.5cm，胎膜:可及，先露头:棘上3cm，骨盆内测量:未见异常初步诊断:1、妊娠39+4周第二胎孕3产1未娩2、头位病例（一）病例（一）产程进展入院后6小时，宫口开大2cm入产房4小时，自然破水，羊水清破水后1小时，宫口开全，半小时后自然分娩体重：3200g，评分10分胎盘自然娩出，出血500ml生命体征平稳，生后2小时返回病房分娩记录分娩记录第一产程：10小时第二产程：30分钟第三产程：4分钟总产程
3、：10小时34分钟分娩情况：手转胎头术会阴裂伤缝合术宫颈裂伤缝合术（9点处裂伤）产后出血：400ml产后产后3小时小时自诉：右下腹疼痛，持续隐痛，进行性加重查体：脉搏90次/分，血压105/60mmHg，贫血貌，宫底平脐，阴道流血少，右下腹压痛反跳痛+，肌紧张-急查血常规Hb96g/L（分娩前分娩前Hb112g/L），WBC18.52109/L，N85.5%处置：导尿色清150ml，床边超声床边彩超床边彩超:产后子宫宫腔下段见杂乱光团伴无回声，范围约8066mm，右侧浆膜层局部欠连续宫颈下段右侧见一包块，大小约6157mm，似与宫腔下段包块相延续右侧髂窝、左髂窝、肝肾隐窝、脾肾隐窝未见明显游离
4、液暗区手术手术术式：子宫破裂修补术+双侧子宫动脉上行支结扎术术中情况：腹腔内淡血性液约100ml，子宫下段右侧近宫颈内口处可见圆形紫蓝色包块凸向右侧阔韧带内，未突破浆膜层，子宫居中下推膀胱，见自宫颈裂口至宫体部一纵行裂口，长约6cm，有活动性出血，止血缝合子宫子宫破裂总结子宫破裂总结 2018年分娩量14000人次 非瘢痕子宫分娩，子宫不全破裂或者完全破裂病例4例病例二病例二02病例病例(二二)张某，34岁主诉：停经24+3周，发现剖宫产切口回声异常6天现病史：孕妇平素月经规律，末次月经：2018.05.08，预产期2019.2.15。停经40+天自测尿妊娠试验阳性，并有恶心、呕吐等早孕反应。
5、停经早期彩超检查示：宫内妊娠，活胎，大小基本与孕周相符。停经5个月自觉胎动，活跃至今。孕期定期产前检查，NT正常，无创DNA正常。孕期经过顺利，停经24周于当地医院常规系统彩超提示：单活胎，头位，子宫前壁下段瘢痕处肌层厚约2.0mm4天后再次就诊于另外医院再次行彩超提示：子宫下段未见子宫肌层长约2.6cm孕期无发热，无腹痛、无阴道流血流液，饮食、睡眠尚好，二便正常。孕期体重增加7Kg病例（二）既往史病例（二）既往史2007年于当地妇婴医院因“胎膜早破、羊水过少”行子宫下段剖宫产术，娩1男活婴，体重3500g自诉手术顺利，术后无发热等不适，产后未复查妊娠2次，娩1男活婴，体重3500g。不良孕产
6、史：无否认其他病史病例（二）产科情况病例（二）产科情况专科检查：腹围103cm，宫底30cm，胎位横位，胎先露不清，未衔接，胎心152次/分，胎儿大小估计800g,宫缩无，骨盆外测量正常。拒绝内诊。辅助检查：入院24周会诊彩超：单活胎，横位，脐绕颈（2周可能），AFV：53mm，S/D:3.8,剖宫产切口处外膨，肌层显示不清，长约22mm，浆膜层目前未见明显连续性中断。诊断诊断1、不完全性子宫破裂2、妊娠24+3周第二胎孕2产0剖1未娩3、横位4、瘢痕子宫5、脐带缠绕手术手术 34周+5,因为心衰行剖宫产术 娩1男活婴，胎位LOA，新生儿体重2600g，apgar评分10分，送入新生儿科 子宫
