1、全科医生制度提纲v医学服务从哪里来、到哪里去？（医学发展史与医学目的）v医学服务的学科定位与社会定位之差距有多大？v全科医学服务需要解决什么问题？v全科医生制度设计的出发点与落脚点是什么？（目标与基本原则）v围绕全科医生制度，我们怎么做？一、医学发展史与医学目的v古代东方医学古巴比伦：占星术、汉谟拉比法典古埃及：纸草文献、神庙为医学活动中心、木乃伊古印度：吠陀(Veda)、外科学发达（尤其整形外科、三体液学说（气、胆、痰）、瑜伽术(Yoga)古中国：阴阳五行、脏腑经络v古希腊医学（公元前450年 公元前1世纪）荷马史诗、神话传说，重要人物：希波克拉底v古罗马医学公元前1世纪公元4世纪与希腊医学
2、密切相关重视公共卫生重要人物：盖伦“医学发展史与医学目的”不仅医学界需要研究，全社会都要思考v医学的历史十分悠久，所有人类社会都有医学主题生老病死v“人类的历史即是疾病的历史。”瑞典病理学家Kolke Henschenv医学的发展也不能脱离“生老病死”，医生不是“神”，医院不是“保险箱”http:/www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus11.pdf#125奥巴马医改法案v最明显的是最终版本医改法案将使目前3200万没有医疗保险的美国人获保，从而使全美医保覆盖率从85%升至95%左右。奥巴马的医疗改革内容：v一、保证选择性。要让每个美国人都能选择自己的医疗保险计划和医生。政府
3、可能建立公立医疗保险机构，参与医疗保险行业的竞争。v二、控制成本。减少医疗资源浪费、欺诈行为和高额的管理费用，减少不必要的医疗检查和服务及其他只增加成本不改善医疗作用的无效行为。v三、保护家庭财政健康。必须减少医疗保险费用和美国企业、个人承担的其他医疗支出。保证人们在患重病时不会破产。v四、在预防疾病和保健方面增加投入。减少肥胖、缺乏运动、吸烟等现象，增加预防性治疗服务。v五、医疗保险的可流动性。人们的医疗保险不能再锁定在一个就业岗位上。v六、全民普遍原则。每个美国人都应享受医疗保险。v七、改善患者安全，提高医疗服务质量。奥巴马医改法案的主要内容是：v从2014年起，所有美国人都必须购买医保，
4、雇主必须为雇员提供保险，否则将被罚款。v医改法案把医保覆盖到全美国3200多万目前没有医保的人，从而实现全民医保的目标。这也成为医保法案争议的地方。医疗范围扩大到3000万没有保险的民众，为2014年之前实现以州为基础的保险交换创造条件，或产生深远影响。v为什么会遭到反对？医保法案体现了对于弱势群体的关注，医改法案的主要受益人是目前仍游离于医保体系之外的5000万低收入群体，这也令中产阶级层和高收入阶层担心，他们目前享有的医保水平会因此下降，医改还增加了财政负担，进而影响经济复苏。二、医学服务的学科定位与社会定位之差距有多大？v医学服务的学科定位“技术至善论”基因决定一切重临床、轻预防；重治疗
5、、轻保健；重药物、轻锻炼v医学服务的社会定位（不同的视角不同的看法）重投入、轻管理；重治疗、轻效率；重责任、轻感受对医疗机构监管不到位，基层医疗保健效率不高社会期望值越来越高，前半生拿命换钱，后半生拿钱换命政府管医院、办医院、高调全民医保，医院承担了无限责任全科医学服务需要解决什么问题？v人口老龄化v日益加重的慢性病疾病负担v卫生费用增长过快与卫生事业的可持续发展中国总人口变动趋势 0-14岁组人口所占比例的变动趋势(%)15-64岁组人口所占比例的变动趋势(%)WHO:Chronic Diseases ReportWHO Health Report(2002):10大可预防的危险因素v儿童和
6、孕妇营养不良v不安全性行为v高血压v吸烟v酗酒v不安全饮用水和卫生条件v高胆固醇血症v因使用固体燃料而导致的室内烟雾v铁缺乏v超重/肥胖全球每年5600万死亡人口中，大约有40%由于上述10大危险因素引起020004000600080001000012000140001600018000200001978198019821984198619881990199219941996199820002002200420062008我国历年卫生总费用 我国历年卫生总费用及其构成1956-把医疗卫生工作的重点放到农村去v1965年6月26日，卫生部部长钱信忠向毛泽东汇报工作，当时，中国有140多万名卫生技
