1、伤口造口护理伤口造口护理外一 2016.10.25伤口的定义伤口的定义v 正常皮肤(组织)在外界治病因子如手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下导致的损害。伤口的种类按愈合时间和长短来分-急性伤口：指短期内可愈合的伤口v急性受伤干净表皮受损的伤口v外科手术干净整齐缝合的期伤口-慢性伤口：伤口持续时间大于8周，需长时间治疗v褥疮v下肢溃疡，糖尿病足v开放性伤口或有并发症的伤口（如感染性伤口或术后裂开的伤口）v 一期愈合一期愈合：用于很少组织损失且干净的外科手术伤口。v 延迟一期愈合：延迟一期愈合：常用于已感染或有可能被感染的伤口。通常需先作创面调理（如冲洗
2、、清创、引流直至伤口渗出很少且干净有肉芽出现，再缝合。v 二期愈合二期愈合：若伤口已有细菌感染，或仍有渗液需慢慢引流或清创时，则让伤口开放，用敷料填塞引流或清创，直至健康的肉芽增生、伤口缩合及表皮增生直至完全愈合，这种愈合过程较慢，不经外科手术。常用于慢性伤口、褥疮、免疫力低或无法忍受外科手术的病人。v 皮肤移植和皮瓣手术皮肤移植和皮瓣手术：通过外科手术来关闭广泛部分皮层或全皮层损失伤口的皮肤重建，常用于烧伤、骶骨褥疮及下肢静脉溃疡的病人。伤口的种类伤口愈合伤口愈合 伤口愈合一期愈合一期愈合（Primary healingPrimary healing）见于组织缺损少、创缘整齐、无感染和异物，
3、组织层能严密对合见于组织缺损少、创缘整齐、无感染和异物，组织层能严密对合 创面两侧表皮基底细胞发生反应性分裂与增殖，并向创面中心移行创面两侧表皮基底细胞发生反应性分裂与增殖，并向创面中心移行 表皮基底细胞的增生刺激肉芽组织的生成，并迅速填满创面表皮基底细胞的增生刺激肉芽组织的生成，并迅速填满创面 一般伤后一般伤后5-65-6天新的胶原纤维形成，即可拆线天新的胶原纤维形成，即可拆线 但创面完全愈合则需要但创面完全愈合则需要2-32-3周周 特点：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一特点：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍。条线状瘢痕，而
4、且不会导致明显的功能障碍。延迟一期愈合延迟一期愈合（Delayed primary healingDelayed primary healing）这是因创面被污染这是因创面被污染/感染，或者有异物感染，或者有异物 需要彻底地清创需要彻底地清创 由于创面组织丢失量不多，经过由于创面组织丢失量不多，经过3-53-5天的创面局部处理天的创面局部处理 该创面仍然可以一期愈合该创面仍然可以一期愈合 特点：与创面一期愈合相似，只是时间延长了特点：与创面一期愈合相似，只是时间延长了3-53-5天。天。二期愈合（Secondary healing）表皮再生的时间延迟表皮再生的时间延迟 原因是创面过大、局部感染
5、或者坏死组织的阻碍，因此只有当感染原因是创面过大、局部感染或者坏死组织的阻碍，因此只有当感染被控制以及坏死组织被彻底清除，表皮细胞才能开始分裂增殖，启被控制以及坏死组织被彻底清除，表皮细胞才能开始分裂增殖，启动创面的愈合过程；动创面的愈合过程；肉芽组织形成多，创面愈合后遗留的瘢痕较大，有时还会伴有正常肉芽组织形成多，创面愈合后遗留的瘢痕较大，有时还会伴有正常功能的丧失功能的丧失 愈合时间长，而且过程反复愈合时间长，而且过程反复 伤口的种类按伤口内组织的颜色按伤口内组织的颜色-红色伤口：伤口有健康的肉芽组织、干净或正在愈合中的伤口-黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染-黑色伤口：伤口内有缺乏血供
