1、护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进盐城市第一人民医院护理部盐城市第一人民医院护理部 汤琪春汤琪春 质量管理质量管理持续改进持续改进交流内容交流内容管理学角度：管理学角度：是产品、服务的优劣程度。含义：含义：规定质量、要求质量和魅力质量。ISOISO：反映实体满足明确和隐含需要能力的特性总和。质量质量质量管理：质量管理：质量管理是对确定和达到质量所必需的质量管理是对确定和达到质量所必需的全部职能和活动的管理。全部职能和活动的管理。114M1E4M1E介绍介绍对人员、医学对人员、医学技术、药品物技术、药品物质、仪器设备质、仪器设备、时间的管理、时间的管理。是构成基础是构成基础质量的基本要
2、质量的基本要素。素。对服务项目、对服务项目、工作程序、工作程序、工序质量的管理。工序质量的管理。是各种质量要素是各种质量要素通过组织管通过组织管理所形成的理所形成的各项工作能力。各项工作能力。是患者对护理是患者对护理服务质量的最终服务质量的最终评价评价也是护理服务也是护理服务的最终结果的最终结果 环节质量管理环节质量管理终末质量管理终末质量管理基础质量管理基础质量管理 PDCA循环定义1PDCA在医院评审中的应用2PDCA步骤及常用工具34持续改进持续改进PDCAPDCA循环循环4PDCA循环实例介绍是全面质量管理体系运转的基本方式，由Plan（计划）Do（实施）Check（检查）Action
3、（处理）四个阶段护理质量管理的基本方法组成的科学程序，包括了质量保证系统活动必须经历的四个环节八个步骤，并不断循环运转，PDCAPDCA循环定义循环定义PDCAPDCA循环在医院评审中的应用循环在医院评审中的应用PDCAPDCA循环的八大步骤循环的八大步骤P计划1、检查质量现状2、分析问题原因3、找出主要原因4、提出解决方案D执行5、贯彻实施方案C检查6、检查目标执行情况A处理7、总结经验教训8、未解决的问题进入下一个循环现状问题原因措施实施验证标准化认识飞跃认识飞跃认识飞跃实践飞跃实践飞跃实践飞跃持续改进,质量升级PDCA循环模式：螺旋上升循环模式：螺旋上升常用质量管理工具常用质量管理工具P
4、DCAPDCA循环实例一循环实例一降低住院患者跌倒发生率降低住院患者跌倒发生率 跌倒例数统计（2013.01-2013.05）跌倒位置例数损伤程度轻中重卫生间7421床边4220走廊1100其他1100P P（计划）：现状分析（计划）：现状分析 跌倒发生率=损伤程度分度：轻度：损伤无流血或无损伤中度：损伤有流血或缝针重度：骨折或死亡跌倒发生例数住院患者总数（2019.01-05）*100%分析分析现状分析：帕拉图现状分析：帕拉图跌倒位置分析：直方图跌倒位置分析：直方图跌倒发生趋势图跌倒发生趋势图护士因素护士因素 环境环境卫生间卫生间、走廊地、走廊地面湿滑面湿滑防范措施落实不到位防范措施落实不到
5、位年老体弱年老体弱宣教不到位宣教不到位与基础疾病有关与基础疾病有关镇静催眠药物的应用镇静催眠药物的应用 跌跌倒倒/坠坠床床 家属未参与安全管理家属未参与安全管理病人因素病人因素家属缺乏相关知识家属缺乏相关知识评分评分不准确不准确拒绝床边如拒绝床边如厕厕其他因素其他因素卫 生 间 内 扶卫 生 间 内 扶手位置偏远手位置偏远床档易损床档易损根因分析根因分析解决方案解决方案 多部门协作，为病人提供安全环境多部门协作，为病人提供安全环境 加强护理人员培训，提高安全意识加强护理人员培训，提高安全意识 护理部加强督查，保证防范措施落实到位护理部加强督查，保证防范措施落实到位 鼓励患者与家属参与患者安全鼓
6、励患者与家属参与患者安全铺设防滑垫、穿防滑鞋及时拖干地面完善跌倒监控评估单加强防跌倒健康宣教护士长每日督促，列入考核修订跌倒预防及报告制度修订跌倒预防与处理流程修订跌倒监控评估记录单制定关于警示标识的有关规定实施日期：2013.07.1-2019.07.31负责人实施过程：与多部门协同，在公共场所加装防滑装置；为高危人群准备防滑拖鞋；对护理人员及保洁员定期培训，加强风险防范意识；对新入院病人进行跌倒评分，对高危人群加强宣教护理部定期督查；护士长每日督查效果评价PDACD D（执行）（执行）2013.08-2014.01跌倒发生例数月份891011122019-01例数210101C C（检查）
7、：效果评价（检查）：效果评价趋势图趋势图改善了61.7%分析图分析图A A（处理）：标准化（处理）：标准化修订跌倒预防及报告制度修订跌倒预防与处理流程修订跌倒监控评估记录单制定关于警示标识的有关规定序号序号问题问题1病人外出检查跌倒2跌倒风险评估的正确性和同质性3患者及家属参与跌倒防范残留问题：进入下一个残留问题：进入下一个PDCAPDCA循环循环PDCAPDCA循环实例二循环实例二手术安全核查持续改进手术安全核查持续改进 2012013 3年年3 3月，两例患儿在同一天、同一时间段手术，由于月，两例患儿在同一天、同一时间段手术，由于其中一名患儿哭闹，护士没有核对，将其带到手术间，另其中一名患
