1、痉证痉证中内教研室中内教研室教学要求教学要求：1.熟记痉病的熟记痉病的病名概念病名概念、证侯证侯 特征。特征。2.掌握痉病的掌握痉病的病因病机病因病机。3.掌握痉病的掌握痉病的诊断诊断、病证鉴别病证鉴别 辩证要点辩证要点及各证型的及各证型的辩治辩治。痉证是以项背强痉证是以项背强直，四肢抽搐，直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓甚至口噤、角弓反张为主要临床反张为主要临床表现的一种病证表现的一种病证，古亦称为，古亦称为“痓痓”。概述概述一、定义一、定义 二、源流二、源流n素问至真要大论认为：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。”n金匱要略明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并认为表证过汗，
2、风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉，其有关伤亡津液而致痉的认识，不仅是对内经理论的发挥，同时也丰富了对内伤致痉的认识。n诸病源候论风痉候描述痉证的症状为“口噤不开，背强而直，如发病状”二、源流二、源流n医学明理、景岳全书提出阴虚致痉。n临证指南医案阐述了痉证和肝脏的关系。n温病条辨将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领。n 张氏医通、温病条辨提出“瘛疭”即抽搐。三、范围三、范围n痉症可见于各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管等疾病，符合本病临床特征者均可参照本篇辨证论治。病因病机病因病
3、机 一、病因n（一）感受外邪n外感风、寒、湿邪邪壅阻脉络，气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉；n外感温热之邪消灼津液，筋脉失于濡养。n（二）久病过劳n久病不愈，气血耗伤血虚不能濡养筋脉。n（三）误治或失治n误用或过用汗、吐、下法，阴精耗散,津伤液脱，筋脉失养。二、病机二、病机n(一)痉证病位在筋脉，与心、肝、脾、肾等脏腑关系密切。n外邪壅阻经脉，热动肝风风火相煽，筋脉拘急n热陷心包逆乱神明，闭塞经脉n脾失健运水湿内停，痰浊阻滞n脾虚化源不足气血亏虚，筋脉失养n肺津亏耗，阴津不布，或肾精不足，阴津亏虚，以致筋脉失养二、病机二、病机n(二)痉证的基本病机主要在于阴虚血少，筋脉失养。痉证的病理有
4、虚实之分，但两者可以相互转化。n虚正气不足脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，以致筋脉失养n实邪气盛，外感风、寒、湿、热之邪，壅滞于经脉n正虚邪实，虚实夹杂热盛伤津，经脉失养，瘀血痰浊，阻滞经脉二、病机二、病机n(三)痉证的病理转化取决于邪正相争的结果。n痉证日久气血亏虚，阴液耗伤实证转为虚证，或虚中夹实证n虚证日久脏腑功能失调产生痰浊、瘀血，经脉闭阻因虚致实证n失治、误治病情进一步发展阴阳气血衰败，肝脾心肾俱损 风寒湿邪阻碍气血运行，筋脉失养 阳明热甚动风、风火相煽 热入营血、热毒闭阻经脉 误治、失血，气虚津亏血少，产后体虚无以荣养筋脉 久病入络血行不畅，筋脉失养病因病机示意图 诊查要点n一、诊
5、断依据一、诊断依据n(一)多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。n(二)部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。n(三)发病前多有外感或内伤等病史。二、病证鉴别二、病证鉴别n(一一)痉证与痫证的鉴别痉证与痫证的鉴别n痫证是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人。n(二二)痉证与厥证的鉴别痉证与厥证的鉴别n厥证是由于阴阳失调，气机逆乱，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种病证。厥证以四肢逆冷，无项背强硬、四肢抽搐等表现为其鉴别要点。二、病证鉴别二、病证鉴别n(
6、三三)痉证与中风的鉴别痉证与中风的鉴别n中风以突然昏仆、不省人事，或不经昏仆，而表现为以半身不遂、口舌歪斜为主要特点。痉证以项背强急，四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点，有助于二者鉴别。n(四四)痉证与颤证的鉴别痉证与颤证的鉴别n颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。二、病证鉴别二、病证鉴别n(五五)痉证与破伤风的鉴别痉证与破伤风的鉴别n破伤风古称“金疮痉”，现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致痉，临床表现为项背强急，四肢抽搐，角弓反张，发痉多始于头面部肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或
7、全身，病前有金疮破伤，伤口不洁病史可与痉证鉴别。三、相关检查三、相关检查n(一)血常规、细菌学检查，可明确感染的性质。n(二)进行脑CT、MRI等影像学检查及肝肾功能等检查，有助于内科疾病n和神经系统疾病的鉴别诊断。n(三)进行脑部影像学检查和脑脊液检查，有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质。辨证论治 外感发痉 内伤发痉病因 外邪诱发 素体虚弱伴随症状 发热、恶寒 无表证发病 急 缓病程 短 长病证 实证 虚证 一、辨证要点一、辨证要点(一一)辨外感与内伤辨外感与内伤一、辨证要点一、辨证要点n(二二)辨病位与脏腑辨病位与脏腑n痉证的发生与肝、心二脏及阳明胃府的关系更为密切。n肝：表现为四
