1、糖尿病肾病患者行维持糖尿病肾病患者行维持性血液透析的护理性血液透析的护理 糖尿病肾病（）又称“糖尿病肾小球硬化症”随着糖尿病发病率的升高，糖尿病肾病（）已成为导致终末期肾病的主要原因，在国外占首位，在国内仅次于慢性肾炎，占第二位。血液透析是终末期患者维持生命、提高生存质量的一种较为安全、有效的肾脏替代疗法。因此，从生理和心理展开全方位的个性化护理以提高血液透析的充分性显得尤为重要。http:/www.RedO引语引语透析前的护理透析前的护理透析中的护理透析中的护理透析间期的护理透析间期的护理内容内容123透析前的护理BCA早期透析的健康教育早期透析的健康教育确保血透时血管通路确保血透时血管通路
2、的顺利建立的顺利建立 抗凝剂的选用抗凝剂的选用 一、透析前的护理一、透析前的护理 DN患者由于长期的营养限制、血肌酐水平往往不能反映疾病的严重程度；而且与非DN患者相比，水钠潴留、贫血及全身中毒症状更为严重，因此DN患者较非DN患者需更早接受治疗。建议患者当血清肌酐(Scr)350umolL时建立永久性血管通道；(Scr)500umol/L时即行血液透析(HD)治疗,但受经济及心理条件影响，许多患者在出现严重并发症时才行HD治疗，致使患者病死率高达33，提示护理人员要加强早期透析的宣传教育。患者在DN早期，开始出现蛋白尿时即应逐渐行有关HD知识的教育，强调早期透析对延长生命和提高生活质量的重要
3、作用，帮助患者克服对透析疗法的恐惧心理。.A 糖尿病存在着广泛的血管病变，累及周围血管，给血糖尿病存在着广泛的血管病变，累及周围血管，给血透时建立血管通路带来困难。因此，病人要保护血管，准透时建立血管通路带来困难。因此，病人要保护血管，准备做内瘘的手臂避免动、静脉穿刺及各种注射，以免影响备做内瘘的手臂避免动、静脉穿刺及各种注射，以免影响内瘘的建立和形成，常作内瘘的为左手臂头静脉与桡动脉内瘘的建立和形成，常作内瘘的为左手臂头静脉与桡动脉相吻合，糖尿病病人发展至肾病时主张早期透析，以延缓相吻合，糖尿病病人发展至肾病时主张早期透析，以延缓肾动脉硬化的进程，一般病人肾动脉硬化的进程，一般病人CcrCc
4、r达达20ml/min20ml/min时即予以行时即予以行内瘘管成形术，以备病人随时透析时使用，内瘘启用时间内瘘管成形术，以备病人随时透析时使用，内瘘启用时间以以8 81212周为宜，尽量避免早期使用。穿刺时严格无菌操周为宜，尽量避免早期使用。穿刺时严格无菌操作。争取一针成功，首选绳梯式穿刺法，使血管均匀扩作。争取一针成功，首选绳梯式穿刺法，使血管均匀扩张，减少对血管壁的损伤张，减少对血管壁的损伤44，内瘘管避免作穿刺进行治，内瘘管避免作穿刺进行治疗，不能测血压，患肢不能受压，负重，以保证内瘘管的疗，不能测血压，患肢不能受压，负重，以保证内瘘管的通畅。通畅。B 护理糖尿病肾病血液多呈高凝状态普
5、通肝护理糖尿病肾病血液多呈高凝状态普通肝素只可加重透析患者脂质代谢紊乱和骨质疏松的素只可加重透析患者脂质代谢紊乱和骨质疏松的危险且剂量不易控制，宜选用低分子肝素抗凝，危险且剂量不易控制，宜选用低分子肝素抗凝，它具有抗血栓作用强抗凝血作用弱，能改善伴有它具有抗血栓作用强抗凝血作用弱，能改善伴有高三酰甘油血症的透析患者的脂质代谢高三酰甘油血症的透析患者的脂质代谢66。必要。必要时可加用减少血小板聚集的药物如肠溶阿斯匹林时可加用减少血小板聚集的药物如肠溶阿斯匹林等作基础抗凝。等作基础抗凝。C二、透析中的护理二、透析中的护理 糖尿病肾病病人的透析治疗与非糖尿病相比风险糖尿病肾病病人的透析治疗与非糖尿病