6、的坏死组织、软或硬痂黄色伤口黄色伤口红色伤口红色伤口 炎性渗出期炎性渗出期(黄期黄期):):伤口表面有黄色腐肉和大量伤口表面有黄色腐肉和大量炎性渗出炎性渗出 肉芽生长期肉芽生长期(红期红期):):肉芽组织填充缺损肉芽组织填充缺损 上皮形成期上皮形成期(粉期粉期):):上皮细胞在肉芽组织表面爬上皮细胞在肉芽组织表面爬行生长行生长.重新建立皮肤的保护屏障重新建立皮肤的保护屏障 伤口愈合的过程伤口伤口愈合的分期愈合的分期清创清创期期（炎性反应期）（炎性反应期）肉芽期肉芽期 纤维母细胞移行，肉芽组织形成上皮形成期上皮形成期 创面逐渐缩小/上皮化三期重叠三期重叠伤口反应直到伤口反应直到3-43-4天天第
7、第1-141-14天天第第3-43-4天到第天到第2121天天v 炎性反应期炎性反应期/清创期清创期组织受伤后立刻局部有红、肿、热、痛现象，可维持至第3天止血、白细胞作用清除伤口及避免细菌侵入，建立干净伤口床（3-4天）如伤口有感染或有坏死物，则炎症期会延长使伤口愈合延迟v 肉芽期肉芽期/增生期增生期现于伤后第1-4天，可长至3周产生新的结缔组织渐渐地填满开放的伤口肉芽组织呈现出鲜红色的组织，表示新血管的形成，血流足够并有新的胶原蛋白合成v 上皮形成期上皮形成期伤口表面被上皮增生覆盖肉芽组织的出现和伤口收缩闭合是相互协同几乎同时发生的在受伤12小时内就已慢慢出现表皮增生的现象，肉芽组织的外围出
8、现一层很薄闪亮如银的表皮层即使在伤口愈合后，这层新表皮层也需数年时间才能渐渐变成与周围正常皮肤相似的颜色v 成熟期成熟期血管的萎缩：持续6月到数年胶原蛋白的重组：不规则或排列不整齐的胶原蛋白纤维渐由新合成的较规则有弹性的胶原蛋白纤维所取代，伤口组织的强韧度只能回复到原来的80%伤口伤口愈合的分期愈合的分期肉芽组织肉芽组织v 是由纤维母细胞、毛细血管及一定数量的炎性细胞等组成v 肉芽组织表面呈细颗粒状，鲜红色，柔软湿润，触之易出血v 肉芽组织内常含一定量的水肿液，但不含神经纤维，故无疼痛感影响伤口愈合的因素v 全身性因素全身性因素 血管机能不全 营养状况不佳 新成代谢疾病 神经系统功能障碍 精神
9、状态不佳 凝血系统失调v 局部因素局部因素 感染 异物、结痂和坏死组织 伤口过分干燥 伤口局部水肿 伤口受摩擦、牵拉或压迫 伤口局部缺氧影响创面愈合的局部因素 v创面的局部处理措施创面的局部处理措施v创面的湿度与温度创面的湿度与温度v局部血液供应状态局部血液供应状态v创面异物创面异物v创面感染创面感染v 尺寸尺寸v 引流液引流液 ,渗液渗液 (颜色颜色,类型类型,组成组成)v 伤口组织的状况（阶段）伤口组织的状况（阶段）v 伤口边缘的状况伤口边缘的状况 (破坏破坏)v 伤口周边区域伤口周边区域 (红红 ,肿肿)v 味道味道/气味气味v 温度温度伤口处理的基本原则v改善或去除伤口不能愈合的全身因
10、素，提供全身支持治疗改善或去除伤口不能愈合的全身因素，提供全身支持治疗v减少或去除导致伤口不能愈合的局部因素减少或去除导致伤口不能愈合的局部因素v适当的局部治疗适当的局部治疗外科清创外科清创敷料敷料药物药物 伤口的基本治疗原则伤口床的准备伤口床的准备v伤口床的准备就是为了加速自体愈合或者增强其他治疗手 段疗效而进行的伤口管理v作为一个完整的伤口床的准备过程应包括清创、抗感染、及渗液管理 伤口的基本治疗原则1 1止血止血 避免大量血流失 刺激伤口愈合过程的开始 避免血肿发生，造成感染而延迟伤口愈合2 2清洁伤口清洁伤口 除去细菌、异物或坏死组织 避免细菌感染，促进新细胞的增生 清洁伤口时，不应使
11、健康细胞受损 尽量避免使用双氧水、碘酒等清洁消毒剂于清洁伤口的冲洗若有必要用于感染或污染的伤口中，一定需稀释后作冲洗用，且冲洗后一定要用生理盐水（或林格氏液）完全冲洗干净，以避免伤口的健康细胞受破坏而影响伤口愈合。3清创术清创术 除去异物、结痂及坏死组织伤口的基本治疗原则v外科清创（剪刀、手术刀、锋利勺、刮器）v机械清创（伤口清洗和伤口浴，水下低頻超声波处理、聚氨酸酯类软 性泡沫复合物产品等）v酶清创（蛋白质、肽类）v自溶性清创（内活性伤口敷料：比如水胶体、水凝胶、）v生物清创伤口的基本治疗原则湿性环境在伤口表面的作用湿性环境在伤口表面的作用:v促进上皮细胞的爬行v减少疤痕湿润环境的益处：湿润