7、下段可见直径约1cm透明区，浆膜层完整，切开部分透明区域，行间断缝合并加固病例三病例三03病例三病例三李某，35岁主诉:停经38周，下腹伴恶心呕吐4小时现病史：末次月经：2017.9.03，预产期2018.06.30.停经40+天自测尿妊娠试验阳性，并有恶心、呕吐等早孕反应。停经早期彩超检查示：宫内妊娠，活胎，大小基本与孕周相符。停经16周自觉胎动，活跃至今。孕期定期产前检查，NT正常，无创DNA正常。系统超声未见异常，75gOGTT正常。孕期经过顺利，无发热、头晕、头痛及眼花等不适今日20：00左右无明显诱因持续下腹痛，不可耐受，未见明显加重，来院途中疼痛程度有所缓解，伴乏力、恶心呕吐，呕吐
8、1次，呕吐物为胃内容物，无发热，无咳嗽咳痰，无阴道流血流液，无尿频尿痛血尿，无腹泻来院急诊彩超显示：单死胎，头位，羊水少，子宫左侧壁突入宫腔实质性占位，大小11*11cm，入院待产。饮食、睡眠尚好，二便正常既往既往2011年于某医院因妊娠30周前置胎盘阴道大量流血行剖宫产术，娩女婴，出生后夭折，术中输血治疗，输血过程顺利，术后肠梗阻，保守治疗成功2012年于外省某医院行腹壁子宫内膜异位症切除术，手术顺利否认其他病史入院前最近超声产科情况产科情况入院后，无发热，腹痛较前缓解，可耐受，无胎动，无阴道流血流液。腹软，上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，宫体未及明显压痛腹围108cm,宫底35cm,胎位头
9、位胎位头位，胎头位于耻上，未衔接未衔接，胎心未闻及，胎儿大小估计3000g,未及明显宫缩，骨盆外测量正常内诊：外阴阴道正常，阴道见少量白色分泌物，无臭味，宫颈质地中等，居后，宫颈可容1指，宫颈管长3cm，胎膜可及，先露头棘上3cm，骨盆内测量未见明显异常初步诊断：初步诊断：1、单死胎2、腹痛原因待查腹痛原因待查（胎盘早剥不除外（胎盘早剥不除外 子宫破裂？消化系统疾病？）子宫破裂？消化系统疾病？）3、妊娠38周第2胎孕3产0剖1未娩4、头位5、瘢痕子宫病程病程 入院6小时，呕吐三次，症状缓解 完善相关检查 生命体征平稳，腹痛较前缓解 心电血氧监护 严密随诊完善的检查结果完善的检查结果CRP:0.
10、5mg/L肝肾功及离子：氯离子：106mmol/L,钾离子：3.6 mmol/L,钠离子：141 mmol/L,肌酐：52 umol/L,谷丙转氨酶：12U/L,谷草转氨酶：19U/L,尿素氮：5.08 mmol/L血常规：血小板数：174*109/L,血红蛋白浓度：138g/L,白细胞数20.09*109/L凝血五项：D-二聚体：13.87 mg/L,凝血酶原时间9.80s,纤维蛋白原2.95 g/L血液淀粉酶正常范围病程病程腹疼12小时，日间8点患者感乏力，腹痛，可耐受，无发热，无头晕眼花、胸闷气短等不适，阴道少量流血，暗红色，约20ml。查体：体温36.5，脉搏88次/分，血压140/8
