1、起搏器植入术的抗生素应用起搏器植入术的抗生素应用时机、类型及疗程时机、类型及疗程卫生部北京医院卫生部北京医院 杨杰孚杨杰孚 一、植入器械感染概况一、植入器械感染概况二、抗生素的使用二、抗生素的使用 原则、时机原则、时机 类型、疗程类型、疗程内容内容p心脏植入电子装置（心脏植入电子装置（cardiac implantable electronic device,CIED）使用日益增多使用日益增多 适应症扩展适应症扩展 装置及植入技术改进装置及植入技术改进 植入单位及医生不断增加植入单位及医生不断增加p由此而引起植入系统感染逐渐增加由此而引起植入系统感染逐渐增加背景背景美国心脏植入装置及感染增长趋
2、势图美国心脏植入装置及感染增长趋势图ANDREW VOIGT,et al.PACE.2010;33:414-419CIED增长率CIED感染增长率5美国美国CIEDCIED感染率逐年上升感染率逐年上升CIED感染年发生率从2004年后出现明显增长，2004年年1.53%VS 2008年年2.41%（p0.001）Greenspon,et al.JACC.2011;58:1001-6CIEDCIED感染发生率增多的原因感染发生率增多的原因p CIED植入指征拓宽植入指征拓宽p 老年患者比例增加老年患者比例增加p 合并其他疾病增多合并其他疾病增多p 升级及更换比例增加升级及更换比例增加p ICD或
3、或CRT/D增加增加Greenspon,et al.JACC.2011;58:1001-67CIEDCIED感染三宗罪：感染三宗罪：高病残率高病残率p 心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常p 栓塞现象栓塞现象p 脓肿脓肿p 菌性动脉瘤菌性动脉瘤CIEDCIED感染三宗罪：感染三宗罪：高死亡率高死亡率发表时间病例数随访（年）死亡率Chua et al20001231.088%Del Rio et al2003313.1713%Sohail et al20071890.483.7%Sohail et al 2008440.514%Timir S.Baman et al20092100.518%9C
4、IEDCIED感染三宗罪：感染三宗罪：高额医疗花费高额医疗花费Greenspon,et al.JACC.2011;58:1001-62008年全美年全美CIED感染患感染患者平均人均者平均人均住院费增至住院费增至146000美金，美金，10年间增长年间增长了了47%10CIEDCIED感染相关危险因素感染相关危险因素AHA2010AHA2010年专家共识年专家共识p 免疫抑制（肾功能不全和糖皮质激素使用）免疫抑制（肾功能不全和糖皮质激素使用）p 使用抗凝药物使用抗凝药物p 患者合并其他疾病（糖尿病、恶性疾病、心功能不全等）患者合并其他疾病（糖尿病、恶性疾病、心功能不全等）p 手术前因素，包括术
5、前未预防性使用抗生素手术前因素，包括术前未预防性使用抗生素p 起搏器移除或更换起搏器移除或更换p 留置体内设备的数量留置体内设备的数量p 术者熟练程度术者熟练程度p 血性感染的微生物培养是否阳性血性感染的微生物培养是否阳性Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-47711CIEDCIED感染临床分型感染临床分型p局部感染：局部感染：-囊袋感染囊袋感染p全身感染：全身感染：-感染性心内膜炎感染性心内膜炎p 致病菌谱：致病菌谱：革兰氏阳性革兰氏阳性球菌为主，葡萄球菌属球菌为主，葡萄球菌属最多最多，尤其是凝固酶阴，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金性葡萄球
6、菌，其次为金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌CIEDCIED感染病原菌特点感染病原菌特点p来源：来源：皮肤微生物群落为主皮肤微生物群落为主，血行转移较少，血行转移较少p特点：毒性较低，定植能力强，长期潜伏特点：毒性较低，定植能力强，长期潜伏13p 随着高效广谱抗生素的广泛应用，病原微生物的点亦随着高效广谱抗生素的广泛应用，病原微生物的点亦发生变化发生变化p 革兰氏阴性杆菌，多重耐药菌，真菌逐渐增多革兰氏阴性杆菌，多重耐药菌，真菌逐渐增多p 多种病原微生物共同定植多种病原微生物共同定植CIEDCIED感染病原菌特点感染病原菌特点一、植入器械感染概况一、植入器械感染概况二、抗生素的使用二、抗生素的使用 原
7、则、时机原则、时机 类型、疗程类型、疗程内容内容15CIEDCIED感染平衡假说感染平衡假说Didier Klug,et al.Europace.2010;12:5-616p 起搏手术前预防性使用起搏手术前预防性使用p 起搏器感染时治疗性使用起搏器感染时治疗性使用CIEDCIED的抗生素的应用的抗生素的应用17中国抗生素使用现状中国抗生素使用现状Science关注中国抗生素滥用问题关注中国抗生素滥用问题18中国抗生素使用现状中国抗生素使用现状2012年年5月月8日卫生部颁布日卫生部颁布抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法19p 按照按照抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办