12、环境的益处：v产生创面清洁效应v促进纤维母细胞和上皮细胞的增生，防止免疫细胞（如白细胞、单核细胞、巨噬细胞等）的失活v避免局部分泌的免疫反应物质和生长因子的失活v 避免新生上皮组织和敷料相粘连 黑期（干性坏死期）黑期（干性坏死期）黄期（炎症反应期）黄期（炎症反应期）红期（肉芽生长期）红期（肉芽生长期）粉期（上皮形成期）粉期（上皮形成期）如何正确处理各期伤口如何正确处理各期伤口清除坏死组织清除坏死组织加速坏死组织的分解与吸收加速坏死组织的分解与吸收促进生长因子的释放促进生长因子的释放刺激毛细血管的生成刺激毛细血管的生成上皮细胞在湿性环境里移行的速度更快上皮细胞在湿性环境里移行的速度更快加速坏死组
13、织的分解与吸收加速坏死组织的分解与吸收吸收渗液吸收渗液黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期清除坏死组织清除坏死组织吸收渗出液，促进肉芽生长吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染抗感染促进上皮爬行促进上皮爬行TIME如何正确处理各期伤口如何正确处理各期伤口 Tissue management 软组织的处理（清创）软组织的处理（清创）Infection control 控制感染或炎症控制感染或炎症Moisture Balance 湿润平衡湿润平衡Edge of Wound 伤口边缘伤口边缘TIME 原则原则伤口敷料选择伤口敷料选择黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期
14、粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期清创胶清创胶藻酸盐填充条藻酸盐填充条泡沫敷料泡沫敷料银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡糊溃疡粉溃疡粉溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴外层敷料外层敷料内层敷料内层敷料伤口敷料选择v 传统常用的纱布或纱布条传统常用的纱布或纱布条A：适应症v 作为干敷料的更换使用，盖住伤口作为最外层敷料v 吸液及擦拭之用：用来清洁伤口或四周的皮肤v 用来填充死腔（潜行伤口）或瘘管、窦道等用于表浅性伤口：v 需用生理盐水湿润纱布后再用，否则会伤害表层细胞B：优点：有一定吸收性，经济C：缺点：粘连伤口，不能与创面完全接触，吸收性有限伤口敷料选择v 不粘敷料不粘
15、敷料A：特点：不粘连伤口，只能敷在伤口上，不能用作伤口填充剂B：适应症v 常用于覆盖外科术后伤口，避免敷料与缝线粘连v 使创面的新生细胞在敷料去除时不会损伤，同时可吸收渗液v 保温和保湿C：两种类型v 吸收性不粘敷料：可吸收渗液，泡沫敷料v 无吸收性不粘敷料：不能吸收渗液，只有保护作用，如凡士林纱布等常用新型敷料的种类 v 透明薄膜类敷料透明薄膜类敷料（3M）v 水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）v 藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料v 水凝胶水凝胶v 泡沫类敷料泡沫类敷料v 银离子敷料银离子敷料常用新型敷料的种类常用新型敷料的种类 伤口敷料选择水凝胶 成份：成份：由羧甲基纤维素钠
