1、一、注射止血的广泛应用 所有上消化道大出血几乎都几乎都可以用注射止血法暂时暂时控制上消化道出血分类1.门脉高压食管胃静脉曲张出血（门脉高压食管胃静脉曲张出血（3050%）2.非静脉曲张出血（非静脉曲张出血（6%10%）食管胃静脉曲张出血病因肝硬化门静脉阻塞肝静脉阻塞静脉曲张出血内镜介入治疗注射治疗：食管曲张静脉硬化剂注射；胃曲张静脉组织粘合剂注射结扎治疗：食管曲张静脉皮圈结扎非静脉曲张上消化道大出血常见原因 溃疡：消化性溃疡、急性胃粘膜损害溃疡 良恶性肿瘤 贲门粘膜撕裂症 胃Dieulafoy病 血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性 毛细血管扩张症。非静脉曲张出血内镜止血方法喷洒止血药物：仅适
2、于渗血，局部药物浓度高。去甲肾、凝血酶、纤维蛋白粘合剂注射治疗：简单快速，几乎可控制所有出血。注射治疗：简单快速，几乎可控制所有出血。凝固治疗：电凝、热探头、激光、氩气，对小动脉出血有效。溃疡穿孔危险。机械治疗：金属夹、套扎，2mm以上血管。联合治疗：临床多用注射注射+其它。注射止血 后 视野清晰，易辨认出血血管。二、注射止血方法、机理开展非静脉曲张性出血内镜下注射止血的条件 一支注射针一支注射针 肾上腺素、盐水、肾上腺素、盐水、无水酒精、乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠 必要的消化临床知识 科室备有抢救车 临床医生参与注射止血方法和机理注射方法：出血灶周围粘膜下层内注射34点，斜行进针，每点1ml，简
3、单、快速、安全。肾上腺素：局部血管收缩，周围组织肿胀压迫。无水乙醇：组织脱水、血管固定收缩、血管壁变性坏死、血栓形成。硬化剂：组织肿胀压迫，血管内血栓形成。注射后易形成糜烂溃疡。肾上腺素盐水注射止血法作用机制：局部填塞、血管收缩，最适合一般溃疡出血。无明显并发症，可注射20ml。有个别肝脏儿茶酚胺代谢减弱者血浆肾上腺素水平短暂升高，20分钟后回复正常。无内源性促血栓形成特性，也因此加用加用硬化药或热凝固法破坏血管以治疗较粗血管较粗血管破裂出血。非静脉曲张出血内镜治疗的适应症内镜下表现 再出血率（%）干净基底 5平坦黑斑（血管？）10黏附血凝块黏附血凝块 22无出血但血管显露无出血但血管显露 3
4、4活动性出血活动性出血 55注射止血术存在问题 即刻止血效果满意，但再出血率高20%左右。术后要加强药物止血，抑制胃酸：PH大于6 时有效止血。小于5时，凝血块被消化。注射后溃疡加大:主要是硬化剂。注射深可能 穿孔。开展静脉曲张性出血内镜注射止血的条件注射针 硬化剂、组织粘合剂、三腔二囊管必备熟练的单手操作及控制内镜技术熟练的单手操作及控制内镜技术消化临床基础科室备有抢救车硬化止血机理增厚静脉管壁；静脉内血栓形成，肉芽组织增生机化；静脉周围黏膜凝固坏死、纤维化，增强静脉覆盖层。食管静脉曲张出血硬化止血方法注射部位：静脉内，注射点糜烂溃疡。静脉旁，注药处糜烂溃疡，易瘢痕狭窄。注射量：静脉内要足，
5、根据血管粗细，每点310ml，注射量不足退针易出血。注射方法：出针后直视下斜行注射，先慢后快，且控制进针深度，随时调控。细无痛麻醉：注射时视野清晰，好控制注射针；但出血后，易误吸。静脉曲张出血回避慢性病容、肝病史、B超、蜘蛛痣、脾大三、临床基本知识临床分类慢性隐性出血：仅便潜血阳性慢性显性出血：呕血、柏油样便，无无循环障碍循环障碍急性大出血：呕血鲜红或暗红、便血，伴伴循环障碍和重度贫血，可伴可伴低血压或休克，需紧急处理。（非内镜）上消化道出血表现呕血与黑便：为特征性表现。胃内储血250300ml可呕血。呕血过关：贲门，十二指肠出血过幽门关。上消化道出血已出血的变化胃酸作用正铁血红素吐血：棕褐色
6、、咖啡色。血液肠硫化物作用硫化铁便血：黑便呈柏油样。出血量大而急：鲜红色。出血量的估计主要据周围循环衰竭周围循环衰竭表现判断。动态观察血压脉搏。每日出血10ml以上：粪便隐血试验阳性。60100ml：柏油样便不超过400ml：代偿，无临床症状超过500ml：出现症状中量失血：15%，约700ml，头晕、无力、心悸、站立性晕厥、肢冷、血压偏低、贫血大量出血大量出血：30%50%，约15002500ml，可休克，烦躁、神志不清、苍白肢冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难、死亡危险出血量的估计老年人老年人：脑动脉硬化，出血量不大，也可出现神志淡漠或意识不清、心动过速，心音低钝，或心律不齐。紧急输血指征紧急