8、法（卫生部令第（卫生部令第84号）规定号）规定（2012年年5月月8日发布，自日发布，自2012年年8月月1日日起施行）：起施行）：p原则上不预防使用抗菌药物（介入手术等）原则上不预防使用抗菌药物（介入手术等）p类切口（类切口（CIEDCIED等）手术患者预防使用抗菌等）手术患者预防使用抗菌药物时间控制在药物时间控制在术前术前30分钟至分钟至2小时小时，预防使，预防使用抗菌药物时限用抗菌药物时限不超过不超过24小时小时CIEDCIED手术抗生素的预防性使用原则手术抗生素的预防性使用原则20p 首例大型，随机，双盲，安慰剂对照研究首例大型，随机，双盲，安慰剂对照研究p 连续入选连续入选1000例
9、行例行CIED植入或更换患者，随机分为两植入或更换患者，随机分为两组，组，组术前接受头孢唑啉组术前接受头孢唑啉1.0g静脉滴注，静脉滴注，组术前接组术前接受安慰剂治疗。受安慰剂治疗。p 随访时间为术后随访时间为术后10天，天，1月，月，3月，月，6月。月。p 入选至入选至649例患者时提前终止，结果显示，接受头孢唑例患者时提前终止，结果显示，接受头孢唑啉组感染发生率明显降低（啉组感染发生率明显降低（0.64%VS 3.28%，P=0.016）Efficacy of Antibiotic Prophylaxis Before the Implantationof Pacemakers and C
10、ardioverter-DefibrillatorsJulio Cesar de Oliveira,et al.Circ Arrhythmia Electrophysiol.2009;2:29-3421p 2010年年AHA心血管置入电子装置感染和处理最新共心血管置入电子装置感染和处理最新共识识建议：建议：p 可预防性使用针对葡萄球菌的抗生素：可预防性使用针对葡萄球菌的抗生素：头孢唑啉头孢唑啉 术前术前1小时小时 静脉注射（静脉注射（，A类）类）p MRSA感染高危患者感染高危患者，可预防性使用：，可预防性使用：万古霉素万古霉素 术前术前2小时小时 静脉注射（静脉注射（，A类）类）p 植入植入
11、CIED患者进行牙科或其他手术时，不推荐预防性使用抗患者进行牙科或其他手术时，不推荐预防性使用抗生素以防止生素以防止CIED感染（感染（，C类）类）CIEDCIED抗生素的预防性使用：类型抗生素的预防性使用：类型Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-47722p 2010年年AHA心血管置入电子装置感染和处理最新共识心血管置入电子装置感染和处理最新共识建议：建议：p 抗生素的选择应该基于病原微生物的培养及药敏（抗生素的选择应该基于病原微生物的培养及药敏（，B类）类）p 囊袋感染囊袋感染在在CIED移除后抗生素使用移除后抗生素使用1014天天（，C类
12、）类）p 血行感染血行感染在在CIED移除后抗生素使用不移除后抗生素使用不少于少于14天天（，C类）类）p 严重感染严重感染（如感染性心内膜炎，感染性血栓性脉管炎或骨髓炎（如感染性心内膜炎，感染性血栓性脉管炎或骨髓炎，装置移除及抗感染治疗后血培养持续阳性者），装置移除及抗感染治疗后血培养持续阳性者）抗生素使用不抗生素使用不少于少于4周周6周周（，C类）类）p CIED感染但不能完全移除装置，建议长期使用抗生素（感染但不能完全移除装置，建议长期使用抗生素（a，C类），装置移除者不建议长期使用抗生素（类），装置移除者不建议长期使用抗生素（，C）。）。CIEDCIED感染抗生素的治疗性使用：疗程感染
13、抗生素的治疗性使用：疗程Baddour LM,et al.Circulation.2010;121:458-477疑似疑似CIED感染感染血培养血培养血培养阳性或培养前应用抗生素血培养阳性或培养前应用抗生素TEE瓣膜赘生物瓣膜赘生物导线赘生物导线赘生物依据依据AHA指指南治疗感染南治疗感染性心内膜炎性心内膜炎有并发症有并发症静脉血栓静脉血栓骨髓炎骨髓炎无并发症无并发症抗生素抗生素治疗治疗46WTEE阴性阴性非金葡菌非金葡菌金葡菌金葡菌抗生素抗生素治疗治疗2W抗生素治疗抗生素治疗24W，如，如2W需重复需重复TEE血培养阴性血培养阴性囊袋感染囊袋感染侵蚀发生侵蚀发生器或导线器或导线抗生素抗生素治
14、疗治疗1014d抗生素抗生素治疗治疗710W起搏系统感染的预防与处理措施（起搏系统感染的预防与处理措施（AHA 2010)置入新的置入新的CIED血培养（血培养（+）TEE（+）血培养（血培养（+）TEE（-）囊袋感染囊袋感染/侵蚀发生器或导线侵蚀发生器或导线移除移除CIED后再次血培养后再次血培养瓣膜赘生物瓣膜赘生物只在导线上有只在导线上有赘生物赘生物第一次血培养第一次血培养（-）后）后14d植植入新的入新的CIED如果再次血培养如果再次血培养（至少（至少72h）阴性，）阴性，植入新的植入新的CIED移除移除CIED后再次血培养后再次血培养如果再次血培养（如果再次血培养（72h）阴性，植入新