16、CMC加以纯净水组成优点：优点：v 提供湿性、微酸的愈合环境v 保护创面，减轻伤口疼痛v 促进肉芽组织生长v 溶解黑痂及坏死组织缺点缺点:v 涂抹过多容易造成伤口浸渍;v 不能涂抹在正常皮肤上;v 需要二级敷料固定v 不适用于渗液较多的伤口v 不能用于感染性伤口正确使用泡沫敷料优点：优点：v 提供湿性愈合环境v 保护创面，减轻伤口疼痛v 促进肉芽组织生长v 溶解坏死组织v 吸收大量渗液v 肉芽组织水肿？v 感染伤口？v 不浸渍周围皮肤缺点缺点:v 无粘胶的敷料，需二级敷料固定；v 不透明,不方便观察伤口三乙醇胺乳膏三乙醇胺乳膏比亚芬比亚芬v 水包油性乳膏v 通过渗透和毛细作用原理，起到清洁和引
17、流的双重作用v 具有深部水合作用，可增加皮肤血流速度，帮助排出渗出物，还可改变白细胞介素I和白细胞介素VI之间的比例，刺激成纤维细胞增生，增加胶原的合成v 比亚芬没有毒性，且耐受性良好三乙醇胺乳膏三乙醇胺乳膏比亚芬比亚芬比亚芬现在美国皮肤外科所涉及的应用主要有：1.美容整形手术后的皮肤损伤 2.皮肤癌切除后皮肤损伤 3.激光焕肤术后愈创 4.激光去除痣、色斑、纹身后的创面愈合5.冷冻治疗AK 后创面愈合 6.改善 IPL（强脉冲光）和光动力治疗后期症状7.冷冻治疗AK（光化性角化病）后创面愈合8.微晶磨削术后皮肤红斑9.皮肤深层创伤10.“供皮”部位愈合11.皮肤化学灼伤12.放射性皮炎 13
18、.植皮区管理14.真皮溃疡三乙醇胺乳膏三乙醇胺乳膏比亚芬比亚芬v 比亚芬被批准用于放射治疗引发的继发性红斑、I度、II度烧伤和尚未感染的皮肤创伤v 比亚芬目前在国内主要用于放射性皮炎v VSD:vacuum sealing drainagev 是以VSD材料及生物半透膜作为创面和外界的中介，将创面或体腔与外界隔绝，并对其进行持续负压吸引的新型高效引流方式.v 控制感染:高效引流，彻底清除创面积液v 安全、有效闭合创面:半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面，保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出，将开放创面变为闭合创面v 可调控的负压:为主动引流提供了动力，同时负压可以促进局部的血液循环加速，刺激组织
19、新生,愈合时间缩短愈合时间缩短VSD 负压封闭引流VSD 负压封闭引流(与皮肤科相关）v 各类皮肤、软组织缺损v 各类皮肤撕脱伤、脱套伤v 植皮及植皮区保护v 慢性难愈性创面：各类压力性溃疡、糖尿病足等（气性坏疽、厌氧菌感染慎用）v肠造瘘口术概念：肠造瘘口术概念：v 是指因治疗需要，外科医生通过手术在患者腹壁上做的人工开口。并将一段肠管拉出腹腔开口，翻转缝于腹壁，用于排泄粪便和尿液。v 肠造瘘口并非一种疾病，而是排泄体废物的人为开口，俗称人工肛门。v 常见的是（回肠造瘘口或结肠造瘘口）。肠造瘘口术定义与肠造口相关的解剖及生理与肠造口相关的解剖及生理1、小肠：始于十二指肠，下止于回盲瓣，是食物消
20、化和吸收的主要器官。成人全身5-7m，分十二指肠、空肠、回肠三部分，每天分泌三升肠液,主要促进营养物质食物吸收。2、大肠：大肠是消化管的下段，起自盲肠止于肛门，全长约1.5m（1.2-2m)，包括结肠、直肠和肛管。大肠主要功能为吸收水分、维生素和无机盐，并将食物残渣形成粪便，排出体外。结肠包括（盲肠乙状结肠）.肠造瘘的分类肠造瘘的分类肠造瘘分为小肠造瘘与大肠造瘘两类。4、小肠造瘘分空肠造瘘和回肠造瘘。5、大肠造瘘分盲肠造瘘、横结肠造瘘、乙结肠造瘘（最常用）。6、肠造瘘形成人工肛门有永久性与临时性之分。肠造瘘方式：肠造瘘方式：单腔造口单腔造口 袢式造口袢式造口 双口式造口双口式造口 理想造瘘口特
21、点：理想造瘘口特点：1、患者能看清楚造瘘口，便于自己护理（半卧站位坐位）2、造瘘口周围皮肤平整，便于粘贴造瘘口袋；(皮肤健康无凹陷瘢痕皱褶，否则，易渗漏）3、尊重患者生活习惯，不影响正常活动。（男女各行各业不一样，男腰带肚脐以下，女以上，体力劳动弯腰造口低一些，久坐者高一些，造口在腰带下方为宜。二胡演奏者等）4、造瘘口位于腹直肌内，腹直肌有肌鞘固定，可减少造瘘口脱垂，造瘘口旁症等并发症。选择造瘘口的方法（医生做）：调整最佳位置，让患者取平卧位、坐位、站立位、下蹲位，观察自己的造瘘口，以能看清楚造瘘口位于腹直肌上为原则，调整造瘘口位置后做好标记。患者的视力、手的灵活性、职业、行为、文化。手术要求