7、输血指征：平卧改半卧：脉搏增快、头昏、出汗、昏厥。血象：不能作为早期诊断与病情变化的依据。34h以上才表现贫血，且受出血前有无贫血影响。消化道出血部位判断食管、贲门：呕血鲜红、量不一定多胃：呕吐咖啡样血；出血量多急，可呕血鲜红或暗红。十二指肠出血：可能循环障碍出现早，出血多急时呕血。上消出血：1000ml以上，4h排出，大便暗红或鲜红空肠出血：水样便血及柏油样便末端回肠及升结肠出血：深紫色、血粪相混；出血量少、肠道停留时间长：黑色低位结肠出血：出血鲜红、附在粪便表面临床初步诊断排除咯血，详问病史，胃镜检查从口腔开始。消化性溃疡出血：周期性节律性上腹痛，出血后痛减。急性胃粘膜损害：非甾体类消炎药
8、、酗酒、应激。贲门粘膜撕裂症：先剧呕、再呕血；先吐食、后吐血Dieulafoy病：无先兆，突然大量呕血伴休克。胃癌：上腹痛、厌食、消瘦结肠占位：下腹痛、排便习惯改变缺血性结肠炎：老年、吸烟、突发急性腹痛、便血食管胃底静脉曲张：慢性病容、肝病史、蜘蛛痣、脾大遗传性出血性毛细血管扩张症：皮肤毛细血管扩张四、注射止血内镜基本知识上消化道出血紧急内镜检查的适应症 急性上消化道出血，在补充血容量、纠正休 克、稳定病情后均可。上消化道出血紧急内镜检查的禁忌症1.严重心肺功能不全2.疑有消化道急性穿孔3.不能耐受内镜检查或不能配合者上消化道出血内镜检查时机越早越好：24h检查诊断率高于2448h。时间长血聚
9、成团或口服止血药后，影响观察诊断。生命体征稳定：休克者必须纠正休克后，且血压、心率稳定，血压大于90/60mmhg。保证患者生命安全：计算内镜止血时间。输血准备：配血型及交叉试验备血。有心血管病史者：失血后易诱发心脏意外。五、临床实践体会食管静脉硬化注射示意图食管静脉曲张硬化注射中食管静脉曲张硬化剂注射后食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂喷血食管静脉曲张破裂出血硬化剂注射后急诊5%鱼肝油酸钠硬化止血术后食管静脉曲张第二次硬化后溃疡食管静脉曲张硬化后溃疡食管静脉曲张三次硬化治疗1月后复查食管静脉曲张食管曲张静脉套扎术后食管静脉曲张硬化前食管静脉曲张注射后食管胃底静脉曲张贲门静脉出血食管胃底静脉
10、曲张贲门静脉出血胃底静脉曲张胃底静脉曲张组织胶注射中胃底静脉曲张组织胶注射后食管静脉曲张出血硬化止血注射部位：静脉内，注射点糜烂溃疡（蛋白）。静脉旁，糜烂溃疡重，瘢痕狭窄。注射量：静脉内要足，根据血管粗细，每点310ml，注射量足退针不易出血。注射方法：直视下出针后注入静脉内，先慢后快，且控制进针深度，随时调控。无痛麻醉：注射时视野清晰，好控制注射针；但出血后，易误吸。胃Dieulafoy病出血胃Dieulafoy病出血胃底Dieulafoy病出血，急诊胃镜硬化止血胃溃疡出血 胃溃疡出血 注射止血术后十二指肠溃疡出血10岁小孩，岁小孩，1天输血天输血1200ml，胃内满腔鲜血。胃内满腔鲜血。幽
11、门口鲜血反流十二指肠溃疡出血盐水冲洗后，见十二指肠球部病变溢血十二指肠溃疡出血注射止血后，见球部小溃疡注射止血后，见球部小溃疡十二指肠粘膜下肿物出血幸运老头 十二指肠粘膜下肿物十二指肠出血幸运老头 十二指肠粘膜下肿物喷血十二指肠出血病变为乳头旁肿物，表面2处溃疡上消化道出血胃腔内大量鲜血贲门粘膜撕裂症出血贲门粘膜撕裂综合征结肠小血管畸形破裂出血结肠小血管畸形破裂出血注射止血后，微波凝固治疗注射止血后，微波凝固治疗胃息肉电切术后出血高频电凝止血十二指肠溃疡出血十二指肠溃疡出血十二指肠溃疡出血止血后见深溃疡十二指肠粘膜下肿物复查胃镜局部出血钛夹止血消化道出血止血体会v 急性上消化道大出血，争分夺秒急诊内镜止血。v 术前问病，把握时机，估计出血部位和原因。v检查由上到下有重点检查。v血色新鲜处，血凝块附着处，可能是出血处。v巨大血块影响观察，变换体位，发现出血灶。v先注射止血，联合热凝固或机械治疗巩固止血。v术后药物巩固止血。（PH6）v教训：食管恶性病变出血、心脏病史患者。thangks
