1、肝癌的多模式治疗朱海欧 2019.01目录contents概述01病因02临床表现03诊断治疗04概 述01肝脏 肝脏是人体内最大的腺体，也是最大消化腺，分泌胆汁，储存于胆囊，排入小肠，不含消化酶，但是可以促进脂肪的消化。肝脏由于血液丰富，故而活体肝呈现棕红色，质地柔软而脆弱，肝略呈现楔形，右端园钝而厚，左端逐渐变窄而薄肝可分为上下两面,（膈面、脏面）,前后左右4缘。膈面上有矢状位的镰状韧带。肝脏的生理功能分泌胆汁 肝细胞分泌的胆汁，帮助消化吸收脂肪促进脂溶性维生素吸收。参与物质代谢 肝内糖、脂类、蛋白质等合成与分解、转化与运输、储存与释放。参与激素和维生素的代谢。排泄解毒和吞噬功能 通过生物
2、转化对非营养物质进行排泄；肝血窦内枯否细胞能吞噬体内细菌、异物。造血和再生 在胚胎时期是造血器官。出生后造血功能停止，仍有这方面潜质。肝癌肝癌是外科疾病中的常见病和多发病，可分为原发性和继发性（转移性）大类。2.5:12.5:1No.2No.2原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区，好发于4050岁，男性比女性多见，比例为2.5:1。近年来其发病率有增高趋势。1995年卫生部统计，我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。肝癌病程及分期 1、亚临床前期、亚临床前期 由极小的癌灶出现至亚临床期肝癌诊断成立，中位时间约由极小的癌灶出现至亚临床期肝癌诊断成立，中位时间约10个月个月 2、
3、亚临床期（、亚临床期（期）：期）：自亚临床肝癌成立至出现临床症状与体征约（自亚临床肝癌成立至出现临床症状与体征约（8-9）月，中位肿瘤）月，中位肿瘤直径直径9cm 3、中期（、中期（期）：期）：指由症状和体征出现至黄疸、腹水或远处转移的出现或恶病质中指由症状和体征出现至黄疸、腹水或远处转移的出现或恶病质中位时间约位时间约4个月，中位肿瘤直径大于个月，中位肿瘤直径大于10cm 4、晚期（、晚期（期）期）指黄疸、腹水、或远处转移的出现至死亡，仅约二个月，中位肿指黄疸、腹水、或远处转移的出现至死亡，仅约二个月，中位肿瘤直径大于瘤直径大于10cm病 因02病因123原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完
4、全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明，主要有：肝炎病毒（HBV、HCV）、黄曲霉毒素、饮水污染、酒精、肝硬化、亚硝胺类物质、性激素、微量元素等。在我国，HBV感染是主要致癌因素，黄曲霉素和饮水污染可能是最重要的促癌因素。分类巨块型、结节型、弥漫型病理形态微小肝癌（2cm）、小肝癌（2cm，5cm）、大肝癌（5cm，10cm）、巨大肝癌（10cm）。肿瘤大小肝细胞型、胆管细胞型、混合型。病理组织我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞癌（91.5%）特点ACBD发病隐匿侵袭性高生长快速治疗困难临 床 表 现03临床表现起病隐匿，早期可无任何
5、不适，一旦症状明显，多属晚期。1234肝区疼痛：持续性钝痛、刺痛或胀痛。全身和消化道症状：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。肝肿大：中晚期肝癌的常见主要体征，甚至可触及肝区肿块。其他：发热、贫血、黄疸、腹水等。诊 断 治 疗04吲哚菁绿(ICG)的药代动力学静脉注入体内后，立刻和血浆蛋白结合，随血循环迅速分布于全身血管内，高效率、选择地被肝细胞摄取，又从肝细胞以游离形式排泄到胆汁中，经胆道入肠，随粪便排出体外。1.用于诊断肝硬化、肝纤维化、韧性肝炎、职业和药物中毒性肝病等各种肝脏疾病，了解肝脏的损害程度及其储备功能。2.用于脉络膜血管造影，确定脉络膜疾患的位置。当肝脏病变，肝有效血流量和肝细胞总数
