1、吞咽障碍讲座吞咽是最复杂的躯体反射之一每天平均进行的有效吞咽约600余次 吞咽和吞咽障碍的定义吞咽是食物竟咀嚼而形成食团又口腔经咽和食管入胃的整个过程。吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物又口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。吞咽障碍分类：吞咽障碍分类：一、功能性吞咽障碍：一、功能性吞咽障碍：肌肉病变：多发性肌炎、重症肌无力肌肉病变：多发性肌炎、重症肌无力神经性病变：脑卒中、帕金森、多发性硬化神经性病变：脑卒中、帕金森、多发性硬化食管动力性病变：食管反流、食管、贲门失迟缓食管动力性病变：食管反流、食管、贲门失迟缓二、器质性吞咽彰碍：口、咽、
2、喉、食管等解剖结构异常。如器官的炎症、肿二、器质性吞咽彰碍：口、咽、喉、食管等解剖结构异常。如器官的炎症、肿瘤、损伤等。瘤、损伤等。发病3天内的急性卒中患者有50%存在不同程度的吞咽障碍。吞咽障碍可能导致严重的内科并发症，包括脱水、营养不良、皮肤压疮、误吸性肺炎和意识障碍。吞咽的解剖吞咽的参与者1234颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等器官会厌、杓状软骨、真假声带、甲状软骨、环状软骨 肌肉肌群唇封闭口腔前部，使口腔内的食物不会漏出 可紧贴牙弓将食物从口腔前庭挤入真口腔内 在摄入液体时，还可缩拢进行啜吸 颊收缩时牵拉口角向外，并使颊与牙弓紧贴以助咀嚼和吸吮 咀嚼时，配合舌的活动将食物放于上下
3、磨牙之间，利于咀嚼 颊将食物推向真口腔内，舌将食物推向真口腔外，颊和舌互相配合和作用，将食物能基本固定在上下磨牙之间 舌在咀嚼时能够搅拌食物，使之与唾液充分混合，并将食物送至磨牙之间，利于牙齿对食物进行切割和碾磨当食物形成糊状的食团时，舌将其向口腔后部推送直至进入咽部，随后舌根继续将食团向下推进至下咽部软腭在咀嚼时，软腭可随时与舌根之间紧密接触，形成舌腭连接，防止食物提前漏入咽部当准备吞咽时，软腭上抬，并增厚隆起，与咽后壁接触，封闭鼻咽与口咽之间的通道，防止食物从鼻腔里反流出来 咽鼻咽 口咽 喉咽 鼻咽：位于软腭以上，它与鼻腔相通 口咽：软腭后部到达会厌的上缘。口咽是食物的通道，也是呼吸通道
4、喉咽：位于口咽下部，自会厌上缘向下延伸至喉的环状软骨而与食道相接 咽肌咽缩肌向咽腔中部收缩，自上而下封闭咽腔，将食团推向食管咽提肌在垂直方向上上提咽壁和喉结构，并使舌根后压，会厌向后返折，盖住喉口，而食团则从会厌上面经过，进入食管咽部的感觉非常重要，食物对咽壁的刺激是引起和完成吞咽反射的关键因素咽部的感觉信息不断反馈回脑干的吞咽中枢和大脑皮层，中继后进一步调节吞咽反射的完成 喉软骨关节、韧带喉肌喉上肌群二腹肌前腹下颌舌骨肌茎突舌骨肌颏舌骨肌 喉下肌群浅层：胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌深层：胸骨甲状肌和甲状舌骨肌 喉内肌肌群1上提舌骨上提喉 对抗舌骨下肌群2下降舌骨和喉 3开大/缩小声门裂紧张或松弛声
5、带缩小喉口喉上肌群喉下肌群3开大/缩小声门裂紧张或松弛声带缩小喉口喉内肌环咽肌 食管开口处，为环形的骨骼肌，使食管局部形成第一个狭窄 静息状态下处于强直收缩状态，防止空气和胃内容物自由出入 吞咽时放松，食管入口打开，食团进入食管 吞咽的生理吞咽生理认知期 准备期 口腔期 咽期 食管期 认知期认识摄取食物的硬度、一口量、温度、味道、进而决定进食速度和食量预测口腔处理方法摄食程序的编制在食物进入口腔前，首先接受视觉和嗅觉刺激。这种外周刺激与高位脑中枢（食欲、食品等）的反应相结合，激活脑干吞咽中枢 大西幸子,孙启良.摄食吞咽障碍康复实用技术M.北京:中国医药科技出版社,2000:18-49.准备期摄