6、相比风险大、并发症多、存活率低。因此，有效的预防及护理糖大、并发症多、存活率低。因此，有效的预防及护理糖尿病肾病病人的并发症，对提高病人的生活质量、延长尿病肾病病人的并发症，对提高病人的生活质量、延长生命具有重要意义。护士要了解每一位患者的原发病，生命具有重要意义。护士要了解每一位患者的原发病，针对患者的不同特点采取积极有效的护理措施，对患者针对患者的不同特点采取积极有效的护理措施，对患者治疗过程中的并发症能做到早预防、早发现、早诊断、治疗过程中的并发症能做到早预防、早发现、早诊断、早处理。血液透析常见并发症有：高血压、低血压、低早处理。血液透析常见并发症有：高血压、低血压、低血糖、高血钾、内
7、瘘闭塞、心脑血管并发症。血糖、高血钾、内瘘闭塞、心脑血管并发症。低血低血压压高血高血钾钾动静动静脉内脉内瘘瘘高高血压血压低血低血糖糖心脑心脑血管血管 预防预防HD并发并发症的护理症的护理透析中的护理 对于对于DN透析患者高血压的处理首先是通过超滤达到透析患者高血压的处理首先是通过超滤达到干体重，使血糖控制在满意的水平。调节透析液适当的干体重，使血糖控制在满意的水平。调节透析液适当的钠、钙浓度，排除引起高血压的其他因素钠、钙浓度，排除引起高血压的其他因素(如如EP0)等。药等。药物选择要考虑除有较强地降压作用外，还要有减慢肾脏病物选择要考虑除有较强地降压作用外，还要有减慢肾脏病进展、降低心血管风
8、险、改善内皮功能、降低氧化应激等进展、降低心血管风险、改善内皮功能、降低氧化应激等作用，如选择血管紧张素转换酶抑制剂作用，如选择血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张、血管紧张素素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂等。一种药物剂量要用、钙拮抗剂等。一种药物剂量要用足，若降压效果不满意，可以加足，若降压效果不满意，可以加2种或种或3种降压药，但应慎种降压药，但应慎用或用或受体阻滞剂。受体阻滞剂。高血压高血压 糖尿病终末期肾病病人的高血压与微血管、大血管并发尿病终末期肾病病人的高血压与微血管、大血管并发症的发生以及高血容量有关。症的发生以及高血容量有关。护理：护理：充分透析和超滤，及时
9、调整干体重。充分透析和超滤，及时调整干体重。严格限制水、盐的摄入。严格限制水、盐的摄入。强调遵医嘱服用强调遵医嘱服用降压药，降压药，透析前当天不服降压药，透析后透析前当天不服降压药，透析后可酌情服用。血压过高时防止降压幅度过大导致低血压，对可酌情服用。血压过高时防止降压幅度过大导致低血压，对服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的患服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的患者，应警惕高血钾的发生。者，应警惕高血钾的发生。采用低钠透析采用低钠透析。定期监测定期监测hbhb水平，防止血红蛋白增长过快、过高。水平，防止血红蛋白增长过快、过高。在透析前后及透析间期定期监测血压，了解
10、血压变化情在透析前后及透析间期定期监测血压，了解血压变化情况，以利于控制血压。况，以利于控制血压。糖尿病病人大多有自主神经功能紊乱以及心脏舒张功能失糖尿病病人大多有自主神经功能紊乱以及心脏舒张功能失常，透析时低血压的发生率增高常，透析时低血压的发生率增高;另外，透析间期体质量增长过另外，透析间期体质量增长过多，单位时间内超滤过多、过快使有效循环血容量减少而引起多，单位时间内超滤过多、过快使有效循环血容量减少而引起低血压。护理：低血压。护理：使用超滤曲线，透析间期体质量的增长控制使用超滤曲线，透析间期体质量的增长控制在干体重的在干体重的3 35%5%内。内。低温透析，调整透析液温度为低温透析，调