8、儿哭闹，护士没有核对，将其带到手术间，另一名患儿则在等候区等待，随后此患儿在等候区核查时，一名患儿则在等候区等待，随后此患儿在等候区核查时，发现与前一名患儿手术间号弄错，及时纠正，没有造成严发现与前一名患儿手术间号弄错，及时纠正，没有造成严重后果的发生。重后果的发生。第二季度主管部门督查结第二季度主管部门督查结果不理想果不理想 调查调查2 2月月18221822日，抽取日，抽取样本样本100100例，每天例，每天2020台手台手术，连续检查术，连续检查5 5天，调查天，调查手术安全核查执行情况手术安全核查执行情况P P（计划）：检查质量现状（计划）：检查质量现状 麻醉手术科作为手术安全麻醉手术
9、科作为手术安全核查的第一责任人，在检核查的第一责任人，在检查中发现手术安全核查存查中发现手术安全核查存在安全隐患，构成医疗风在安全隐患，构成医疗风险度增高的潜在危险因素险度增高的潜在危险因素 P P（计划）：分析原因（计划）：分析原因冰山图冰山图手术安全核查合格率低安全意识淡薄流程不规范核查态度不严谨监管力度不够制度落实不到位手术医生手术医生 缺乏相关知识，未养成良好的习惯麻醉医生麻醉医生缺乏耐心，医生到来之前提前麻醉手术室护士手术室护士工作量大，疏忽遗忘核对现状调查现状调查人员人员方法方法培训培训墨守成规，墨守成规，缺乏改变缺乏改变观念观念管理管理对不良对不良事件错误事件错误判断判断手术医师
10、、手术医师、麻醉师护士麻醉师护士没有共同核没有共同核查查没有培训方没有培训方法评估，没法评估，没有培训结果有培训结果监督监督检查检查方法方法单一单一态度态度不重不重视视认为只要认为只要核对一次核对一次就可以了就可以了 手术安全核查合格率低培训形式培训形式单一，培单一，培训效果不训效果不理想理想培训没培训没有全员有全员覆盖覆盖对手术安对手术安全核查的全核查的意义了解意义了解不充分不充分没有把没有把关培训及关培训及核查流程核查流程医务科没医务科没有专项检查有专项检查手术室没有定手术室没有定期与不定期检查期与不定期检查绩效未应用绩效未应用护士、麻醉护士、麻醉师各自操作前师各自操作前单独核查单独核查P
11、 P（计划）：（计划）：真因分析真因分析切皮前没有核查患者到手术室患者到手术室麻醉开始前麻醉开始前患者出手术室前患者出手术室前巡回护士手术间巡回护士手术间核查核查巡回护士、麻醉医巡回护士、麻醉医生分别核查生分别核查巡回护士核查巡回护士核查患者身份、携带用物、术患者身份、携带用物、术前准备等前准备等根据根据手术安全核查表手术安全核查表核对患者核对患者手术安全核查表手术安全核查表签名签名P P（计划）：（计划）：对策设计对策设计培训考核监管绩效挂钩D D（执行）：（执行）：流程图流程图携手术病人接送单，核查病历、用物核查病历、病人、腕带标识、术前用药、禁食禁饮情况核对纸质接手术病人安排信息条、病历
12、、病人核查手术病人姓名、性别、年龄、手术部位、手术方式、手术与麻醉风险预警、手术物品准备情况核查实际手术方式、术中用药与输血、手术器械和敷料、皮肤、管道情况、病人去向病区护士站患者离开手术室前病人床旁手术病人等候区麻醉实施前手术开始前核查病历、病人、腕带标识、禁食禁饮、术前常规准备核查患者姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识、手术知情同意、麻醉知情同意、麻醉方式、术野皮肤、静脉通道建立、过敏史、皮试结果、备血、影像学资料等D D（执行）（执行）D D（执行）（执行）C C（检查）：改善后的帕拉图（检查）：改善后的帕拉图A A（处理）：安全核查标准化（处理）：安全核查标准化A A（处理）：
13、安全核查标准化（处理）：安全核查标准化TIME OUT 手术开始前消毒铺单毕，巡回护士大声说出手术开始前消毒铺单毕，巡回护士大声说出“TIME OUT”，三方逐项进行核查。，三方逐项进行核查。（1）手术医生手术医生 病人基本信息病人基本信息 手术部位及方式手术部位及方式 手术风险预警等手术风险预警等（2）麻醉医生）麻醉医生 麻醉关注点等麻醉关注点等（3）手术护士）手术护士 物品准备情况物品准备情况 术前术中用药术前术中用药 总结总结 通过全面实施通过全面实施PDCAPDCA来持续优化系统，从而提高医院质量，保来持续优化系统，从而提高医院质量，保证患者安全。证患者安全。在全面推行在全面推行PDCAPDCA的过程中，将的过程中，将PDCAPDCA的工作纳入日常工作中，的工作纳入日常工作中，使使PDCAPDCA成为院、科两级质量管理组织日常工作的一部分。成为院、科两级质量管理组织日常工作的一部分。成功推广成功推广PDCAPDCA循环的两个关键因素：循环的两个关键因素：医院领导重视医院领导重视 员工广泛参与员工广泛参与谢谢！
