1、第1页，共64页。儿科雾化吸入治疗专家共识解读桂林医学院附属医院儿科欧维琳第2页，共64页。主要内容l有关雾化吸入治疗的专家共识l雾化吸入治疗的概述l儿童呼吸道疾病常用雾化吸入药物及推荐方案l雾化吸入型糖皮质激素在儿科临床的应用第3页，共64页。有关雾化吸入治疗的专家共识l 洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012，27（4）：265l 申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86l 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（2）：105第4页，共64页。主要内容l有关雾化
2、治疗的专家共识l雾化治疗的概述l儿童呼吸道疾病常用雾化吸入药物及推荐方案l雾化吸入型糖皮质激素在儿科临床的应用第5页，共64页。吸入方法的使用最早可以追溯到吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度年以前的印度1，19世世纪手持式玻璃球雾化器发明纪手持式玻璃球雾化器发明20世纪世纪50年代以后，英国开始应用吸入疗法防治哮喘年代以后，英国开始应用吸入疗法防治哮喘嗣后吸入疗法被嗣后吸入疗法被全美哮喘诊治规范全美哮喘诊治规范、GINA2,3、全球全球哮喘管理与预防策略哮喘管理与预防策略等指南广泛推广使用等指南广泛推广使用2003年起，我国年起，我国儿童支气管哮喘防治常规儿童支气管哮喘防治常规和
3、和儿童支儿童支气管哮喘诊断与防治指南气管哮喘诊断与防治指南也把吸入疗法作为防治哮喘的也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法首选疗法4,51.苏长海、卢立山.吸入法治疗哮喘发展史.中国药师.2008;11(8):985-7.2.Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma management and Prevention（updated 2008）.3.Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma management and Prevention(updated 2
4、009）.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(试行).2004;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.雾化治疗的概述-吸入疗法的历史沿革第6页，共64页。雾化吸入疗法概述l 以气溶胶的形式输出，接触面大，利于药物与气道黏膜上皮细胞接触发挥药效。l 直径15 m 的雾粒最为适宜：5 m，多被截留在口咽部 0.5 m,能达下呼吸道，90随呼气排出l 雾粒形态影响药物在气道的分布，不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道。l 最不需要患儿刻意呼吸配合，适用于儿童。l 药量少，避免/减少
5、了全身给药的潜在不良反应。申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86第7页，共64页。布地奈德布地奈德二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松 1010 mm1.Sbirlea-Apiou G,Katz I,Caillibotte G,et al.Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways./Hickey AJ.Inhalation Aerosols.Informa Healthcare USA,Inc.2007:1-30.雾化吸入布地奈德混悬液时，雾化吸入布地奈德混
6、悬液时，呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道呈不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道1 吸入雾粒的形态也影响药物在气道内的分布第8页，共64页。雾化吸入治疗概述雾化吸入治疗方式：l射流雾化 氧射流雾化 空气压缩泵雾化l超声雾化第9页，共64页。雾化吸入疗法概述 常用的雾化技术-射流雾化：l 压缩泵或氧气驱动；l 雾粒大小与气流压力、流速有关：流速输出量 雾粒小，雾化时间 患者依从性好。l 药池液量：24 ml，510 分钟内输完。l 喘息急性发作、呼吸困难的患儿，以氧驱动雾化给药为宜，流量：68 L分。申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86第10
7、页，共64页。超声雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗气雾水粒密度大，增加增加哮喘患者的哮喘患者的气道阻力气道阻力药雾微粒不能完全到达药雾微粒不能完全到达能形成雾粒的液面顶层能形成雾粒的液面顶层药物雾化不充分，有效药物雾化不充分，有效药雾微粒数量少，大部药雾微粒数量少，大部分药物停留在残液中分药物停留在残液中影响某些影响某些药物的活性药物的活性原理：压电晶片产生1 MHz2 MHz高频超声在储药池顶层液面形成雾粒申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86第11页，共64页。超声雾化与射流雾化的比较洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国
8、实用儿科杂志，2012，27（4）：265第12页，共64页。雾化治疗的注意事项：l少数患者雾化后，不仅没有出现支气管舒张，反而诱发支气管痉挛，即所谓“治疗矛盾现象”.l可能原因:药液低渗，防腐剂诱发，气雾的温度过低或对药液过敏。l应寻找原因，及时采取防治措施。成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国呼吸与危重监护杂志.2012,11(2):105第13页，共64页。雾化治疗的注意事项：l对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入。l碱性药液、高渗盐水及蒸馏水可致气道高反应性、支气管痉挛，应避免用于雾化吸入。l油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎。第14页，共64页。主要内容l有关
