1、常见血液病骨髓细胞及血片判读 血液实验室 朱君骨髓检查的适应征1.外周血细胞数量、形态、成分的改变。2.不明原因的发热、肝脾大、淋巴结肿大。3.不明原因的骨痛、骨质破坏、紫癜等。4.恶性血液病化疗后的疗效观察。5.骨髓活检、骨髓细胞培养、微生物及寄生虫检查。急性白血病的急性白血病的WHO分型与分型与FAB分型分型 FAB分型分型:主要依靠形态学及细胞化学特征进行分型主要依靠形态学及细胞化学特征进行分型.1976年提出年提出,1985年及年及1990年进行修定年进行修定.将将AML分为分为M0-M7型型.WHO分型分型:依靠形态学、细胞化学、细胞遗传学、分子遗传依靠形态学、细胞化学、细胞遗传学、
2、分子遗传 学、免疫表型学、免疫表型,结合临床特征来定义特定的类型。结合临床特征来定义特定的类型。2019年制定并简要发表年制定并简要发表,2019年最后修定全文发表年最后修定全文发表.确定AML标志的方法细胞形态学细胞形态学 原始细胞和原始细胞和Auer小体小体细胞化学细胞化学 MPO、苏丹黑（原粒）、苏丹黑（原粒）非特异性酯酶氟化钠抑制（原、幼单非特异性酯酶氟化钠抑制（原、幼单)免疫标记免疫标记 对诊断微分化对诊断微分化AML和急性巨核细胞白血和急性巨核细胞白血 病特别有价值病特别有价值遗传学遗传学 特异性染色体易位（核型分析、特异性染色体易位（核型分析、FISH）分子学分子学 RTPCR检
3、测融合基因检测融合基因微分化微分化AML（相当于（相当于M0）形态学及细胞化学上无粒系分化证据，但形态学及细胞化学上无粒系分化证据，但 免疫学和免疫学和/或电镜可确定原始细胞性质。见于或电镜可确定原始细胞性质。见于 5%AML，大多为成人。，大多为成人。原始细胞有时和原淋很相似原始细胞有时和原淋很相似,MPO、苏丹黑、氯醋酸酯、苏丹黑、氯醋酸酯酶均阴性，无酶均阴性，无Auer小体可见，电镜小体可见，电镜MPO()。微分化微分化AML（M0）（血片）（血片）微分化微分化AML（M0）（骨髓片）（骨髓片）微分化微分化AML（M0）组化染色）组化染色 POX染色阴性 PAS染色阴性不伴成熟迹象的不伴
4、成熟迹象的AML（M1）：原始细胞原始细胞 90%非红系细胞，非红系细胞，MPO+3%。有有Auer小体。见于小体。见于10%AML，任何年龄均有，任何年龄均有，成人为主，中数年龄成人为主，中数年龄46岁岁.临床有骨髓衰竭所致临床有骨髓衰竭所致表现，也可有白细胞增多和原始细胞显著增加。表现，也可有白细胞增多和原始细胞显著增加。形态学特征：一些原始细胞可有嗜天青颗粒和形态学特征：一些原始细胞可有嗜天青颗粒和Auer小体，小体，一些类似原淋，缺乏颗粒，但一些类似原淋，缺乏颗粒，但MPO总量总量3%M1（骨髓片）（骨髓片）M1的组化染色的组化染色POX染色PAS染色伴成熟迹象的伴成熟迹象的AML（M
5、2）定义：定义：骨髓或外周血中原始细胞骨髓或外周血中原始细胞 20%，不同阶段分化成熟，不同阶段分化成熟的粒细胞的粒细胞 10%。单核。单核20%BM细胞。细胞。见于见于30%45%AML，20%患者患者25岁，岁，40%患者患者 60岁。临床表现与贫血、血小板减少和中性粒细胞减少岁。临床表现与贫血、血小板减少和中性粒细胞减少有关。不同阶段分化成熟的粒细胞有关。不同阶段分化成熟的粒细胞 10%。原始细胞可。原始细胞可伴有或不伴有嗜天青颗粒，伴有或不伴有嗜天青颗粒，Auer小体小体 易见，嗜易见，嗜 酸粒细酸粒细胞可增加，有时嗜碱粒细胞和肥大细胞增加。胞可增加，有时嗜碱粒细胞和肥大细胞增加。（M