22、:小肠造口(右下腹)、结肠造口(左下腹)横结肠造口(左/右上腹)。避开部位:骨突处、皮肤皱褶、疤痕、系腰带 处可能做切口的部位。需做肠造瘘口的疾病需做肠造瘘口的疾病1、直肠恶性肿瘤（60-69岁）。经腹会阴联合切除术（Miles手术），姑息性手术（Hartmann手术）等。2、肛管直肠损伤、肠坏死 直肠穿孔、肠梗阻、吻合口瘘。3、炎症性肠病 青年或中年早期发病 1】慢性溃疡性结肠炎。（乙状结肠直肠病变)轻者保守治疗，重者手术，行直肠全切除，回肠造瘘术，回肠储袋肛管吻合术。2】Crohn（克罗恩）病 手术以解决问题为主，对彻底根治选择节段性切除，全直肠结肠切除和回肠造瘘口术。4、家族性腺瘤性息肉
23、病（FAP）青少年幼儿期少见。5、因小儿外科领域的疾病，肛门直肠畸形，先天性巨结肠，急性坏死性小肠炎，胎粪性肠梗阻，6、膀胱肿瘤 全膀胱切除后改道手术方式主要是输尿管乙状结肠吻合术，输尿管皮肤吻合术，回肠代膀胱术。Miles手术手术1、肠造瘘口最多见于直肠恶性肿瘤，（分高中低位）直肠（10-14cm)，低位直肠癌手术方式为Miles手术2、永久性人工肛门最多用于经腹-会阴行直肠肛管切除术（Miles）手术，3、Miles 手术是低位直肠癌根治性切除的常用术式,术后乙状结肠近端腹壁作永久性造口,要终身使用，为直肠肛管癌经常采用的一种根治方式，临床最为多见。预后效果较佳。直肠癌手术原则（先保命，再
24、保功能，后保肛门）4、Miles 手术的优点是手术切除范围广,根治性高,但手术后的人工肛门给患者的生活和工作带来不便,因此,术后加强人工肛门的护理,对患者的康复有很大的帮助。因此本文着重结合有关方面进行探讨。术前肠道准备：术前肠道准备：1、饮食：术前3天进低渣半流质饮食，如稀饭或面条，汤等，忌粗纤维食物。术前1天进流质饮食，如牛奶豆浆等，减少粪便量，让肠腔空虚。2、术前3天遵医嘱服抗生素，以抑制肠道细菌。（庆大霉素，甲硝唑，口服石蜡油）3、服用泻药，口服复方聚乙二醇电解质散，番泻叶20-30克（睡前晚服）4、清洁灌肠，一般不主张灌肠，主要针对口服泻药困难或呕吐的，以致影响肠道清洁的患者，（一般
25、是早晨温盐水清洁灌肠，至大便清澈无粪渣为止，灌肠时注意轻插肛管防止肿瘤插破或致肠穿孔，也是不主张灌肠的原因）心理心理护理护理：1、人工肛门虽是救命的措施,但在病人的身体外形和自尊方面都是一个很大的刺激,病人多不易接受,易产生悲观绝望的情绪,2、医护人员应及了解病人的内心世界,积极与其交流沟通,3、让病人认识到只是排便出口由肛门移到腹部,接受自己外 上的变化。4、并介绍成功的同类疾病病人与其交谈,帮助增强治疗疾病的信心,提高适应能力。肠造瘘口术后护理肠造瘘口术后护理 1、一般护理：术后一周同外科常规护理，密切观察患者的生命体征、引流管、伤口等。注意观察和评估造瘘口的功能及周围皮肤状况，避免并发症
26、的发生。2、观察造瘘口1）造瘘口自身：正常造瘘口粘膜为红色或粉红色，似正常人嘴唇颜色。患者为苍白色、暗红色或淡紫色，可能是术后早期缺血的表现，若外观局部或完全变黑，则表示肠管缺血坏死，及时与医生联系。观察造瘘口观察造瘘口3）造口有无水肿、缺血、坏死：如造瘘口肠管粘膜水肿者，用高渗盐水纱布湿敷,外用凡士林纱布覆盖。人工肛门开放前用凡士林纱布外敷结肠造瘘口,外层敷料浸湿后应及时更换,防止感染。4）使用造口袋,应观察造口袋内液体的颜色、性质和量,以防止流出的粪便污染腹部部切口，取造口侧卧位，并用塑料薄膜将腹部切口与造瘘口隔开。5）如造口袋内有气体及排泄物,说明肠蠕动恢复,可开始进流质饮食。v 小插曲