6、入食物至完成咀嚼食物置于口腔内，同时刺激味觉、触觉、温度觉感受器三叉N支配咀嚼肌，负责嚼碎食物舌下N通过舌肌运动可避免食物咀嚼时落入气管，面N主司口唇闭合食物接触到口腔前半部时，双唇闭合，舌感觉味道上下颌开始咀嚼这些动作均受大脑皮层的调控同时进行必须有适当的面颊肌、舌肌力量，依据食物的温度、数量、黏稠度等作出适当反应口腔期 将食团送至咽部的过程 食团在口腔传递的时间应在11.25 s 将食物磨碎 在唾液分泌的帮助下，唇、舌、颊将食物形成食团 咽期标志着吞咽反射的开始 无折返：一旦开始，就会继续两个基本的生理条件：咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此这一期必须快速、有效，使呼吸仅有短暂的中断：1/3
7、2/3 s 必须保护气道，防止食团进入肺 食管期食团通过食道上/处平滑肌 和横纹肌的收缩产生的蠕动波食道下/平滑肌的收缩送入胃内 不受吞咽中枢控制 食道长度约有25 cm从食团离开环咽肌进入食道再进入胃约需820 s 吞咽障碍的症状、体征吞咽障碍的症状、体征机制机制 准备期障碍咀嚼和食团成形障碍进入咽腔前食团的准备障碍（1）唾液分泌超过了正常吞咽唾液的速度，出现淤积，多余的唾液由口内流出（2）感觉减退，尤其是口前部和舌前部感觉减退（3）舌肌瘫痪或面肌功能障碍引起唾液堆积、流涎。流涎经鼻反流、构音障碍味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失 准备期障碍食物或液体会从口中流出：唇闭合减退食物堆积在口腔
8、前部或一侧面颊：唇的张力减退、面肌无力 食团形成困难:舌运动或协调运动减退时 口腔残留:舌-齿龈封闭遭到破坏 口期吞咽障碍口期吞咽障碍 流涎、唇闭合无力、鼓腮不能、构音障碍 舌无力影响咀嚼、吞咽后有口内食物残留 分次吞咽、仰头吞咽、口期吞咽延迟 吞咽启动不能、软腭麻痹、低头吞咽、咽反射异常 口腔期吞咽障碍 舌前2/3运动异常：反复动作试图吞咽，咽启动延迟或困难，或分次吞咽 舌变形、挤压动作及由前到后的推进动作受到破坏，会造成食团的破散、残留于口腔内或提前落入咽部，并有误吸的危险 口腔期吞咽障碍口腔期吞咽障碍一般影响流质吞咽容易引发吞咽前误吸半流质和黏稠性食物对口腔期患者较适合 咽期吞咽障碍咽期
9、吞咽障碍 唾液在口咽部聚集、发声困难、声音嘶哑、自主咳嗽异常 一口量减小、吞咽延迟、喉结构上抬幅度降低、无效吞咽 重复吞咽、用力吞咽、咽下困难 喉部食物梗阻感、吞咽后声音改变、鼻反流咽期吞咽障碍 吞咽时呼吸短暂停顿气道保护出现障碍 呛咳经鼻反流、误吸、气喘、吞咽触发延迟 咽喉感觉减退或丧失音质沙哑、咽反射减退或消失 构音障碍 食团在输送过程中停滞 三个概念误吸(aspiration)是指食物或液体进入声带水平以下气管，它可发生在吞咽前、吞咽中或吞咽后 穿透（penetration）是指食物或液体进入声带水平以上的喉部 沉默性误吸(silent aspiration)或无症状性误吸是指食物或液体
10、进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征 Rubesin SE.Oral and pharyngeal dysphagiaJ.Gastroenterol Clin North Am,1995,24:331-352.咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和（或）收缩力减弱，则吞咽反射延迟或缺乏 腭咽闭合减退即软腭不能正常接触咽后壁或咽上括约肌收缩力弱，造成食物反流进入鼻腔或者咽上部食物滞留 喉闭合减退是因真声带和假声带不能恰当内收，在吞咽时，或吞咽完成后造成咳嗽、穿透或误吸以及发音困难 喉向前运动减退、环咽肌功能障碍及狭窄均可造成梨状隐窝残渣滞留 食管上括约肌顺应性降低和打开不全会导致吞咽后咽部食