11、9mmHg，呼吸20次/分，一般状态尚可，神清，问答合理，贫血貌，心肺未见明显异常，板状腹，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，宫体轮廓不清板状腹，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，宫体轮廓不清，四肢活动良好，双下肢无浮肿。不除外子宫破裂，请超声会诊超声超声孕妇子宫大小127*109mm，宫底连续中断，胎儿完全脱离宫腔位于腹腔内，胎头位于腹腔右脐下，横行于腹腔内，胎儿心脏未见血流，腹腔内可见胎盘回声，腹腔内见大量游离暗液区超声诊断：宫底完全破裂，单死胎，横位（位于腹腔内），腹腔大量积液手术手术 联合阻滞麻醉下剖腹探查。术中见腹膜呈蓝紫色，剪开腹膜，见腹腔内暗红色血液涌出，尽量洗净探查胎儿及胎盘均位于腹腔内，胎儿
12、横行于腹腔内，胎头位于腹腔右脐旁，助娩一男死婴，脐带、胎盘随之娩出。新生儿体重3300g，腹腔积血量1800ml子宫前壁纵行全层裂开，长约12cm，子宫前后肌壁弥漫性增厚质硬，可及不规则结节，与肌层无明显界限，子宫肌层可见微血栓形成，无活动性出血手术顺利，出血100ml，输悬浮红细胞2U子宫破裂总结子宫破裂总结 2018年分娩量14000人次 非瘢痕子宫分娩，子宫不全破裂或者完全破裂病例4例 瘢痕子宫分娩，不全破裂5例，完全破裂7例产科常见危重症产科常见危重症04认证在产科危重症中更重要认证在产科危重症中更重要我们常被困扰产科疾病是：我们常被困扰产科疾病是：羊水栓塞，肺栓塞，心脏病意外，脑血管
13、意外，妊娠急性脂肪肝，子痫，前置血管断裂等但是现在二胎开放，一些难以预料的产科自身疾病也突显处理但是现在二胎开放，一些难以预料的产科自身疾病也突显处理瘢痕子宫，非瘢痕子宫的妊娠风险也增加，不认证可能让我们后悔终生产后出血产后出血 原因 宫缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍软产道损伤软产道损伤 临床经验随着二孩政策开放，发现软产道损伤的误诊更加常见，尤其是二胎自然分娩孕妇以往，我们对于瘢痕子宫阴道试产的患者，非常了解上次手术的具体细节，但是忽略自然分娩的二胎患者第一胎自然分娩的方式很重要，分娩时产程进展，助产方式，宫颈损伤对此次分娩损伤都至关重要软产道损伤软产道损伤 临床经验 二胎，第一
14、胎自然分娩，宫缩过频，增加腹压 第一次难产助产史 不一定都是巨大儿软产道损伤软产道损伤 临床表现 不一定低氧血症，不一定有症状，不一定休克 出血不一定立即，出血量不一定迅速 宫缩剂不一定好用 宫颈裂伤不一定缝到位软产道损伤软产道损伤 想不到的事情 严重的阴道壁或者宫颈裂伤，就是产后出血的原因，但是想不到的原因是否子宫下段裂伤 大量出血，或者子宫收缩不良，或者羊水栓塞，就是想不到子宫裂伤软产道损伤软产道损伤 过去做法：软产道裂伤，我们都不会忽略，但是反复检查也是看不到位置，怎么办，只好宫缩宫缩，缝扎，输血，水囊等填塞，不得已介入，不行，切子宫？现在：如果确定出血原因找不到，出血凶猛，我们可能更倾向开腹探查，这样操作，可能更早止血，发现损伤，前面提到的不全破裂，相当一部分就是果断开腹发现的，避免子宫丢失软产道损伤软产道损伤 应急处理 宫腔填塞，水囊压迫可能对子宫下段裂伤是个致命操作 钳夹宫颈裂伤处，尽量钳夹至穹隆处，了解出血原因，也许可以鉴别诊断 超声技术对下段裂伤有利有弊手术借鉴手术借鉴 开腹手术 有经验的妇科医生参与 寻找出血原因，必要时子宫下段切口查看 下推膀胱，暴露至宫颈，和台下阴道操作大夫对接，寻找出血点 直视下缝合是最佳的手段感谢聆听感谢聆听好医生医学教育中心