15、的阴性，植入新的CIED72h血培养（血培养（-）囊袋充分清创后囊袋充分清创后植入新的植入新的CIED起搏系统感染的预防与处理措施起搏系统感染的预防与处理措施(AHA 2010）25p 尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要致病菌革兰氏尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要致病菌革兰氏阳性球菌，尤其是葡萄球菌属的抗菌药物阳性球菌，尤其是葡萄球菌属的抗菌药物p 根据病原学检查结果，选择相对窄谱，针对致病菌的根据病原学检查结果，选择相对窄谱，针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程抗菌药，足量，足疗程p 注意监测药物副作用注意监测药物副作用CIEDCIED感染抗生素的选择基本原则感染抗生素的选择基本原则26CIE
16、DCIED相关感染性心内膜炎（相关感染性心内膜炎（IE)IE)的抗生素选择的抗生素选择抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平自体瓣膜IE/晚期人工瓣膜IE（瓣膜置换术后12个月）氨苄西林舒巴坦钠/阿莫西林克拉维酸钾+庆大霉素12g/d iv 分4次给药3mg/kg/d iv或im 分23次4-64-6b Cb C万古霉素+庆大霉素+环丙沙星30mg/kg/d iv 分2次给药3mg/kg/d iv或im 分23次1000mg/d po 分2次或800mg/d iv 分2次4-64-64-6b C早期人工瓣膜IE（瓣膜置换术后12个月）万古霉素+庆大霉素+利福平30mg/kg/d iv 分2次给
17、药3mg/kg/d iv或im 分23次1200mg/d iv或po 分2次626b CGilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413ESC2009年指南：年指南：IE初始初始经验性抗生素治疗方案经验性抗生素治疗方案27CIEDCIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择相关感染性心内膜炎的抗生素选择Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平对甲氧西林敏感的葡萄球菌属氯唑西林或苯唑西林+庆大霉素12g/d iv 分4-6次给药3mg/kg/d iv或im 分26次给药4-
18、63-5天B对青霉素过敏或对甲氧西林耐药的葡萄球菌属(MRSA)万古霉素+庆大霉素30mg/kg/d iv 分2次给药3mg/kg/d iv或im 分26次给药4-63-5天BESC2009年指南：自体瓣膜性年指南：自体瓣膜性IE（葡萄球菌感染）（葡萄球菌感染）28CIEDCIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择相关感染性心内膜炎的抗生素选择抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平对甲氧西林敏感的葡萄球菌属氯唑西林或苯唑西林+庆大霉素+利福平12g/d iv 分4-6次给药3mg/kg/d iv或im 分23次给药1200mg/d iv或po 分2次给药626B对青霉素过敏或对甲氧西林耐药的葡萄球
19、菌属（MRSA）万古霉素+庆大霉素+利福平30mg/kg/d iv 分2次给药3mg/kg/d iv或im 分23次给药1200mg/d iv或po 分2次给药626BGilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413ESC2009年指南：人工瓣膜性年指南：人工瓣膜性IE（葡萄球菌感染）（葡萄球菌感染）29CIEDCIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择相关感染性心内膜炎的抗生素选择Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平对青霉素敏感的肺炎链球菌及-溶血性链球菌（标准方
20、案）青霉素G/阿莫西林/头孢曲松钠120-18 0万U/d iv 分6次100-200mg/kg/d iv 分4-6次2g/day iv or im 分1次444BBB对青霉素敏感的肺炎链球菌及-溶血性链球菌（2周方案）青霉素G/阿莫西林/头孢曲松钠+庆大霉素/奈替米星120-18 0万U/d iv 分6次100-200mg/kg/d iv 分4-6次2g/day iv or im 分1次3mg/kg/d iv或im 分1次4-5mg/kg/d iv 分1次22222BBBBB对类酰胺类过敏者ESC2009年指南：年指南：肺炎链球菌及肺炎链球菌及-溶血性链球菌感染（溶血性链球菌感染（）Gilb