9、雾化吸入治疗的专家共识l雾化吸入治疗的概述l儿童呼吸道疾病常用雾化吸入药物及推荐方案l雾化吸入型糖皮质激素在儿科临床的应用第15页，共64页。常用药物常用药物 备注备注吸入性激素吸入性激素布地奈德丙酸幅替卡松：地塞米松：无亲水基团，难通过细胞膜与激素受体结合，不易 发挥局部抗炎作用。不常规推荐支气管舒张剂支气管舒张剂SABA:沙丁胺醇 特布他林SAMA:异丙托溴铵黏液溶解剂黏液溶解剂（有可能加重气道高反应性）盐酸氨溴索（国外有雾化剂型，国内有经验报道）-糜蛋白酶（有效性尚须进一步证实）乙酰半胱氨酸（国内有吸入剂型，儿科用药经验少）抗病毒药抗病毒药-干扰素（有临床使用经验，无儿童剂量，有效性待确
10、定）利巴韦林（20mg/ml，吸入11小时，4天；不常规推荐）抗生素抗生素局部应用很少吸收，在感染部位不能达到有效浓度，易引起过敏反应或导致耐药菌产生。我国无专供雾化吸入的制剂，静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硫酸盐等，可诱发支气管哮喘。其他其他3%高渗盐水（哮喘禁用）中成药注射液（临床经验及基础研究少，不推荐）儿童呼吸道疾病常用雾化药物种类儿童呼吸道疾病常用雾化药物种类洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012，27（4）：265成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（2）：105第16页，共64页。推荐方案推荐方案备注备
11、注哮喘急性发作哮喘急性发作SABA吸入激素症状严重/不能缓解时加SAMA急性毛细支气管炎急性毛细支气管炎3%高渗盐水（哮喘患儿禁用）SABA症状严重/不能缓解时加肾上腺素或吸入型糖皮质激素目前尚无循证依据支持使用SAMA治疗毛细支气管炎，但我国有较多的临床应用经验伴喘息的急性支气管伴喘息的急性支气管炎炎/肺炎肺炎SABA伴咳痰的急性支气管伴咳痰的急性支气管炎炎/肺炎肺炎黏液溶解剂SABA急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎吸入性糖皮质激素肾上腺素重症患者适时全身使用糖皮质激素支气管肺发育不良支气管肺发育不良SABA添加糖皮质激素 儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案洪建
12、国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012，27（4）：265第17页，共64页。表3 儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量药品推荐剂量布地奈德0.5 1 mg/次，bid氟替卡松4 16岁：1 mg/次，bid硫酸沙丁胺2.5 5 mg/次，每日3 4次硫酸特布他林初始治疗可按需用药，不必定时用药体重 20 kg：5.0 mg/次；体重20 kg：2.5 mg/次异丙托溴胺6 12岁：250 g/次，重症可增加至500 g/次 6岁：250 g/次肾上腺素1：1000 2岁：1.5 mg/次，每日2 3次3%高渗盐水4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳
13、为主；l临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效l抗哮喘药物诊断性治疗有效；l排除其他原因引起的慢性咳嗽；l支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测12周20%l个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上以上1 14 4项为诊断基本条件项为诊断基本条件第35页，共64页。雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA 的用法和疗效l 尽早规范抗哮喘治疗，持续ICS（包括雾化）至足够疗程，降低发展为典型哮喘的风险。l 5 岁 患儿:0.51.0 mg次，bid。l 疗程：一般不少于 68 周。l 经治疗咳嗽仍持续或加重，须考虑双病因或多病因，进行相关检查，明确病因，对因治疗，以达治
14、愈。申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86第36页，共64页。感染后咳嗽（postinfectious cough，PIC）l 多见于 5 岁学龄前儿童，指继上感急性症状后出现 3 周的咳嗽。l 许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染l 感染气道上皮完整性破坏，纤毛上皮鳞状化生持续气道炎症，伴有暂时性气道高反应性申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86第37页，共64页。感染后咳嗽（PIC）的临床特征和诊断线索中华医学会儿科学会呼吸学组.儿童慢
15、性咳嗽诊断与治疗指南（试行）.中华儿科杂志.2008;46:104-107.第38页，共64页。布地奈德混悬液雾化吸入治疗PIC显著改善喘息显著改善喘息、咳嗽症状咳嗽症状减少急性复发减少急性复发改善气道高反应改善气道高反应吸入型糖皮质激素治疗PIC的疗效第39页，共64页。雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法u症状严重者可考虑短期吸入或者口服糖皮质激素u推荐剂量为0.5-1mg/次u1-2次/天u疗程为4-8周中华医学会儿科学会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）.中华儿科杂志.2008;46:104-107.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，201