11、整透析液温度为35.0 35.0 36.0 36.0，以降低血液温度，令血液回流到体内刺激机体分泌儿，以降低血液温度，令血液回流到体内刺激机体分泌儿茶酚胺，使周围血管收缩而升压。茶酚胺，使周围血管收缩而升压。高钠高钠序贯透析，设置透析序贯透析，设置透析液钠浓度，透析开始时为液钠浓度，透析开始时为145 mmol/L 145 mmol/L 150 mmol/L150 mmol/L，以提高血，以提高血浆渗透压，有效维持血压。在透析结束前浆渗透压，有效维持血压。在透析结束前1 h1 h将透析液钠浓度降将透析液钠浓度降至至135 mmol/L 135 mmol/L 140 mmol/L140 mmol
12、/L，避免因高钠引起口渴而过多饮水，避免因高钠引起口渴而过多饮水导致透析间期体质量增长过多。导致透析间期体质量增长过多。透析中发生低血压应使病人透析中发生低血压应使病人平卧，暂停超滤，减慢血流速度，吸氧，必要时给予平卧，暂停超滤，减慢血流速度，吸氧，必要时给予50%50%葡萄糖葡萄糖20 mL20 mL静脉注射或生理静脉注射或生理盐水盐水100 mL100 mL200 mL200 mL静脉输静脉输注。注。低血压低血压低血糖低血糖 高血糖及透析中血糖的波动是高血糖及透析中血糖的波动是DN DN 患者的一项独立危患者的一项独立危险因素。有文献报道，糖尿病病人在每个透析周期险因素。有文献报道，糖尿病
13、病人在每个透析周期(4 h)(4 h)中会丢失中会丢失20 g20 g30 g30 g葡萄糖，再加上使用无糖透析液，葡萄糖，再加上使用无糖透析液，故更易引起低血糖、低血压等并发症。故更易引起低血糖、低血压等并发症。护理：护理：护士要指导病人的饮食及用药，加强血糖的监测，根护士要指导病人的饮食及用药，加强血糖的监测，根据血糖调整或停止使用胰岛素、降糖药。据血糖调整或停止使用胰岛素、降糖药。有低血糖先兆时要尽快进食或食用糖果、点心等，预有低血糖先兆时要尽快进食或食用糖果、点心等，预防低血糖的发生。防低血糖的发生。若在透析中出现低血糖症状可适当输入若在透析中出现低血糖症状可适当输入50%50%葡萄糖
14、葡萄糖40 40 mLmL80 mL80 mL，即可缓解症状。，即可缓解症状。高血钾高血钾高钾血症高钾血症:透析间期，糖尿病肾病患者胰岛素缺乏及抵透析间期，糖尿病肾病患者胰岛素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖时细胞内外液转移，极易发生高抗、醛固酮不足及高血糖时细胞内外液转移，极易发生高血钾症。应做好患者的饮食宣教工作，严格控制饮食，按血钾症。应做好患者的饮食宣教工作，严格控制饮食，按照血糖浓度调整胰岛素剂量，如出现口角、四肢发麻，应照血糖浓度调整胰岛素剂量，如出现口角、四肢发麻，应怀疑高血钾症，立即进行血液透析怀疑高血钾症，立即进行血液透析。由于病人大多病程较长且长期透析体质普遍较弱，由于病人大
15、多病程较长且长期透析体质普遍较弱，故应加强饮食护理。可选择优质高蛋白、低脂、低糖、低故应加强饮食护理。可选择优质高蛋白、低脂、低糖、低磷的食物，以清淡饮食为主，少量多餐，合理搭配，增强磷的食物，以清淡饮食为主，少量多餐，合理搭配，增强病人的体质。指导病人每日进水量以尿量病人的体质。指导病人每日进水量以尿量+500 mL+500 mL为宜，为宜，为减轻代谢紊乱，应尽量少食动物内脏、动物油脂、植物为减轻代谢紊乱，应尽量少食动物内脏、动物油脂、植物蛋白，并限制含钾高的食物如红枣、橘子、香蕉、香菇蛋白，并限制含钾高的食物如红枣、橘子、香蕉、香菇等。等。心脑血管并发症心脑血管并发症 由于糖尿病自主神经功
16、能紊乱以及心脏舒张功能失由于糖尿病自主神经功能紊乱以及心脏舒张功能失常，透析时病人常出现心力衰竭、心律失常、心绞痛，透常，透析时病人常出现心力衰竭、心律失常、心绞痛，透析过程中发生高血压或低血压等脑血管意外等并发症。析过程中发生高血压或低血压等脑血管意外等并发症。护理：护理：根据病人的年龄、病情、心血管情况选择透析方法，如根据病人的年龄、病情、心血管情况选择透析方法，如序贯透析超滤、间歇高钠透析等。序贯透析超滤、间歇高钠透析等。对心功能较差者，如慢性心力衰竭、心律失常、心绞痛对心功能较差者，如慢性心力衰竭、心律失常、心绞痛等，可选用血液透析滤过方法。等，可选用血液透析滤过方法。对病人进行健康教