11、物滞留和误吸 咽部遍及残渣是因咽部压力普遍存在障碍，伴有舌根部运动减退、咽壁运动减退 口期、咽期吞咽障碍口期、咽期吞咽障碍 误吸、饮水相关的呛咳、进食相关的呛咳 进餐时间延长、吞咽后的清嗓动作、吞咽后喘息或憋喘症状吞咽后的清嗓动作、吞咽后喘息或憋喘症状、进餐后痰增多反复发生肺炎、不明原因的体重减轻食管期吞咽障碍 食管无蠕动、食管反流、食管痉挛 患者常主诉固体食物卡住了，常能指出症状部位，但流质食物无问题 食道下部的括约肌松弛可造成胃容物向食道的反流 食道下部括约肌不能松弛可造成食道向咽部的反流 食管期吞咽障碍 食管无蠕动、食管反流、食管痉挛 患者常主诉固体食物卡住了，常能指出症状部位，但流质食
12、物无问题 食道下部的括约肌松弛可造成胃容物向食道的反流 食道下部括约肌不能松弛可造成食道向咽部的反流 休息一下吞咽困难的评价吞咽困难的评价评价的目的明确是否存在吞咽障碍严重程度是否需要仪器评估制定处理方案吞咽困难临床评价功能检查饮水试验咽反射及敏感度试验吞咽困难程度评价录像 x造影吞钡检查、电视内窥镜吞咽检查、肌电图、超声、脉冲血氧定量法、吞咽动作仪饮水试验洼田饮水试验1982年洼田提出的饮水试验是经典的临床评估方法能较准确发现口腔期 的异常目前临床应用较普及I级（优）5秒钟内，顺利地1次咽下II级（良）5 秒钟以上，分2次不呛地将30 ml温水咽下III级（中）5秒钟以上，能1次咽下，但有呛
13、咳IV级（可）5秒以上，分2次以上咽下，但有呛咳V级（差）频繁呛咳，10秒钟内全程咽下困难 30 ml温开水洼田饮水试验英国学者的饮水试验触发的吞咽动作是否延迟喉部有无提升动作喉部运动是否协调试验中有无咳嗽吞咽后有无声音发湿误吸的其他表现,如面色、呼吸和瞳孔改变有无主诉吞咽不适清水5勺（5ml/勺）100ml冰水试验检查患者的进食状态、姿势及呼吸和合作程度,然后检查口肌、口反射、咽部吞咽 咳嗽或气哽 吞咽延迟(2 s)或缺乏吞咽 喉提升差或缺乏 有痛苦表情或呼吸困难 声音变化 口内残留冰水等5ml3ml50ml分阶段饮水试验I阶段II阶段5 ml水吞咽3次共15 ml咳嗽噎噻声音嘶哑 6.0m
14、m Hg床旁检查询问病史和主诉吞咽困难相关的症状体征的检查进食食物的种类与症状的关系有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现营养状况口面检查对参与吞咽器官的功能状态进行检查l感觉l运动范围肌力l注意口面反射如有无吸吮反射、咬颌反射等面部：表情和口轮匝肌观察面部肌肉的对称性、表情动作的完成：-示齿 -微笑 -噘嘴 -吹口哨 -唇歪向侧面 -颊部回吸flatten cheeks 唇感觉力量闭上双眼用棉签尖轻刷、压唇，部用锐物轻压唇部闭上双眼用棉签尖轻刷、压唇，部用锐物轻压唇部嘱患者用力缩拢双唇沿着唇的全长用压舌板尽力嘱患者用力缩拢双唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇确定上唇肌力，同样方法检查下
15、唇抬起缩拢的上唇确定上唇肌力，同样方法检查下唇下颌嘱患者尽力张口嘱患者尽力张口注意是否对称及其张开的宽度注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离正常成人门齿之间距离 45-50 mm)45-50 mm)难以将食物放入口中难以将食物放入口中患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食这样可以用吸管吸入这样可以用吸管吸入舌运动运动力量力量静息时情况、前伸、鼓腮用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒软腭张口发张口发/音，观察软腭抬高音，观察软腭抬高咽用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，用棉棒刺