16、1，29（1）：86第40页，共64页。在毛细支气管炎的应用l是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，主要由呼吸道合胞主要由呼吸道合胞病毒（病毒（RSV）引起）引起l好发于好发于2 2岁以下婴幼儿岁以下婴幼儿lRSV-RSV-毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因l喘憋和肺部哮鸣音喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现为其突出表现l主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难，呼呼气相延长伴哮鸣气相延长伴哮鸣l呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性哮鸣消失呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性
17、哮鸣消失沈晓明，王卫平主编.儿科学（第7版）.人民卫生出版社，2010第41页，共64页。在毛细支气管炎的应用l 与支气管哮喘在发病机制方面相似l 在很大程度上存在与免疫介导的气道炎症反应第42页，共64页。毛细支气管炎的治疗支持改善通气供氧抗气道炎症反应防治并存症及并发症M受体阻滞剂2RA高渗盐水布地奈德第43页，共64页。急性毛细支气管炎患儿的3%高渗盐水雾化吸入疗法：l 国内外循证医学证据表明，能有效缩短住院时间，有效降低临床症状评分的严重度。l 轻症患儿：2-4ml/次，每日3 4次，至出院；l 重症患儿：3%高渗盐水连续8次雾化，后改为每日3 4次，直至出院。l 如使用3%高渗盐水4
18、872 h，临床症状不缓解或有刺激性呛咳，应停用。l 支气管哮喘患儿禁用。洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012，27（4）：265第44页，共64页。&逐渐减量(每13月调整一次治疗方案),寻找其最小有效剂量作为维持量,一般不小于布地奈德混悬液 0.25mg/d#疗程个体化，根据是否为高危患儿和病情稳定情况，因人而异，可酌情给3、6、9或12个月雾化吸入布地奈德治疗毛细支气管炎急性发作期的治疗 雾化吸入布地奈德，1mg/次，q68h 重症毛支：布地奈德1mg/次，如果需要，治疗开始第1h内可给三次。以后按需可4、6或8h再重复急性发作期后的治疗 年龄3岁
19、，有喘息发展成哮喘的高危儿：雾化吸入布地奈德，剂量从1mg/d，逐渐减量，寻找最小维持量&疗程个体化，因人而异#第45页，共64页。毛支急性发作期后的治疗年龄 3 岁，有发展成哮喘的高危儿需二级干预。l 布地奈德雾化吸入：剂量1 mgd 渐减量（13 个月调整一次）寻找最小有效剂量维持。l 最小有效剂量一般不小于0.25 mgd，疗程不一，可酌情给3、6、9 或12 个月。申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86第46页，共64页。毛支急性发作期后的治疗高危儿，无条件长期用布地奈德雾化吸入者：l 布地奈德气雾剂+储雾罐，0.2 mg次，bi
20、d，稳定后减量为0.2 mg次，q d。(急性期雾化吸入)l 病重或吸入疗法不合作者，可给予孟鲁司特加氯雷他定口服。非高危儿，急性发作期后宜治疗到气道高反应消失。如以后再次发作，可继续治疗。申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86第47页，共64页。支原体肺炎l肺炎支原体感染引起的肺部炎症l学龄儿童常见的一种肺炎，婴幼儿亦不少见l多样、咳嗽剧烈，肺部体征少l仅少数可闻及湿性啰音、l部分患儿合并胸腔积液或出现肺外并发症沈晓明，王卫平主编.儿科学（第7版）.人民卫生出版社，2010第48页，共64页。支原体肺炎的发病机制l支原体直接侵入l免疫学
21、发病机制l呼吸道上皮细胞吸附赵淑琴.肺炎支原体肺炎的发病机制.小儿急救医学.2002;9(3):129-130.第49页，共64页。1.Chu HW,Campbell JA,Harbeck RJ,et al.Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice.Chest.2003;123(3 Suppl):427S.2.Chu HW,Campbell JA,Rino JG,et al.Inhal
22、ed fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae,inflammation,and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice.J Infect Dis.2004;189(6):1119-27.3.Matsuoka M,Narita M,Okazaki N,et al.Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinica
23、l isolates obtained in Japan.Antimicrob Agents Chemother.2004;48(12):4624-30.支原体肺炎的治疗在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3：减轻气道炎症反应有助于支原体肺炎病原的清除 对减轻气道高反应和非特异性炎症能有较好的疗效促进纤毛上皮细胞功能的恢复第50页，共64页。（支原体感染后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变,或肺不张未完全恢复）雾化吸入布地奈德混悬液治疗支原体肺炎的用法急性期急性期*布地奈德雾化吸入，0.51mg/次，2次/d 联合支气管舒张剂 用13周恢复期恢复期#布地