17、育，使病人透析间期体质量增长对病人进行健康教育，使病人透析间期体质量增长2 2 kgkg，必要时可缩短透析时间、增加透析次数。，必要时可缩短透析时间、增加透析次数。动静脉内瘘动静脉内瘘糖尿病肾病病人存在广泛的血管病变，动静脉内瘘易闭塞，护士糖尿病肾病病人存在广泛的血管病变，动静脉内瘘易闭塞，护士应加强护理。应加强护理。护理；护理；术后尽早抬高肢体，加强术肢锻炼，加强营养，使血管充分扩术后尽早抬高肢体，加强术肢锻炼，加强营养，使血管充分扩张。张。避免内瘘侧肢体受压和用力过猛，避免在内瘘侧肢体进行避免内瘘侧肢体受压和用力过猛，避免在内瘘侧肢体进行各种注射和测量血压，以防止感染或形成血肿。各种注射和
18、测量血压，以防止感染或形成血肿。内瘘应待内瘘应待6 6周周8 8周周“成熟成熟”后方可使用，首次使用要求护士技术熟练，后方可使用，首次使用要求护士技术熟练，1 1次次穿刺成功穿刺成功,新新瘘三个月内拔针回血，而后采用密闭式回血瘘三个月内拔针回血，而后采用密闭式回血。透透析后指压析后指压10 min10 min15 min15 min，在拔针后，在拔针后24 h24 h热敷并用喜疗妥软膏轻热敷并用喜疗妥软膏轻轻按摩穿刺处及周围皮肤，每天轻按摩穿刺处及周围皮肤，每天2 2次或次或3 3次。次。内瘘术后适当使用内瘘术后适当使用抗凝剂以防血栓堵塞内瘘，当有血栓形成时，尽早行外科处理。抗凝剂以防血栓堵塞
19、内瘘，当有血栓形成时，尽早行外科处理。中心静脉导管中心静脉导管 糖糖尿病肾病病人血管病变普遍比较严重，内瘘成功率尿病肾病病人血管病变普遍比较严重，内瘘成功率低，必要时需使用永久性静脉置管。由于病人血液的高凝低，必要时需使用永久性静脉置管。由于病人血液的高凝状态，护理的关键是控制感染和防止血栓形成。状态，护理的关键是控制感染和防止血栓形成。护理：护理：严格无菌操作，每次透析前后严格消毒置管出口处皮肤严格无菌操作，每次透析前后严格消毒置管出口处皮肤和外露导管、导管口。和外露导管、导管口。插管处皮肤如出现渗液、红肿或插管处皮肤如出现渗液、红肿或脓性分泌物，给予碘伏湿敷、莫匹罗星涂抹并全身应用抗脓性分
20、泌物，给予碘伏湿敷、莫匹罗星涂抹并全身应用抗生素。生素。置管出口处皮肤，每周换药置管出口处皮肤，每周换药2 2次或次或3 3次，保持敷料次，保持敷料清洁、干燥，如有潮湿应立即更换。清洁、干燥，如有潮湿应立即更换。透析结束后，为防透析结束后，为防止血栓形成，动静脉分别先注射生理盐水止血栓形成，动静脉分别先注射生理盐水15 mL15 mL25 mL25 mL，再按要求注入肝素原液封管处理。再按要求注入肝素原液封管处理。Three饮食护理饮食护理心理护理心理护理感感 染染OneTwo三、三、透析间期的护理透析间期的护理 糖尿病是一种慢性进展性疾病，糖尿病是一种慢性进展性疾病，DNDN患者因长期受疾病
21、患者因长期受疾病的折磨，躯体方面存在不适，血液透析又是一种终身维持的折磨，躯体方面存在不适，血液透析又是一种终身维持生命的疗法，透析后饮食饮水常需控制，漫长的治疗过程生命的疗法，透析后饮食饮水常需控制，漫长的治疗过程对机体的刺激加上透析医疗费用昂贵，这些均给患者带来对机体的刺激加上透析医疗费用昂贵，这些均给患者带来经济及精神方面双重压力，故患者常心情抑郁，情绪低经济及精神方面双重压力，故患者常心情抑郁，情绪低落，医护人员应加强沟通，用自己的行为和语言感染患落，医护人员应加强沟通，用自己的行为和语言感染患者，帮助患者适应角色转化，家庭支持也是必不可少的环者，帮助患者适应角色转化，家庭支持也是必不