7、术人员，高级医务人员80%在城市，其中70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村，医疗经费的使用农村只占25%，城市则占去了75%。当这样一组数字被毛泽东知悉后，他发怒了。v毛泽东站起身来，严厉地说:“卫生部的工作只给全国人口的15%工作，而且这15%中主要是老爷，广大农民得不到医疗，一无医，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了。”“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去!”“培养一大批农村也养得起的医生，由他们来为农民看病服务。”合作医疗制度v农村合作医疗不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上也得到了好评。1974年5月，在第27届世界卫生大会
8、上，中国农村合作医疗受到第三世界国家的普遍关注，引起了许多国家的极大兴趣。v世界银行和世界卫生组织把中国农村合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。联合国妇女儿童基金会在19801981年年报中称：“中国中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级保健，的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级保健，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。”北京日报2008年1月22日。建国20周年阅兵仪式人民的好医生李月华v李月华（19391971)女，江苏省宿迁县人，出生在一个贫苦的农村医生家庭。小时随父亲过着漂泊行医的生活，后
9、在泗县曹场乡定居。建国后，月华才上了学。初中没毕业，便参加泗县曹场公社医院的工作。1965年8月，到宿县专区医院进修一年零两个月。结业后，先后在泗县草沟、丁湖公社医院工作。我国医改进程v19781984年 完善农村和城市医疗服务网v19851992年 正式启动医改 扩大医院自主权v19922000年 医改探索中前行 缺系统性改革v20002005年 市场化发挥作用也显露了弊端v2005年至今 新医改探索中国医改进程2009年年国务院公布关于深化医药卫生体制改革的意见国务院公布关于深化医药卫生体制改革的意见2008年年关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿征求意
10、见稿)公布公布2006年年医改基调已定；年底出台新方案医改基调已定；年底出台新方案2005年年卫生部政策法规司司长刘新明称卫生部政策法规司司长刘新明称“市场化非医改方向市场化非医改方向”2000年年确定实行医药分业等几项原则确定实行医药分业等几项原则1980年年关于加强医院经济管理试点工作的通知出台关于加强医院经济管理试点工作的通知出台全科医生制度v国务院总理温家宝2011年6月22日主持召开国务院常务会议，决定建立全科医生制度；v国务院于2011年7月1日颁发关于建立全科医生制度指导意见（国发201123号）。标志着全科医生制度在我国正式实施，建立适合中国国情的全科医生制度，是要逐步建立和完
11、善中国特色全科医生培养、使用、激励制度，促进医疗卫生服务模式转变，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，全面提高基层医疗卫生服务水平。http:/ 全科医生制度设计的出发点与落脚点是什么?v指导思想（改革、政府主导、中国特色）按照深化医药卫生体制改革的总体思路，适应我国经济社会发展阶段和居民健康需求变化趋势，坚持保基本、强基层、建机制的基本路径，遵循医疗卫生事业发展和全科医生培养规律，强化政府在基本医疗卫生服务中的主导作用，注重发挥市场机制作用，立足基本国情，借鉴国际经验，坚持制度创新，试点先行，逐步建立和完善中国特色全科医生培养、使用和激励制度，全面提高基层医疗卫生服务水平。v总体目标（10年、