27、：凡士林纱布作用加强密封性，阻挡空气中细菌与皮肤接触，降低感染，促进周围组织愈合，减少渗出，但无杀菌作用 紫草油纱布作用清热、解毒、消肿止痛、生肌、促进愈合6)造瘘口功能恢复：造瘘口功能恢复：l 空肠造瘘口，通常在术后空肠造瘘口，通常在术后48小时开始排泄，最初流出物是小时开始排泄，最初流出物是透明或深绿色，水样，约透明或深绿色，水样，约2400ml/d。l 回肠造瘘口，术后回肠造瘘口，术后48-72h开始排泄，最初流出物为粘稠绿开始排泄，最初流出物为粘稠绿色。色。l 横结肠造瘘口，术后横结肠造瘘口，术后3-4日开始排泄，排出物从糊状到柔软。日开始排泄，排出物从糊状到柔软。l 降结肠和乙状结肠
28、造瘘口，术后降结肠和乙状结肠造瘘口，术后5日开始恢复功能，可排出柔日开始恢复功能，可排出柔软成形大便。软成形大便。观察造瘘口观察造瘘口：正确使用肛袋正确使用肛袋1、保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥、完整。2、开放造口前准备提前为患者准备好人工肛门装置，包括一次性肛袋、剪子、氧化锌软膏及清洁无菌敷料等。3、开放造口后护士亲自为患者及家属示范一次性肛袋的使用方法，首先保持造口周围皮肤清洁干燥，然后在造口周围用氧化锌软膏涂，再将剪好的一次性肛袋贴于造口周。嘱患者翻身时卧于造口一侧，以免粪便污染腰部伤口而致感染和湿疹。正确使用肛袋正确使用肛袋4、保护肠造口周围皮肤：由于造瘘术为污染手术,故手术后容易并发感
29、染,造瘘口周围皮肤如有皮炎和糜烂时,可用生理盐水棉球或pp 粉溶液清洗以保证造瘘口周围皮肤清洁,局部涂氧化锌软膏以保持干燥。5、造口开放及每次排便后,以凡士林纱布覆盖外的肠黏膜,外盖厚敷料,造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋。小插曲-氧化锌软膏作用：对皮肤有弱收敛、滋润和保护作用，又有吸着及干燥功能，适应于慢性皮炎正确使用肛袋正确使用肛袋1）选择袋口合适的肛袋：若袋口过大易引起渗漏;若过小则会压迫造瘘口,损坏周围皮肤黏膜。2）使用前清洁造口及周围皮肤并用软纸擦干。袋口对准造瘘口贴紧,袋囊朝下,将尾袋用夹子夹上,并用有弹性的腰带固定肛袋。避免粪便污染切口,促使切口愈合。3）洗澡时用防水纸胶贴于胶片周
30、围,防止水渗入胶片内。4）将造口袋内充满1/3排泄物，应更换造口袋。不宜长期持续应用，以防造口黏膜及周围皮肤糜烂。更换造瘘口袋更换造瘘口袋v 1）准备用物：向患者解释目的，减轻心理负担，鼓励参与整个过程，为患者自我护理打好基础。v 2）操作者一手按压腹部皮肤，一手从上至下将底板撕掉，除去旧的造瘘口袋，同时，评估肠造瘘口的颜色、周围皮肤情况、造口功能恢复情况、造瘘口袋底板渗漏溶解的部位和方向。v 3）用温水由外向内轻轻擦拭造瘘口及周围皮肤，处理造瘘口和周围皮肤的异常情况。v 4)比照造瘘口的形状和大小裁剪底板，等造瘘口圈磨平后加防漏膏并对准瘘口贴上，轻轻按压造瘘口周围的底板，避免分泌物流至底板下
31、，以免影响使用。造口袋更换操作步骤造口袋更换操作步骤肠造口产品康复护理康复护理1）饮食护理v肠造瘘口患者手术后仅仅是排便部位和习惯改变，肠造瘘口患者手术后仅仅是排便部位和习惯改变，原消化吸收功能并没有丧失，因此，原则上不需要原消化吸收功能并没有丧失，因此，原则上不需要忌口，只要均衡饮食即可忌口，只要均衡饮食即可v肠功能恢复后，早期可进流质，逐渐半流、普食，肠功能恢复后，早期可进流质，逐渐半流、普食，宜予高蛋白、高维生素、无刺激性饮食，可吃新鲜宜予高蛋白、高维生素、无刺激性饮食，可吃新鲜水果、蔬菜等。水果、蔬菜等。v以低渣饮食以低渣饮食,无刺激性食物为主。无刺激性食物为主。饮食护理饮食护理v 避
32、免进食易便频及产气食物,如豆类、水果、啤酒及饮料等。禁止不洁食物以免引起腹泻。v 避免进食产生恶臭食物,如鸡蛋、韭菜、鱼、洋葱及蒜。多食用酸奶、绿叶蔬菜有助于控制粪臭。v 防止造口阻塞,少食芹菜、白菜、苹果及果皮、玉米、青萝卜、纤维素等食物易致造口阻塞，不可进食。v 防止大便干结,可增加饮水量,适当口服润肠剂,养成定时进食的习惯,促使粪便形成,以利护理。v 泌尿造口多喝水，防感染和结石。康复护理康复护理 2）沐浴：只要伤口愈合象正常人一样（两件式底板上防水胶布）3）工作：体力完全恢复，正常工作。劳逸结合，避免重体力劳动。4）旅游：同样外出旅游，造口袋随身带。注意饮食卫生，带止泻药和抗生素，防止