6、降低时，血浆ICG消除率K值明显降低;血中ICG滞留率R值明显升高。肝癌的并发症33%15%10%肝性脑病是肝癌终末期的并发症，约1/3的病人因此死亡。上消化道出血约占死亡原因的15%。癌肿破裂出血约占死亡原因的10%。继发感染!治疗方法01 手术治疗 肝切除 肝移植术03 其他治疗 此外,全身化疗、免疫治疗、抗病毒治疗、中医中药治疗等对H CC病人均有一定的作用,但尚待大规模的临床研究加以验证。02 非手术治疗 消融术 栓塞术 放射治疗 分子靶向治疗肝切除相关知识包括解剖性和非解剖性肝切除。不同于传统的非解剖性肝切除或局部切除，解剖性肝切除指以肝段为基本切除单位的肝切除术，其在完整切除肿瘤的
7、同时，连同荷瘤肝段内的脉管分支一同切除。总结两者的优缺点：肿瘤最大径在2-5cm时解剖性肝切除组病人预后更好，但这种优势随着肝功能损伤程度的加重而消失。研究表明解剖性肝切除适用于术前肝功能ChildPughA级的病人，而对于术前合并肝硬化的肝功能ChildPugh B级病人，更适合实施非解剖性肝切除。肝功能ChildPugh评分标准A级：总分56者，肝功良好。B级：总分79者中等。C级：总分10分以上者，肝功差。肝移植相关知识适应症肝脏肿瘤肝实质疾病胆汁瘀滞性疾病先天代谢障碍性 疾病经典原位肝移植术背驮式减体积式劈裂式辅助式供体尸肝活体肝移植方式补充肝移植的供体尸肝（DBCD脑心死亡标准器官捐
8、献）：患者已经确诊脑死亡，家属同意捐献器官，在手术室撤除生命支持系统，等待心跳自然停止后获取器官。其缺点：往往有大量药物使用史，有器官功能异常，热缺血时间长，大多是边缘供体。活体肝移植（亲体）优点一是缺血时间短，大大减少了因缺血再灌注损伤引起的胆道并发症。二是组织相容性好，因为活体肝移植主要是在亲属之间进行，供受体之间有一定的血缘关系，移植后发生排斥反应的几率减少，有些病人甚至产生了免疫耐受，也就是说不用再吃抗排斥的药物，受体已经把移植过来的肝脏当成“自家人”了。三是准备充足，由于手术属于择期手术，因此术前能充分了解供体、受体肝内外血管、胆道影像；调整受体营养状态，改善全身重要脏器功能；并可进
9、行充分的术前讨论，并制定出周密的治疗方案。四是因为没有所谓供体获取材料费，所以医疗费用相对少一些，而且出于对无偿捐肝者的尊敬，一些中心减免所有的捐肝者的手术费。补充移植术后的护理要点一回室交接内容：病人的病情，生命体征是否平稳，皮肤，管道，药物，治疗，ICU 的出入量等。三并发症的观察及护理：1.警惕出血（黑便、腹痛移动性浊音、引流的变化、凝血指标的变化）2.动脉血栓发生在数天至两周内，发热，神志，进行性的肝损，低血压和凝血功能障碍（保持低凝状态）3.排斥反应 急性首次在移植后5-10天，多在1 个月内表现为肝区疼痛，畏寒，发热，黄疸，纳差，乏力，胆红素，肝酶急剧上升最直接是胆汁锐减，稀薄而色
10、淡；慢排则表现为乏力，胆红素升高，腹胀，肝区疼痛等，注意观察胆汁的色质量还有关注生化指标，腹水腹胀的情况二病情观察：生命体征，尿量，意识，引流，及关注实验室指标四预防感染肝移植与切除术比较 在我国70%-80%的肝癌病人合并肝硬化，移植术不仅能够去除肿瘤，同时治愈了肝硬化，具有传统的肿瘤切除术无法比拟的优势，被认为肝癌合并肝硬化病人最理想的根治方法。研究表明器官资源充足情况下肝移植对于小肝癌的病人5年存活率及低复发率优于前者，但是由于器官匮乏，先行肝切除，术后出现复发或者肝衰竭时再行补救性移植也是一种有效的方法。非手术治疗治疗方法（一）消融术，主要包括射频消融(RFA)以及无水乙醇注射治疗(P