6、2）（骨髓片）（骨髓片）（M2）（骨髓片）（骨髓片）早幼粒细胞异常增生的早幼粒细胞异常增生的AML(M3)M3)定义：定义：早幼粒细胞异常增生的早幼粒细胞异常增生的AML，包括多颗粒和微颗粒，包括多颗粒和微颗粒两种亚型。见于两种亚型。见于5%8%的的AML，中年成人为主。常有，中年成人为主。常有DIC表现，微颗粒型白细胞计数高。有高度特异性及相表现，微颗粒型白细胞计数高。有高度特异性及相关性关性,这在其他类型的白血病及实体肿瘤中均未有发现。这在其他类型的白血病及实体肿瘤中均未有发现。形态学和细胞化学：形态学和细胞化学：胞体大小不一，外形不规则，可有伪足状突起，胞浆量胞体大小不一，外形不规则，可
7、有伪足状突起，胞浆量丰富，部分细胞可形成丰富，部分细胞可形成“内外浆内外浆”。胞浆内含大量紫红色嗜。胞浆内含大量紫红色嗜天青颗粒，颗粒可分布不均，也可覆盖于核上，天青颗粒，颗粒可分布不均，也可覆盖于核上，Auer小体小体易见，呈柴捆状排列。胞核常偏位，染色质结构粗细不一，易见，呈柴捆状排列。胞核常偏位，染色质结构粗细不一，核仁不清。中幼粒及其以下各期粒细胞很少见。核仁不清。中幼粒及其以下各期粒细胞很少见。APLAPL（多颗粒型）（多颗粒型）APLAPL（多颗粒型）（多颗粒型）APLAPL（微颗粒型）（微颗粒型）4.急性粒单细胞白血病（急性粒单细胞白血病（M4）定义：定义：BM中原始细胞中原始细
8、胞 20%。中性粒细胞和单核细胞及。中性粒细胞和单核细胞及其前体各其前体各 20%。外周血单核细胞常外周血单核细胞常 5 109/L。占占15%25%AML，各种年龄均有，老年人多见。临，各种年龄均有，老年人多见。临床特点为贫血、血小板减少，发热、疲劳。床特点为贫血、血小板减少，发热、疲劳。形态学及细胞化学：形态学及细胞化学：至少至少3%原始细胞原始细胞MPO阳性，原幼、成熟单核细胞阳性，原幼、成熟单核细胞NSE阳性阳性,NSE和和ASD或或 MPO双染色可显示双阳性细双染色可显示双阳性细胞。胞。急性粒单细胞白血病（相当于急性粒单细胞白血病（相当于M4）（骨髓片）（骨髓片）急性粒单细胞白血病（
9、急性粒单细胞白血病（M4）（POX染色）染色）5、急性单核细胞白血病、急性单核细胞白血病（M5a和和M5b）定义：定义：急性原始单核细胞白血病，相当于急性原始单核细胞白血病，相当于FAB的的M5a，BM中原始单核细胞中原始单核细胞 80%。急性单核细胞白血病相当于。急性单核细胞白血病相当于FAB的的M5b，原始、幼稚及成熟单核细胞，原始、幼稚及成熟单核细胞 80%。粒。粒系系80%BM有核细胞，原粒细胞并不增多。有核细胞，原粒细胞并不增多。红白红白血病占血病占5%6%AML。纯红白血病极少见。临纯红白血病极少见。临床特点无特殊，常有重度贫血。床特点无特殊，常有重度贫血。形态学及细胞化学：形态学
10、及细胞化学：M6a：红系前体各阶段均见，常有病态造：红系前体各阶段均见，常有病态造 血：血：巨幼变、多核、铁染色环铁阳性，巨幼变、多核、铁染色环铁阳性，PAS(块状或弥漫性块状或弥漫性)，原粒，原粒MPO阳性。阳性。M6b：原红：原红MPO阴性、阴性、PAS块状阳性。块状阳性。急性红白血病（急性红白血病（M6a）有核细胞增生明显活跃，以幼红细胞增有核细胞增生明显活跃，以幼红细胞增生为主，占生为主，占72%。原始粒细胞易见，占。原始粒细胞易见，占NEC76%。急性红白血病（急性红白血病（M6a）（PAS染色）多数幼红细胞呈强阳性反应。7.急性巨核细胞白血病（相当于急性巨核细胞白血病（相当于M7）