12、全科医生、首诊负责制）到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。全科医生制度的实施目标：v“一项制度”：2020年每万居民有2-3名合格全科医生v一个模式：“5+3”：8年强制性规范化培养合格人才v“两种途径”：即全科医生规范化培养阶段采取“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种路径。v“三个统一”即统一全科医生规范化培养方法和内容，统一全科医生执业准
13、入条件，统一全科医学专业学位授予标准。v“四个渠道”：每个基层机构都要有合格的全科医生，转岗培训，定向培养，提升学历层次，鼓励医院医生到基层服务“三类收入”：建立新激励机制，保障全科医生合理收入v一是为签约居民提供约定服务，按年收取服务费；v二是为非签约居民提供门诊服务，按项目收取服务费；v三是为签约居民提供非约定服务，按规定获得补偿。全科医生通过提供服务获得合理收入，其中按签约居民数收取服务费将成为主要收入渠道，新型激励机制的建立有利于落实预防为主的卫生方针。v服务收费：签约人数收取服务费（医保+公卫+个人）门诊收费（非约定服务+非签约居民）v劳动报酬：政府举办机构人员：工资+绩效（津贴等）
14、非政府举办机构人员：服务合同（机构）服务协议（居民）v优惠政策:艰困边远地区补助政策;职称晋升政策；岗位聘用特岗政策；人才流动政策鼓励地方试点并逐步推行全科医生首诊制度v一是居民看病更方便，小病看全科医生，大病通过全科医生预约转诊，省去了到大医院排队等候的烦恼；v二是居民看病更便宜，可以降低小病的医疗费用，大病在急性治疗稳定后，可以转诊到全科医生进行康复治疗，节省了医疗费用；v三是资源配置更合理，群众“看病难、看病贵”问题可得到一定缓解。全科医生执业方式的改革v服务关系：服务关系：推行全科医生与居民建立契约服务关系，在群众自愿 选择的基础上，每个团队控制在2000人左右。v服务方式：服务方式：
15、组建由全科医生和社区护士、公共卫生医生或乡村医生等人员组成全科医生团队，划片为居民提供服务。v服务平台：服务平台：以公立基层医疗卫生机构为主，社会力量举办的医疗机构（包括诊所等）。v同时积极探索建立分级医疗、双向转诊机制和全科医生首诊制，多点执业方式等作为该执业方式的保障。全科医生制度建设的基本框架全科医生培养制度全科医生培养制度（基础）（基础）执业报酬补助政策职业发展 等全全科科医医生生制制度度过渡时期培养规范培养制度(毕业后教育)全科医生执业制度全科医生执业制度（核心）（核心）建立分级诊疗模式实行全科医生签约服务全科医生激励与全科医生激励与保障制度（关键）保障制度（关键）规范全科医生培养制
16、度v一个模式v二种方式v三个统一v四条途径1.统一规范化培养内容2.统一准入条件3.统一全科医学专业学位标准1.基层在岗转岗培训2.定向生技能培养3.提升基层人员学历4.医院医生服务基层1.毕业后规范化培训2.临床医学研究生教育(专业学位)1.“5+3”模式模式(5年本科年本科+3年规范化培训年规范化培训)医学院五年本科教育医学院五年本科教育学士学位学士学位全科医生规范化培训全科医生规范化培训GP规范化培训规范化培训 27个月临床轮转个月临床轮转 6个月社区实践个月社区实践 相关理论培训相关理论培训通过国家在职攻读硕士学位英语考试通过国家在职攻读硕士学位英语考试通过考试获执业医师资格证书通过考
17、试获执业医师资格证书通过考试获规范化培训合格证书通过考试获规范化培训合格证书1.达到研究生学位课程学分要求达到研究生学位课程学分要求2.论文答辩合格论文答辩合格硕士研究生硕士研究生 学历学历两两种种途途径径培培养养全全科科医医生生“5+35+3”培培养养模模式式硕士学位硕士学位国家研究生入学考试国家研究生入学考试专业学位研究生培养项目专业学位研究生培养项目“三个统一三个统一”统一全科医生规范化培养方法和内容统一全科医生规范化培养方法和内容 统一全科医生执业准入条件统一全科医生执业准入条件 统一全科医学专业学位授予标准。统一全科医学专业学位授予标准。“5+3”培养模式培养模式综合医院的临床科室轮