11、EI)等。消融的路径有经皮、腹腔镜、开腹3种方式。射频消融，RFA是肝癌消融治疗的代表其优点是操作方便，住院时间短，疗效确切，费用相对较低，特别适用于高龄病人。研究显示，对于肝功能无明显异常的小肝癌(直径2 cm的病例中PEI的疗效欠佳，并且往往需要多疗程、多次注射以确保疗效，同时还面临高复发率的问题。非手术治疗治疗方法（二）栓塞术，根据栓塞在HCC治疗中的应用方式可分为肝动脉微粒栓塞(TAE)、阿霉素或顺铂化疗栓塞(cTACE)、药物缓释微球肝动脉化疗栓塞(DEB TACE)以及放疗栓塞(TARE）ACE带来的收益应该与治疗后诱发肝衰竭的风险相平衡，因而该疗法最适用于肝功能良好，患有多个结节
12、，无血管侵犯或肝外转移的病人TACE)以及放疗栓塞(TARE)。放射治疗，外放疗对伴有门静脉、下腔静脉癌栓或肝外转移的a期、b期肝癌病人，放疗能使一部分病人肿瘤缩小或降期，从而可获得手术切除机会，放疗也可用于等待肝癌肝移植前及肝癌切缘距肿瘤1 cm的窄切缘病人术后辅助治疗。由于正常肝脏组织对射线存在一定的敏感性，外放疗在HCC的治疗中应用范围非常有限。非手术治疗治疗方法（三）内放疗，内放疗(又称为放疗栓塞)逐渐开始用于临床。放射性粒子植入是肝癌局部治疗的一种有效方法，包括 Y微球疗法、”I单克隆抗体、放射性碘化油、I粒子植入等。在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔(门静脉、下腔静脉或胆道)内植入放
13、射性粒子后，通过持续低剂量辐射，最大程度地杀伤肿瘤细胞。分子靶向药物治疗，肝癌的靶向治疗药物主要为血管生成抑制剂、信号通路抑制剂、细胞周期及相关因子抑制剂、生长因子抑制剂等。其中最常见的血管生成抑制剂为索拉菲尼、瑞戈非尼及乐伐替尼。分子靶向药物治疗123索拉非尼，是一种小分子多靶点的生物靶向治疗药物，对于晚期肝癌病人有一定的疗效能抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管生成，并增加肿瘤细胞的凋亡率。其通过抑制丝氨酸一苏氨酸蛋白激酶Raf-1和BRaf、血管内皮生长因子受体(VEGFRs)和血小板源生长因子受体13(PDGFRB)而起到抗肿瘤的效果。瑞戈非尼(regorafenib)，是一种新型多靶点小分子酪
14、氨酸激酶抑制剂，能抑制血管内皮细胞生长因子受体(VEGFR)、血管生成素受体(TIE2)、干细胞因子受体(KIT)，通过3条通路发挥抗肿瘤作用。有研究表明瑞戈非尼是继索拉非尼之后首个获得成功的分子靶向药物，有望成为晚期肝癌的二线治疗药物。乐伐替尼(1envatinib)，是一种多受体的口服酪氨酸激酶抑制剂，具有抑制肿瘤血管生成的作用。预防v一级一级 防治病毒性肝炎防治病毒性肝炎（HBVHBV、HCVHCV）总结 HCC HCC诊疗已经发展为多学科、多模式共存的治疗模式，诊疗已经发展为多学科、多模式共存的治疗模式，重视多学科诊疗团队的合作。目前重视多学科诊疗团队的合作。目前,手术仍然是肝癌最好的根手术仍然是肝癌最好的根治性治疗手段，可手术切除肝癌的病人不应轻易放弃手术。治性治疗手段，可手术切除肝癌的病人不应轻易放弃手术。肝癌的外科治疗中，肝移植术可与肝部分切除术互为补充。肝癌的外科治疗中，肝移植术可与肝部分切除术互为补充。综合治疗可作为手术治疗的重要补充，增加外科手术切除机综合治疗可作为手术治疗的重要补充，增加外科手术切除机会与降低术后复发转移，又对晚期会与降低术后复发转移，又对晚期HCCHCC病人提供了良好的治病人提供了良好的治疗机会，延长病人的生存期。疗机会，延长病人的生存期。演示完毕，谢谢观看朱海欧