24、奈德雾化吸入，0.51mg/d 13月后复查（有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张患儿）申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86第51页，共64页。急性喉气管支气管炎（Croup）l 抗感染治疗外+糖皮质激素是主要治疗方法。l 全身型和吸入型糖皮质激素都可用于Croup 的治疗。l 吸入型糖皮质激素雾化治疗能显著减轻喉部水肿和炎症，多用布地奈德+肾上腺素雾化吸入。l 建议常规使用雾化布地奈德混悬液治疗，减轻炎症的程度和细胞损伤。申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86第5
25、2页，共64页。急性喉气管支气管炎（Croup）l初始剂量:2 mg次单剂吸入；或多剂吸入，1 mg次，23d，疗程约3 5 d。l多数研究显示，雾化吸入布地奈德混悬液与全身型糖皮质激素应用效果相当。申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86第53页，共64页。气管插管术中及术后l喉头水肿是支气管插管拔管的常见合并症l术后24小时内易发生l发生率为3%-40%l主要表现为术后声音嘶哑，吞咽咽喉部疼痛及咽部紧缩感1.张远清,何颜霞,林荣.普米克令舒雾化吸入治疗小儿气管插管导致的喉头水肿.实用医学杂志.2006;23:2787-8.2.刘萍.雾化
26、吸入疗法在婴幼儿气管插管后的应用.全国儿科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编,2007.第54页，共64页。雾化吸入糖皮质激素是治疗气管插管导致的喉头水肿的主要方法之一1抑制气道内炎症反应减轻水肿减少黏液分泌ICS（如布地奈德）（如布地奈德）2申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86第55页，共64页。雾化吸入布地奈德在气管拔管前后的用法一般气管拔管前后使用ICS 35d拔管前30min 雾化吸入布地奈德，0.51mg 1次拔管后 雾化吸入布地奈德，0.51mg/次 可46次/天申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科
27、杂志，2011，29（1）：86第56页，共64页。上气道咳嗽综合征（UACS)的定义l各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起的慢性咳嗽l既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(postnasal drainage syndrome，PNDs)中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86第57页，共64页。UACS的临床特征和诊断线索l慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时甚，常伴有鼻塞
28、、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等l检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着l针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效l鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-753第58页，共64页。雾化吸入布地奈德混悬液治疗UACSu过敏性鼻炎：鼻喷糖皮质激素2次/天，3月。uUACS：雾化吸入布地奈德0.51mg/次，23次/d，每一疗程为12周；u婴幼儿由于呼吸
29、道感染引起的粘膜水肿、鼻塞等症状，可口鼻雾化布地奈德悬液12周申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86第59页，共64页。支气管肺发育不良（BPD）l 是早产儿RDS 治疗过程中由于支气管、肺损伤而产生，最常见的肺部慢性疾病。l 需长期氧疗，维持血氧饱和度在89 94。l 2RA 可短期改善通气，但对患儿存活率、机械通气时间、氧气依赖度无明显影响。l ICS 可以减轻早产儿因机械通气所致气道炎症。l 全身型激素：可减轻气道炎症，防止BPD 发生，主张短期（3 5 d）、低剂量（1 mgkg）应用。l 其他治疗方法可选用利尿剂、维生素A、E
30、等。申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86第60页，共64页。雾化吸入布地奈德混悬液治疗BPD 的用法l BPD患儿雾化吸入布地奈德的报道较少。l 文献报道雾化吸入剂量为0.52 mgd。根据病情不同，疗程为1030 d。目前尚缺乏明确有效的循证医学证据。l 不良反应报道很少。但由于应用剂量较大，应适当控制疗程，避免不良反应的发生。申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86第61页，共64页。注:1.有字母C 的深绿色阴影深绿色阴影：有证据证实配伍的稳定性和相容性稳定性和相容性;2.有字
31、母R 的蓝色阴影蓝色阴影：没有足够的证据评价相容性，但国内有广泛临床报道有广泛临床报道;3.有字母X 的红色阴影红色阴影：有证据证实配伍是不相容或不合适不相容或不合适的;4.有字母NI 的黄色阴影：没有足够的证据黄色阴影：没有足够的证据评价相容性，应避免使用这种配伍 （除非将来获得进一步的证据）。成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国呼吸与危重监护杂志.2012,11(2):105第62页，共64页。小结l应该根据疾病种类、药品特性选择雾化工具；l根据疾病种类选择雾化吸入药物品种；l不同疾病雾化吸入的疗程不同；l雾化吸入型糖皮质激素可用于：支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘 感染后咳嗽 毛细支气管炎 支原体肺炎 急性喉气管支气管炎 上气道综合征（鼻炎后滴综合征）其他：气管插管拔管、支气管肺发育不良等疾病第63页，共64页。第64页，共64页。