18、转综合医院的临床科室轮转:27个月个月 基层实践培训基层实践培训:6个月个月 全科理论与职业素质课程：贯穿整个培训过程中全科理论与职业素质课程：贯穿整个培训过程中 “5+3”培养模式培养模式培训方式与时间培训方式与时间培养方式培养方式具体科室具体科室时间分配（月）时间分配（月）临床科室轮转培训临床科室轮转培训（合计（合计27个月个月）内科内科12神经内科神经内科2儿科儿科2外科外科2妇产科妇产科1急诊医学科急诊医学科3.5皮肤科皮肤科0.5眼科眼科0.5耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科0.5传染科传染科0.5精神科精神科1康复医学科康复医学科0.5中医科中医科0.5选修科室选修科室0.5基层实践培训基层实
19、践培训（合计（合计6 6个月）个月）基层实践基地基层实践基地6 “5+3”模式培训形式和时间分配模式培训形式和时间分配 基层实践训练基层实践训练6个月个月 （1）全科医疗服务）全科医疗服务 （2）预防保健与公共卫生服务）预防保健与公共卫生服务 （3）基层卫生服务管理等技能训练）基层卫生服务管理等技能训练 “5+3”培养模式培养模式“5+35+3”培养模式培养模式 全科理论与职业素质课程全科理论与职业素质课程:贯穿过程中贯穿过程中 “5+35+3”培养模式培养模式全科医生培训系统建设全科医生培训系统建设三类培训基地的联合体三类培训基地的联合体临床基地临床基地满足满足GP训练要求的临床科室训练要求
20、的临床科室培训项目运行、考核的临床科室培训项目运行、考核的临床科室基层实践基地基层实践基地服务功能较为完善服务功能较为完善服务模式具有示范作用服务模式具有示范作用全科医学理论培训基地全科医学理论培训基地全科基本理论全科基本理论社区卫生服务相关理论社区卫生服务相关理论三支教学师资队伍三支教学师资队伍全科医学临床师资队伍全科医学临床师资队伍全科医生、社区师资队伍全科医生、社区师资队伍全科医学相关理论师资队伍全科医学相关理论师资队伍培养内容体系建设培养内容体系建设培训考核体系建设培训考核体系建设 要实现要实现两轨合一两轨合一必须进行必须进行系统的培养体系建设系统的培养体系建设 建立承载培养过程的综合
21、基地建立承载培养过程的综合基地 建立可胜任培养任务的师资队伍建立可胜任培养任务的师资队伍 建立融合统一的培养内容体系建立融合统一的培养内容体系 建立融合统一的考核体系建立融合统一的考核体系 要有一整套管理体系和实施方案要有一整套管理体系和实施方案“5+3”培养模式培养模式体系建设体系建设培训体系之一培训体系之一-培训基地建设培训基地建设整个培养体系的承载应包括高等医学院校整个培养体系的承载应包括高等医学院校基础基地基础基地和和三级（附属）综合三级（附属）综合医院医院+二级（教学）综合医院二级（教学）综合医院+社区卫生服务中心社区卫生服务中心（乡镇卫生院）共同组（乡镇卫生院）共同组成的成的培养基
22、地体系培养基地体系。在每一个培养基地联合体（后三部分）中，必须具。在每一个培养基地联合体（后三部分）中，必须具有临床医学一级学科的所有二级学科和社区各相关学科，以能够实现横有临床医学一级学科的所有二级学科和社区各相关学科，以能够实现横向通科培养和纵向到底培养。因为要和学位接轨，还要求：向通科培养和纵向到底培养。因为要和学位接轨，还要求：5+35+3培养基地培养基地联合体中其学位培养能力和学位授予管理能力必须辐射整个培养基地联联合体中其学位培养能力和学位授予管理能力必须辐射整个培养基地联合体，包括社区卫生服务中心。合体，包括社区卫生服务中心。培训体系之二培训体系之二-师资队伍建设师资队伍建设指导
23、教师队伍建设是一个指导教师队伍建设是一个横向多学科整合横向多学科整合和和纵向多层次联合纵向多层次联合的建设模式。的建设模式。横向多学科整合就是在临床一级学科范围内，全部学科的指导教师组又横向多学科整合就是在临床一级学科范围内，全部学科的指导教师组又整合成为一个指导教师团队；纵向多层次联合就是，三级医院的指导教整合成为一个指导教师团队；纵向多层次联合就是，三级医院的指导教师团队、二级医院的指导教师团队和社区指导教师团队以及全科理论授师团队、二级医院的指导教师团队和社区指导教师团队以及全科理论授课教师共同组成教师团队。课教师共同组成教师团队。在全科医师与学位学历培养的指导教师团队和指导教师组中，必