16、激舌、咽门柱、后咽壁的表面，记录运动模式、幅度和对称性记录运动模式、幅度和对称性喉嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气,清喉清喉,清嗓清嗓,排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数声音嘶哑声音嘶哑:有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，柔和性减弱柔和性减弱湿性发音困难湿性发音困难:断续的、嘶哑的、发音过弱断续的、嘶哑的、发音过弱发音过弱发音过弱:有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语失音失
17、音:持续性耳语样声音持续性耳语样声音鼻音过重鼻音过重:口爆破音减少，气流从鼻喷出口爆破音减少，气流从鼻喷出声带麻痹或第十对颅神经损伤声带麻痹或第十对颅神经损伤腭咽接触不充分腭咽接触不充分咽部滞留咽部滞留误吸误吸 吞咽困难程度评价7(正常):没有临床问题 5(口腔问题):虽然无误咽,但由于口腔期障碍,出现摄食问题 3(水分误咽):水分误咽,但加工的食物没有误咽1(唾液误咽):包括唾液的所有食物、水误咽,呼吸状态欠佳或无吞咽反射。6(轻度异常):有某种轻度问题,包括主观问题4(机会误咽):有时误咽或咽部残留明显,可疑临床上误咽2(食物误咽):所有东西误咽或不能咽下,但呼吸平稳;美国言语语言听力协会
18、国家结局测量系统吞咽水平量表 1级：不能经口安全地吞咽任何食物。所有营养和水分通过非进食途径获得（例如鼻饲管或PEG）；2级：不能经口安全摄入营养和水分，但是在治疗时，进食某种粘稠的食物。需要其他的进食方法。3级：经口摄入的营养和水分仍不足50%，和/或进食非常受限，采用其他的进食方法。4级：能安全部分经口进食，和/或仍然要求管饲饮食和/或经口补充饮食。5级：最小程度的食物限制和/或偶尔要求最小程度的代偿性方法的提示就能安全经口进食。偶尔可自我提示。所有的营养和水分可在进餐时间经口摄入。6级：吞咽是安全的，可独立进食和饮水，很少需要最小程度的提示。如果吞咽困难时，可以自我提示。可能需要避免某些
19、食物（例如爆米花和坚果），或者进食时间延长（由于吞咽困难所造成）。7级：可独立进食，吞咽功能不受限。吞咽是安全的，可以摄入所有粘度的食物。如果需要，代偿性方法可以有效使用。美国言语语言听力协会国家结局测量系统吞咽水平量表 功能检查功能检查录像X线造影吞咽检查在X线造影吞咽检查的同时将X线荧光屏与录像机连接,使吞咽全过程完整记录下来,以便进行详细地评估分析口腔期:咀嚼、食团形成及口腔、舌对食团的 控制运输等咽期：吞咽反射时软腭、舌骨、舌根运动及咽喉壁的蠕动、声门闭锁、通过时间、是否有食物残留、是否误咽及鼻咽部反流食管期：食管蠕动、扩张、狭窄、残留、逆流情况及通过时间电视内窥镜吞咽检查优点：通过直
20、接观察食物进入气管,准确评估误吸的严重程度,不同程度的患者都可检查且无放射危害,尤其是可动态观察软腭运动、声带的闭锁及咽、喉部反射缺点：是不能检查吞咽时间、喉头上抬情况、食管及环咽肌的结构与功能在局麻下,电视内窥镜沿一侧鼻腔插入到口咽部,对吞咽功能及舌、软腭、咽、喉的解剖结构进行评定检查咽下压检查定量评定咽喉和食管对食团推进力的同时,还可评价食管上下括约肌的功能状态的一种检查手段肌电图检查表情肌电图：直接评估口咽部神经肌肉功能肌电反馈技术进行吞咽功能训练脉冲血氧定量法脉冲血氧定量法能准确检测81.5%患者的误吸情况大多数吞咽障碍者出现误吸时,血氧饱和度下降超过2%脉冲血氧定量法无创、无放射损伤