8、肢抽搐、角弓反张、口噤齘齿、手足躁动、头痛壮热。n心：项背强急、四肢抽搐、神昏谵语、四肢厥冷。n胃府（阳明）：表现为手足抽搐、角弓反张、壮热口渴、腹满便结。一、辨证要点一、辨证要点n(三三)辨虚证与实证辨虚证与实证n颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证；实证多由外感或瘀血、痰浊所致。n手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，多属虚证；虚证多由内伤所致气血、阴津不足。治疗大法治疗大法：祛邪扶正祛邪扶正急则舒筋解痉治其标；缓则扶正益损治其本。具体治法：具体治法：外邪致痉宜祛风、散寒、除湿、清热。内伤致痉宜滋阴养血。虚实夹杂宜泄热存阴，益气化瘀。二、治疗原则：二、治疗原则
9、：三、分证论治三、分证论治n（一)邪壅经络证n（二）肝经热盛证 n（三）阳明热盛证n（四）心营热盛证 n（五）痰浊阻滞证 n（六）阴血亏虚证（一）（一）邪壅经络证邪壅经络证n1、症状：n主症：头痛，项背强直，甚至口噤不能语，四肢抽搐。n兼症：恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重。n舌脉：舌苔薄白或白腻，脉浮紧。n2、证机概要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。n3、治法：祛风散寒，燥湿和营。n4、主方：羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿，解肌和营作用。适用于风寒湿邪阻滞经脉，四肢抽搐，项强头痛（二）肝经热盛证（二）肝经热盛证n1、症状：n主症：口噤齘齿，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。n兼症：高热头
10、痛，手足躁动。n舌脉：舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。n2、证机概要：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。n3、治法：清肝潜阳，熄风镇痉。n4、主方：羚角钩藤汤加减。本方有平肝熄风、清热止痉作用。适用治肝经热盛，热极动风证。（三）阳明热盛证（三）阳明热盛证n1、症状：n主症：项背强急，手足挛急，甚则角弓反张n兼症：壮热汗出，腹满便结，口渴喜冷饮。n舌脉：舌质红，苔黄燥，脉弦数。n2、证机概要：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。n3、治法：清泄胃热，存阴增液止痉。n4、主方：白虎汤合增液承气汤加减。前方清泄阳明实热；后方滋阴增液，泄热通便。二方合用有泄热通腑、存阴止痉作用，适用于阳明热
11、盛，热结阴亏痉证。（四）心营热盛证（四）心营热盛证n1、症状：n主症：项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。n兼症：高热烦躁，神昏谵语。n舌脉：舌质红绛，苔黄少津，脉细数。n2、证机概要：热入心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养。n3、治法：清心透营，开窍止痉。n4、主方：清营汤加减。本方有清心、凉血、解毒，泄热养阴作用。适用于温邪传营，热伤营阴证。（五）痰浊阻滞证（五）痰浊阻滞证n1、症状：n主症：项背强急，四肢抽搐。n兼症：头痛昏蒙，神识呆滞，胸脘满闷，呕吐痰涎。n舌脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。n2、证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养。n3、治法：祛风豁痰开窍，熄风镇痉。n4、主方：
12、祛风导痰汤加减。本方有祛风豁痰，健脾化浊作用。适用于脾虚湿盛，风痰壅络痉证。（六）阴血亏虚证（六）阴血亏虚证n1、症状：n主症：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直视口噤。n兼症：头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热。n舌脉：舌质淡或舌红无苔，脉细数。n2、证机概要：失血或伤津，阴血亏耗，筋脉失养。n3、治法：滋阴养血，熄风止痉。n4、主方：四物汤合大定风珠加减。前方为补血要方，用治血虚血滞筋脉失养证；后方滋液育阴，柔肝熄风，适用于热灼真阴，阴血亏虚，虚风内动证。预防调护预防调护 n一、重视劳逸结合，慎防感染。一、重视劳逸结合，慎防感染。n二、对痉证先兆症状密切观察，及二、对痉证先兆症状密切观察
13、，及时处理。时处理。n三、对痉证病人护理要周到。三、对痉证病人护理要周到。结语结语n一、痉证是以项背强急、四肢抽搐、甚则角弓反张为主要特征的急性病。n二、其发病原因，外则风寒湿热之邪，内则脏腑失调、气血亏虚、痰阻血瘀而筋脉失养。n三、临床虽以邪壅经络、肝经热盛、阳明热盛、心营热盛、痰浊阻滞、阴血亏虚等证型常见，但各种证型之间常相互关联，如感受温热致痉，迁延日久可导致阴血亏损。结语结语n四、痉证治疗的原则是急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以治其本。临床治疗时务须结合标本虚实传变，时时注意祛邪不要伤正，补虚要兼顾祛邪，在治疗过程中还要兼顾气血运行，以通利经络，濡养筋脉。n五、痉证的预后与病因、病程有关。痉证多起病急，变化较快。外感发痉，属邪实正盛，若能迅速驱散外邪，痉证得以控制，则预后较好。内伤发痉，多虚中夹实，治疗较为困难，应细察病机，审慎调治。