11、定义：定义：BM中原始细胞中原始细胞 20%，其中，其中 50%的原的原始细胞来自巨核系。始细胞来自巨核系。占占3%5%AML，可见于成人和儿童。肝，可见于成人和儿童。肝脾肿大不常见，但儿童脾肿大不常见，但儿童M7伴伴t(1;22)易位者常易位者常有显著腹部肿块。儿童有溶骨性损害。有显著腹部肿块。儿童有溶骨性损害。急性巨核细胞白血病（急性巨核细胞白血病（M7）以原始巨核细胞增生为主。原始巨核细胞：胞体大，胞以原始巨核细胞增生为主。原始巨核细胞：胞体大，胞浆量多，色蓝，有瘤状突起，胞核圆，核仁隐约可见。浆量多，色蓝，有瘤状突起，胞核圆，核仁隐约可见。急性巨核细胞白血病（急性巨核细胞白血病（M7）
12、急性淋巴细胞性白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL）是小儿时期最常见的类型，发病高峰年龄为34岁，男孩发病率略高于女孩，二者的比例约为1.11.6 1。血涂片高倍镜下形态血片油镜下形态骨髓油镜下形态急淋骨髓POX染色贫血贫血是小儿时期常见的一种综合征，是外周血中单位容积血液的血红蛋白及红细胞数低于正常。可以以病因分类（红细胞及血红蛋白生成不足、溶血性贫血、失血性贫血）以形态分类（大细胞性、正细胞性、单纯小细胞性、小细胞低色素性）溶血性贫血（正细胞性贫血）骨髓象溶血性贫血的共性改变1.正细胞性贫血，网织红细胞增高，血片中有特殊形态的红细胞。2.骨髓中有核细胞数增高
13、，粒红比倒置。3.血红蛋白释放增多。4.胆红素代谢异常。5.红细胞寿命缩短。溶贫的红细胞形态（正细胞性且可见红细胞髓片）HS中的球形红细胞（高色素小细胞）溶贫骨髓铁染色缺铁性贫血（小细胞低色素性贫血）红细胞形态及骨髓铁染色病例资料患者，男性，5岁，因“反复乏力四月余”入院，纳差，睡眠可，大小便正常。曾就诊于南京市第二医院，查血常规示中性粒细胞占15.3%，淋巴细胞占76.1%。上腹部B超：肝、脾肿大。2019-11-17转入我院进一步诊治，病程中患者发热，T38精神萎。病例资料（一般资料）患者反复发热、乏力、贫血，抗感染无效；查体：脾大；B超示：肝脾肿大；血常规示：中性粒细胞减低，淋巴比例、淋
14、巴细胞计数持续增高；贫血、血小板减低。凝血、肝功能异常，LDH增高。流式：CD3-、CD7+、CD16+、CD56+、HLA-DR+TCR重排阴性。血涂片检查白细胞总数减低，分类分叶核比例减低、淋巴细胞比例增高，颗粒淋巴细胞占淋巴细胞34%。成熟红细胞未见明显异常改变。血小板小簇可见。淋巴细胞胞体偏大，胞体形态不规则，呈三角形，拖尾，胞浆量中等，常偏于一侧，胞浆内可见紫红色颗粒，核染色质粗，不见核仁。骨髓形态学检查髓像:取材可，涂片可，染色良好。1.骨髓增生活跃，粒系占 16.40%,红系占 19.60%，粒:红=0.84:1。2.粒系增生减低，中晚幼粒，杆状核，分叶核比例减低，各阶段细胞形态
15、大致正常。3.红系增生活跃，中幼红比例减低，形态大致正常。成熟红形态大致正常。4.淋巴细胞比例增高，颗粒淋巴细胞占淋巴细胞43%。5.阅全片见巨核细胞98个，分类25个，其中幼巨1个，颗粒巨17个，产板巨5个，裸核巨2个，血小板小簇可见。6.未见血液寄生虫及异常细胞。诊断BMBM检查提示：急性白血病。检查提示：急性白血病。大颗粒淋巴细胞白血病可能，可能，ALLALL不排除。不排除。文献复习2019年 WHO将NK细胞恶性疾病分为前体NK细胞恶性疾病和成熟NK细胞恶性疾病，侵袭性NK细胞型大颗粒淋巴细胞白血病（ANKL)属成熟NK细胞恶性疾病。ANKL高发于亚洲人,主要发生于少年和青壮年。患者常