21、、可重复操作超声波检查对口腔期、咽部期吞咽时舌的运动和舌骨、喉的提升及口腔软组织结构和动力、食团的转运情况、咽腔的食物残留情况进行定性分析卒中后吞咽的管理专家建议：吞咽障碍是卒中后发生营养不良的主要原因建议对卒中患者常规进行吞咽筛查,床旁饮水试验是有效的筛查方法有吞咽障碍者可根据评估的结果,由专业人员决定是否需要仪器评估专家建议根据吞咽障碍的严重程度,首先提供个体化的进食方法,调整食物结构和性状(如改变食物黏度),选择进食的体位以及合适的喂食器具上述措施仍不能满足营养需求或者仍存在误吸的风险,则应给予管饲营养治疗吞咽障碍患者应该定期评估,争取尽早恢复正常饮食吞咽管理的必要性为卒中患者提供最好的
22、卒中治疗吞咽处理流程和小组是卒中单元的必要组成部分进食和基本的营养保证是卒中患者 接受其他治疗的基础吞咽管理：多学科小组吞咽管理需要多种学科小组完成多种人员配备医生:疾病的诊断及治疗原发病并发症语言治疗师（speech-language pathologist,SLP）吞咽功能的临床床旁评估制定吞咽障碍管理的计划对放射学和柔软光学内镜的结果进行分析和解释作业治疗师（occupational therapist,OT）评估手到口的模式，评估是否需要辅助器具来提高自己进食的能力制定计划来促进患者的坐位平衡和耐受能力，保证患者能坐在椅子上足够时间完成进餐物理治疗师（physical therapis
23、t,PT）促进患者保持进食及吞咽时需要的最佳姿势和体位；评估患者是否需要特制的椅子和垫子，以保证患者能更好的维持进食和吞咽时需要的姿势。护士执行和护理由语言治疗师以及多学科小队作出的吞咽计划；监测并记录肺部的情况并每日监测体温记录每日患者进食的量营养师保证患者的食物能达到语言治疗师所制定的食物和液体的粘度，保证充分的营养及水分的摄入与语言治疗师保持密切联系，时刻对患者的饮食做必要的调整社会工作者作为患者与多学科小队之间的联络者，并与患者的家庭保持联系同患者及家庭成员商议，促进为患者作出的方便患者行动的家居设计方面的改造放射科医生操作电视透视吞咽功能评估与言语治疗师一起对电视透视检查结果进行解释
24、根据检查结果同语言治疗师一起为医生提出治疗建议天坛医院卒中单元的吞咽小组医生护士语言治疗师治疗师放射科医生吞咽管理流程吞咽异常吞咽异常卒中患者入院接诊卒中患者入院接诊责任护士筛选报告责任护士筛选报告接诊医生筛选报告接诊医生筛选报告吞咽功能正常吞咽功能正常清醒清醒吞咽异常，但可经吞咽异常，但可经口进食口进食不可进食水不可进食水鼻饲鼻饲意识障碍意识障碍透视透视可经口进食可经口进食鼻饲鼻饲/PEG护士监督至少第护士监督至少第一餐饮食一餐饮食鼻饲鼻饲医生护士筛选矛盾医生护士筛选矛盾SLP会诊报告会诊报告制定治疗计划，语言治疗师监督每餐进食制定治疗计划，语言治疗师监督每餐进食治疗师给予治疗治疗师给予治疗
25、护士再评估护士再评估/w报告报告医生再评估医生再评估/w报告报告吞咽功能好转吞咽功能好转吞咽功能加重吞咽功能加重可经口进食可经口进食请语言治疗师会诊报告请语言治疗师会诊报告意识障碍意识障碍流程说明-step 1筛查吞咽困难意识障碍鼻饲饮食(每周评价1次）有吞咽困难但不能确定吞咽正常step2正常饮食，护士监督指导第1餐step2有异常，但可经口进食透视制定计划，监督指导进餐Step 3鼻饲Step 3不能用吸管喝水吃饭时每口的量为半勺每口要咽两次后方可吃下一口不能吃含水多的水果西瓜菠萝葡萄不能吃掉渣的食物饼干干面包部分蛋糕培训-临床医生吞咽解剖吞咽生理吞咽病理（症状和体征）透视结果阅读筛选方法培训量表评定培训喂养方法食物改进吞咽解剖吞咽生理吞咽困难的危险因素吞咽病理（症状和体征）透视结果阅读筛选方法培训量表评定培训饮食改进喂养方法经口胃管放置操作培训-护士护士吞咽解剖吞咽生理吞咽病理（症状和体征）透视结果阅读筛选方法培训量表评定培训治疗方法饮食改进喂养方法培训-治疗师饮食改进喂养方法报告医生制度培训-患者、家属、照看者