21、ert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-241330CIEDCIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择相关感染性心内膜炎的抗生素选择Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平对青霉素不敏感的肺炎链球菌及-溶血性链球菌（标准方案）青霉素G/阿莫西林+庆大霉素240万U/d iv 分6次200mg/kg/d iv 分4-6次3mg/kg/d iv或im 分1次442B对类酰胺类过敏者万古霉素+庆大霉素庆大霉素30mg/kg/d iv 分2次3mg/kg/d iv或im 分1次42CE
22、SC2009年指南：年指南：肺炎链球菌及肺炎链球菌及-溶血性链球菌感染（溶血性链球菌感染（）31CIEDCIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择相关感染性心内膜炎的抗生素选择Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平对类酰胺类和庆大霉素敏感菌株：根据药敏选用阿莫西林+庆大霉素200mg/kg/d iv 分4-6次3mg/kg/d iv或im 分2-3次4-64-6B或或氨苄西林+庆大霉素庆大霉素200mg/kg/d iv 分4-6次3mg/kg/d iv或im 分2-3次4-64-6B或或万古霉素万古霉素+庆大
23、霉素庆大霉素30mg/kg/d iv 分2次3mg/kg/d iv或im 分2-3次66CESC2009年指南：肠球菌属感染（年指南：肠球菌属感染（）32CIEDCIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择相关感染性心内膜炎的抗生素选择Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平对类酰胺类不敏感菌株阿莫西林克拉维酸钾+庆大霉素12g/d iv 分4次给药3mg/kg/d iv或im 分2-3次4-64-6B或或氨苄西林舒巴坦钠+庆大霉素庆大霉素12g/d iv 分4次给药3mg/kg/d iv或im 分2-3次4-6
24、4-6B或或万古霉素万古霉素+庆大霉素庆大霉素30mg/kg/d iv 分2次3mg/kg/d iv或im 分2-3次66CESC2009年指南：肠球菌属感染（年指南：肠球菌属感染（）33CIEDCIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择相关感染性心内膜炎的抗生素选择Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平多重耐药菌株（对氨基糖甙类、类酰胺类、万古霉素不敏感）利奈唑烷利奈唑烷600mg/次 iv或po Bid 8a C或或奎奴普丁-达福普汀7.5mg/kg/次 Tid8a C或或亚胺培南亚胺培南+氨苄西林氨苄西
25、林或或头孢曲松头孢曲松+氨苄西林氨苄西林8CESC2009年指南：肠球菌属感染（年指南：肠球菌属感染（）34CIEDCIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择相关感染性心内膜炎的抗生素选择Gilbert Habib,et al.Eur H J.2009;30:2369-2413ESC2009年指南：真菌感染年指南：真菌感染p 易感因素：免疫抑制，广谱抗生素长期易感因素：免疫抑制，广谱抗生素长期使用，人工瓣膜使用，人工瓣膜p 死亡率高：死亡率高：50%p 治疗：早期联合：两性霉素治疗：早期联合：两性霉素B+氟康唑氟康唑 或或卡泊芬卡泊芬(科赛斯科赛斯-默沙东）默沙东）长期口服：氟康唑或伊曲康唑长期口
26、服：氟康唑或伊曲康唑35总结总结1、严格无菌、减少术中损伤及出血是关键、严格无菌、减少术中损伤及出血是关键2、预防性抗生素的使用、预防性抗生素的使用时机：术前时机：术前0.5 2小时小时 术后术后12小时再给小时再给1次次类型：头孢类型：头孢2 3代或青霉素类或奎洛酮类代或青霉素类或奎洛酮类3、对于确定、对于确定CIED感染感染 无病学依据无病学依据 尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要革兰氏阳性球菌，尤尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要革兰氏阳性球菌，尤其是葡萄球菌属的抗菌药物其是葡萄球菌属的抗菌药物 有病原学证据有病原学证据 针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程36总结总结3、感染局限在囊袋、感染局限在囊袋无病原学证据：头孢类或奎洛酮类无病原学证据：头孢类或奎洛酮类 万古霉素类万古霉素类疗程：疗程：10-14天天有病原学证据：根据药敏有效有病原学证据：根据药敏有效疗程：疗程：10-14天天4、全身感染：血培养阳性者必须行、全身感染：血培养阳性者必须行TEE TEE阴性：阴性：非金葡：抗菌素使用非金葡：抗菌素使用2周周 金葡：金葡：抗菌素使用抗菌素使用2-4周周 TEE阳性：阳性：导线赘生物：抗菌素使用导线赘生物：抗菌素使用4-6周周 瓣膜赘生物：抗菌素使用瓣膜赘生物：抗菌素使用6周以上周以上忠忠诚诚保保健健事事业业