24、须有具在全科医师与学位学历培养的指导教师团队和指导教师组中，必须有具有导师资格的教师参加。有导师资格的教师参加。课程教师队伍建设课程教师队伍建设 ，鉴于培训课程的综合性和过程组织的特殊性，课程，鉴于培训课程的综合性和过程组织的特殊性，课程教师队伍应由专任和兼任（临床、社区、其他）两部分组成。教师队伍应由专任和兼任（临床、社区、其他）两部分组成。各类教师队伍中有相互衔接的机制。各类教师队伍中有相互衔接的机制。培训体系之三培训体系之三-培养内容体系建设培养内容体系建设 5+3模式培养内容体系，要以卫生部下发全科医师规范化模式培养内容体系，要以卫生部下发全科医师规范化培养标准内容为基础，建立包括临床
25、轮转培训、社区实践培养标准内容为基础，建立包括临床轮转培训、社区实践和课程以及考核等在内的培养内容体系。和课程以及考核等在内的培养内容体系。鉴于卫生部制定的培训标准中对课程没有明确表述，在执鉴于卫生部制定的培训标准中对课程没有明确表述，在执行过程中要建立全科医师与学位学历培养的课程体系，包行过程中要建立全科医师与学位学历培养的课程体系，包括三个模块，即临床学科培养专业课程群、社区综合培养括三个模块，即临床学科培养专业课程群、社区综合培养专业课程群和综合与职业素质课程群。根据学位申请的要专业课程群和综合与职业素质课程群。根据学位申请的要求，在以上课程体系中确认学位课程。求，在以上课程体系中确认学
26、位课程。培训体系之四培训体系之四-考核体系建设考核体系建设 5+35+3模式考核体系模式考核体系建立符合全科医师与医学研究生专业硕士学位建立符合全科医师与医学研究生专业硕士学位培养结合的新的考核体系，包括：培养结合的新的考核体系，包括：专业与学位课程考核、临床实践培养考核、社专业与学位课程考核、临床实践培养考核、社区实践培养考核和学位水平考核等四个主要部区实践培养考核和学位水平考核等四个主要部分。分。全科医学规范化培训全过程全科医学规范化培训全过程五、围绕全科医生制度，我们怎么做？1.充分认识建立全科医生制度的重要性和必要性2.建立全科医生制度的指导思想、基本原则和总体目标3.逐步建立统一规范
27、的全科医生培养制度4.近期多渠道培养合格的全科医生5.改革全科医生执业方式6.建立全科医生的激励机制7.相关保障措施8.积极稳妥地推进全科医生制度建设 全科医生制度建设(配套文件)1.全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案2.全科医生规范化培养内容和标准3.全科医生基地认定和管理办法4.全科医学专业学位授予标准和管理办法5.全科医生规范化培养期间人员管理办法6.全科医学师资培训项目实施方案7.进一步做好农村订单定向免费医学生培养工作的实施意见8.农村欠发达地区全科助理医生培养内容和标准9.城乡基层医疗卫生机构全科医生特岗项目实施方案 国务院关于建立全科医生制度的指导意见如何确保全科医生制度
28、落到实处？v一是及时推动执业医师法和相关法规的修订，相关部门要抓紧制定配套文件和行动计划，各省（区、市）要根据本地实际制定出台实施方案，细化操作步骤和路线图。v二是加大财政投入，支持全科医生培养基地建设、师资队伍建设，以及全科医生的转岗培训和规范化培养，中央加大对中西部全科医生培养、使用的支持力度。v三是合理规划全科医生的培养使用，全科医生培养向中西部地区倾斜，统筹公布全科医生岗位。v四是充分发挥相关行业协（学）会作用，在行业自律和制定全科医生培养内容、标准、流程及全科医师资格考试等方面充分依托行业协（学）会。v五是积极开展试点工作，先行在具备条件的部分地区试点，在取得经验的基础上，逐步推广。
29、v六是通过健康教育、舆论宣传等方式，转换居民的就医观念和习惯，提高居民的契约意识医改和全科医学人才培养的几个误区v卫生：要么仍包袱，要么大包大揽v医生：“你”的健康“我”做主v患者：医疗看病吃药v医院：要么政府办医院，要么放权让利v机构：追求利润最大化v公平性:首诊负责制只针对老百姓，不对特权阶层v解决“看病贵”要求医院药品降价医改和全科医学人才培养的几个误区v群众：期望值过高（全科医生是神、骨干、守门人、代理人、核心）v国家：培养目标和方法存在问题（全科医生“公共卫生师资专科医生”，培养=会议v卫生行政：等靠要（人才培养是国家（省）里的事，不给钱不做，钱没到位不做，抽不出人手不做）v培训对象：挡箭牌（工学矛盾）