16、有发热、肝脾肿大、黄疸和肝功能异常，常有全血细胞减少,也可为2系血细胞减少,外周血中大颗粒淋巴细胞比例不等。本病进展迅速,病情凶险。病例资料病例资料（一般资料）一般资料）患者，女，患者，女，6岁，半年前无明显诱因下出现乏力，活动后岁，半年前无明显诱因下出现乏力，活动后加重，一月前出现恶心，无呕吐，伴明显胸闷。加重，一月前出现恶心，无呕吐，伴明显胸闷。曾就诊于外院，查血常规：白细胞及血红蛋白减低。骨穿：曾就诊于外院，查血常规：白细胞及血红蛋白减低。骨穿：干抽。干抽。7月月13日就诊于我院血液科门诊，血常规：日就诊于我院血液科门诊，血常规：WBC 2.84*109/L，RBC 2.6*109/L，
17、HB 88g/L，PLT 254*109/L。病例资料（病例资料（MICM检查）检查）骨髓细胞形态学检查：骨髓细胞形态学检查：骨髓增生活跃，其中原幼细胞比例增高，占骨髓增生活跃，其中原幼细胞比例增高，占48%，偶可见小簇分布，偶可见小簇分布。该类细胞胞体中等大，形该类细胞胞体中等大，形态欠规则，少数可见小伪足；胞浆量少或中等，染态欠规则，少数可见小伪足；胞浆量少或中等，染蓝色，偶见细小颗粒；胞核类圆形，染色质细致，蓝色，偶见细小颗粒；胞核类圆形，染色质细致，核仁可见。原幼细胞核仁可见。原幼细胞POX染色染色1%阳性、阳性、99%阴性；阴性；全片巨核细胞数明显增多，易见单圆核、双圆核及全片巨核细
18、胞数明显增多，易见单圆核、双圆核及小巨核细胞，血小板增多。小巨核细胞，血小板增多。BM检查提示：急性白血病（原幼细胞检查提示：急性白血病（原幼细胞POX染色染色1%阳性），阳性），AML-M7或或M0可能，可能，ALL不排除，建议不排除，建议免疫分型增加巨核系抗原的检测。免疫分型增加巨核系抗原的检测。病例资料（病例资料（MICM检查）检查）流式细胞术检查结果：分析流式细胞术检查结果：分析25.2%的幼稚细胞群体：的幼稚细胞群体：CD34/HLA-DR、CD13、CD33、CD117、CD41、CD61阳阳性，其余阴性，为髓系巨核系表达。性，其余阴性，为髓系巨核系表达。骨髓染色体检查：核型分析未
19、见明显异常。骨髓染色体检查：核型分析未见明显异常。融合基因检查：未检测到常见的融合基因检查：未检测到常见的29种白血病融合基因转录本。种白血病融合基因转录本。结合骨髓结合骨髓MICM检查，患者检查，患者AML-M7诊断基本明确。诊断基本明确。文献复习文献复习AML-M7是一种原始细胞是一种原始细胞20%、且其中、且其中50%为原始巨核为原始巨核细胞的一种少见类型急性白血病。细胞的一种少见类型急性白血病。可见于成人和儿童，约可见于成人和儿童，约占占AML3-5%。但临床上我们所诊断的但临床上我们所诊断的AML-M7病例较文献报道更低，可病例较文献报道更低，可能的原因是：能的原因是：1.该类病例常合并骨髓纤维化，骨髓穿刺易干抽，而该类病例常合并骨髓纤维化，骨髓穿刺易干抽，而无法获取较多的骨髓，以完善无法获取较多的骨髓，以完善MICM检查；检查；2.AML-M7原始巨核细胞形态学特征不明显，常因原始巨核细胞形态学特征不明显，常因POX染色阳性染色阳性3%，而误诊为，而误诊为AML-M0等等POX染色阴性染色阴性急性髓系白血病；急性髓系白血病；3.CD41、CD61等巨核细胞及血小板标记的抗原在急等巨核细胞及血小板标记的抗原在急性白血病免疫分型中不常规检测；性白血病免疫分型中不常规检测；谢谢！Thank you