22、可少的环节，鼓励患者进行了力所能及的劳动，以减轻患者的不良节，鼓励患者进行了力所能及的劳动，以减轻患者的不良情绪，树立战胜疾病的信心。情绪，树立战胜疾病的信心。心理护理心理护理饮食护理饮食护理 透析期间应限制饮食，且保证食物清淡易消化，严透析期间应限制饮食，且保证食物清淡易消化，严格限制饮水。按标准体重计算进食糖类食物，蛋白质以格限制饮水。按标准体重计算进食糖类食物，蛋白质以优质蛋白为主，每天优质蛋白为主，每天0.70.70.8g/kg0.8g/kg比例摄入。严格执行比例摄入。严格执行胰岛素治疗，告知患者饮食及胰岛素治疗对于预防和减胰岛素治疗，告知患者饮食及胰岛素治疗对于预防和减少并发症的重要
23、作用。糖尿病透析患者大多伴有高血脂少并发症的重要作用。糖尿病透析患者大多伴有高血脂症，故应限制单糖及饱和脂肪酸的摄入，同时要增加纤症，故应限制单糖及饱和脂肪酸的摄入，同时要增加纤维素的摄入。食物提倡用粗制米、面和适量杂粮，忌食维素的摄入。食物提倡用粗制米、面和适量杂粮，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品，忌食动物脂肪、少食胆葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品，忌食动物脂肪、少食胆固醇含量高的食物。对伴有糖尿病性胃轻瘫的患者应鼓固醇含量高的食物。对伴有糖尿病性胃轻瘫的患者应鼓励其少量多餐。励其少量多餐。DNDN患者因血糖增高、糖代谢紊乱，存在免疫功能缺陷，防患者因血糖增高、糖代谢紊乱，存在免疫功能缺陷，防御
24、机制降低，感染发生率高于非御机制降低，感染发生率高于非DNDN患者，指导患者增加营养，患者，指导患者增加营养，适当参加散步、打太极拳、做操等活动，以增强机体抵抗力；适当参加散步、打太极拳、做操等活动，以增强机体抵抗力；室内定时通风，随气候的变化增减衣服，避免去人群聚集的场室内定时通风，随气候的变化增减衣服，避免去人群聚集的场所，预防感冒。尤其注意做好皮肤护理，勤剪指甲，防止抓所，预防感冒。尤其注意做好皮肤护理，勤剪指甲，防止抓伤，注意个人卫生，勤洗勤换，穿宽松柔软的内衣、袜子，防伤，注意个人卫生，勤洗勤换，穿宽松柔软的内衣、袜子，防止皮肤损伤及感染发生。注重足部护理，保持温暖、干燥，经止皮肤损
25、伤及感染发生。注重足部护理，保持温暖、干燥，经常按摩，促进血液循环。透析时严格无菌操作，采用绳梯式穿常按摩，促进血液循环。透析时严格无菌操作，采用绳梯式穿刺法，避免在同一内瘘部反复穿刺。如果为长期导管，置管时刺法，避免在同一内瘘部反复穿刺。如果为长期导管，置管时严格无菌操作，皮肤切口尽可能小或不切。应坚持每天护理导严格无菌操作，皮肤切口尽可能小或不切。应坚持每天护理导管，换药管，换药1 1次次d d。换药时切口及缝线处严格消毒，尽可能使用。换药时切口及缝线处严格消毒，尽可能使用透气性好的一次性敷料。透气性好的一次性敷料。预防感染预防感染结结 语语 糖尿病肾衰竭是糖尿病的主要并发症之一，糖尿病肾
26、衰竭是糖尿病的主要并发症之一，多为中多为中老年病人，并发症较多，护理难度大，老年病人，并发症较多，护理难度大，治疗上仍以血液治疗上仍以血液透析为主，但多数患者对血透了解甚少，加上血透并发透析为主，但多数患者对血透了解甚少，加上血透并发症的出现，容易产生紧张、焦虑、悲观的心理，患者在症的出现，容易产生紧张、焦虑、悲观的心理，患者在血透过程中血压、血糖多变，合理有效的观察与护理十血透过程中血压、血糖多变，合理有效的观察与护理十分重要。护理人员必须认真全面地做好各项护理工作，分重要。护理人员必须认真全面地做好各项护理工作，密切观察病情变化，防止并发症的发生，为我们更好地密切观察病情变化，防止并发症的发生，为我们更好地帮助糖尿病肾衰患者提高生活质量开辟新的领域。帮助糖尿病肾衰患者提高生活质量开辟新的领域。Thank you!