33、腹泻。造口并发症造口并发症v造口旁疝造口旁疝v造口脱垂造口脱垂v造口缺血和坏死造口缺血和坏死v造口回缩造口回缩v造口狭窄造口狭窄v造口皮肤黏膜分离造口皮肤黏膜分离v造口出血造口出血常见的并发症常见的并发症1、造瘘口旁疝：与肥胖、截瘫、慢性阻塞性肺病和使用类固醇有关。肥胖是常见原因。分真型造瘘口旁疝、造瘘口间、皮下脱垂、假性疝四处理：轻者保守治疗，置腹带压迫，减轻症状，提高生活质量。重者手术修补。常见的并发症常见的并发症2、造瘘口脱垂：是最常见的并发症之一。表现为肠壁的全层经造瘘口突出，病因：未明，与腹压增高有关，慢性咳嗽、腹部屏气用力、肥胖、造口口径过大，结肠系膜与造瘘口腹膜层固定不好等。临床
34、表现：为临床不适、间歇性肠梗阻、不能灌洗结肠和造瘘口装置管理困难、造瘘口出血等。处理：一旦发生造瘘口脱垂，多需手术治疗。可经腹切除过多的结肠，做好固定。常见的并发症常见的并发症3、造瘘口缺血或坏死：是造瘘口早期炎症并发症。一般于术后24-48小时发生。粘膜颜色呈淡灰色或黑色。无光泽甚至坏死，病因：通常是造瘘口技术不正确所致。由于造瘘口血供不好或筋膜的缺陷，筋膜太狭窄和压迫肠系膜血运等。导致造瘘口缺血处理：若只是浅部肠颜色暗，而深部肠管弹性好，有暗红色出血，可密切观察，通过清除坏死组织、应用抗生素，一般3-4日后血运可恢复正常。如果坏死涉及深部肠管，则应立即手术，切除坏死肠管，重建肠造瘘。常见的
35、并发症常见的并发症4、造瘘口回缩：造口内陷低于皮肤,可能发生在术后或随访期,易引起渗漏,致周围皮肤损伤常发生于重度肥胖和肠膜分离不充分，导致造瘘口张力过大、瘢痕增生隆起、造瘘口缺血坏死后肠段回缩、袢式造瘘口是固定不牢或过早拔掉支撑杆、肠道炎症性疾病等。治疗：应根据回缩程度酌情处理，若部分回缩，肠端瘘口处在筋膜外，只需严密观察创面回缩进展情况，加强全身及局部护理。若继续回缩或已缩至腹腔内，则应尽快手术，重建造瘘口。常见的并发症常见的并发症5、造瘘口狭窄：可发生于早期或晚期。造口周边愈合不良/疤痕组织收缩/皮肤开口过小表现：为肠梗阻的症状，造瘘口分泌物和水分输出增多，痉挛性腹痛，腹胀和粪条变细等。
36、常继发于造瘘口缺血、坏死、回缩及造瘘口黏膜皮肤分离时，随着炎性肉芽、瘢痕的收缩，使造瘘口逐渐发生狭窄。处理：轻者可使用灌肠法、粪便软化剂、造瘘口扩张术等方法缓解症状。如果严重狭窄，有手术指征，可原位置重建造瘘口和造瘘口处Z形成形术。常见的并发症常见的并发症6、皮肤黏膜分离：是指肠造瘘口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处分离。病因：手术缝合不当、皮下积液、皮下感染、空腔多、张力大、肠造瘘口黏膜缝线脱落或患者自身原因导致组织愈合能力差。处理：应加强创面的护理，保持创面清洁，避免肠道内容物污染腐蚀造瘘口隧道，待其自行愈合。如有小脓肿或溃疡应尽早处理。常见的并发症常见的并发症7、造口出血:常发生在术后72h,
37、多数是肠黏膜与皮肤连接处毛细血管及小静脉出血。1 造口器材摩擦 2 疾病所致v 处理:棉球压迫/溃疡粉外用/0.1%肾上腺素外敷/缝合结扎造口周围并发症造口周围并发症：粪水性皮炎粪水性皮炎原因:皮肤皱褶/造口位置/护理技术处理:去除原因,治疗皮肤问题,重新选择造口用品,指导正确安装技术过敏性皮炎原因:对造口袋粘贴部位过敏或对整个造口袋过敏(无纺布)处理:询问过敏史,外用药(上药10min后再清洗贴袋),必要时皮肤科诊治造口周围并发症造口周围并发症l 造口周围脓肿原因:感染所致处理:穿刺抽脓,医嘱使用抗生素,换药l 机械性创伤 原因:撕离造口袋过急或过分用力致皮肤表层撕开 处理:评估粘贴技巧,选
38、择全果胶的底板,撕离及清洗动作轻巧造瘘口并发症的原因：与是否选择性手术或急诊手术，是否行结肠造瘘口术，回肠末端造瘘口或袢式回肠造瘘口等有关。并发症预防的关键是：1 充分的术前准备；2 准确的造瘘口位置定位；3 一丝不苟的外科手术；4 合适的瘘口大小；5 适当的外置肠袢长度；6 良好的血运和愈合等。扩肛：造瘘口周围皮肤容易形成瘢痕挛缩,最终导致造瘘口狭窄,因此腹造口开放1周后,应开始扩肛。具体方法为:1）戴手套,用手壁指伸入人工肛门内4 cm 左右,先用食指后改为拇指,使指关节能通过造口狭窄，23 min/次,12次/d,坚持23 个月。手指切勿粗暴过深,防止肠穿孔;2）扩肛时可嘱患者张口呵气,
39、防止增加腹压。3）教会患者或家属用手指扩张造瘘口环,能有效防止造瘘口狭窄。4）同时观察病人有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等肠梗阻症状。5）造瘘口粘膜水肿,采用10%高渗盐水湿敷伤口,水肿逐渐消退。出院指导出院指导v 1、患者出院前掌握造口护理技巧，出院后能自我护理，保持大便通畅。v 2、嘱患者加强营养，增加身体抵抗力。v 3、避免过度活动，使腹压增高，引起肠黏膜脱出。v 4、术后3个月复查，定期化疗。v 5、出院后养成定时排便习惯，使患者早日重返工作岗位。健康指导健康指导v人工肛门的护理：人工肛门的护理：v 造瘘口的护理造瘘口的护理每周扩肛一次每周扩肛一次,连续连续3 月。因为腹壁浆
40、膜受粪便月。因为腹壁浆膜受粪便分泌物的刺激分泌物的刺激,会发生炎性反应、肉芽组织增生及瘢痕挛缩会发生炎性反应、肉芽组织增生及瘢痕挛缩,从从而导致造瘘口狭窄。定期扩肛可预防这一并发症。而导致造瘘口狭窄。定期扩肛可预防这一并发症。v 造瘘口围皮肤的护理造瘘口围皮肤的护理 避免肠内容物的反复刺激及粗糙手纸揩避免肠内容物的反复刺激及粗糙手纸揩拭拭,保持清洁干燥。吃土豆、红薯等保持清洁干燥。吃土豆、红薯等,可使粪便清理方便。使用可使粪便清理方便。使用合适的肛袋合适的肛袋,避免摩擦。造瘘口周围皮肤可涂氧化锌软膏。避免摩擦。造瘘口周围皮肤可涂氧化锌软膏。v 大便控制的训练大便控制的训练每日清晨喝一杯凉开水以
41、刺激排便或自造瘘每日清晨喝一杯凉开水以刺激排便或自造瘘口近端注入少量生理盐水以引起排便。口近端注入少量生理盐水以引起排便。健康指导健康指导v 3、心理护理：v 4、服药：许多药物可通过小肠不被吸收即进入大肠被吸收即进入大肠,从造瘘从造瘘口排出口排出,从而引起不良心理影响。所以服药最好选择无糖衣从而引起不良心理影响。所以服药最好选择无糖衣片和液体制剂。片和液体制剂。v 5 5、适当活动与休息：、适当活动与休息：三个月内应避免重体力劳动及其他引起腹内压增高的因素三个月内应避免重体力劳动及其他引起腹内压增高的因素:剧烈咳嗽等。因为腹内压增高可能会造成瘘口肠粘膜外翻或剧烈咳嗽等。因为腹内压增高可能会造
42、成瘘口肠粘膜外翻或脱垂。脱垂。饮食起居应该有规律饮食起居应该有规律:可进行适当的户外活动。适当的户可进行适当的户外活动。适当的户外活动有利于调整情绪和肠道消化功能的恢复。外活动有利于调整情绪和肠道消化功能的恢复。健康指导健康指导v 6 6、复查与随访、复查与随访:强调定期复查的重要性强调定期复查的重要性,造瘘口红肿、疼痛、出血、狭窄等造瘘口红肿、疼痛、出血、狭窄等应及时就医。应及时就医。应该有专门培训的人员对病人定期随访应该有专门培训的人员对病人定期随访,并记录相关资料并记录相关资料,了解病人的生活状况和病情了解病人的生活状况和病情,进一步提高病人的生存质量。进一步提高病人的生存质量。总之总之,只要对疾病和自身树立正确的认识只要对疾病和自身树立正确的认识,熟练掌握人工肛熟练掌握人工肛门自扩能力门自扩能力,人工肛门的病人将在短期内适应新的生活人工肛门的病人将在短期内适应新的生活,在家庭、在家庭、社会中进入正常的角色。社会中进入正常的角色。
