1、支气管扩张症贾玉萍支气管扩张症(简称支扩)指支气管内径呈不同程度的异常增宽。是由多种原因引起的支气管内各种病原菌反复感染所致慢性炎症，最终导致支气管壁增厚及永久性扩张。支扩可看作是一个独立的疾病或者与某些疾病相关的临床以及影像学表现。主讲述非囊性纤维化支扩noncystic fibrosis bronchiectasis，NCFB)的流行病学、病因与发病机制、诊断与治疗。因囊性纤维化(cystic fibrosis，CF)我国罕见。主要见于欧美白种人，其次为黑人与亚裔。1.流行病学 支扩最早由Laennec于1962年报道。随高分辨率CT广泛应用诊断病历增加。在结核与百日咳和麻疹疫苗普种地区，
2、NCFB的发病率已降低，但感染仍是其首要原因。2 病理 在起始阶段，病原微生物定植、感染引起炎症反应，进而支气管周围实质被炎症细胞浸润，导致气道上皮细胞的损伤，气道周围组织结构的破坏导致气道扩张。扩张的支气管内纤毛细胞的清除能力下降，导致气道内分泌物增多，反过来更有利于细菌的定植。支扩患者气道内病原微生物感染、气道内炎症反应、气道壁的损伤、纤毛细胞的清除机制损伤形成恶性循环。图1 1986年Cole提出的支气管扩张症发病的恶性循环假说此假说仍是我们理解支气管扩张症的核心3.病因及发病机制NCFB的病因 主要包括感染与阻塞、先天与遗传、继发性及原因不明等。诱发因素很多。近几年病因学进展主要表现在
3、下述几方面。支气管扩张病因3.1感染后支气管扩张 反复肺感染、抑制咳嗽的病史，放射学异常表现，痰涂片或培养抗酸杆菌检查阳性，尤其发现鸟胞内分枝杆菌或其他分枝杆菌可确诊3.2先天性疾病3.2.1原发性纤毛运动障碍 鼻窦炎，中耳炎，听力下降，嗅觉异常，支气管扩张以肺中叶为主。鼻黏膜上皮剥检或活检细咆培养可见纤毛的摆动模式与频率异常，5岁以上的患者鼻NO150 ppb3.2.2马凡综合征 本病罕见。可有近视、蜘蛛样指(趾)、身材高瘦、胸廓畸形、青光眼、髋关节活动度异常、心脏杂音等。诊断依据家族史，结合疾病诊断指标，必要时基因检测3.3 慢性阻塞性肺疾病 吸烟史，呼吸困难反复感染。肺功能显示应用支气管
4、扩张剂后阻塞性通气障碍3.4免疫性疾病3.4.1原发性 反复感染，儿童发育迟缓，特定靶器官损害。IgG及其亚型、IgA及lgM降低，下降值与年龄有关，一般成人IgG751 gL，IgA082 gL，IgMl 000 ngml，血清烟曲霉特异性IgE与IgG增高，烟曲霉皮肤点刺试验阳性等3.6 风湿性疾病3.6.1类风湿性关节炎 类风湿结节，关节炎，滑膜炎，特殊部位骨骼畸形，其他皮肤症状等。RF、ANCAs、ANAs及抗瓜氨酸肽抗体阳性等3.6.2系统性红斑狼疮 颧皮疹，溃疡，神经精神症状等。ANCAs、ANAs和(或)ANA亚型阳性3.7消化系统疾病3.7.1炎症性肠病 表现为腹泻、腹痛、便血
5、、体质量减轻、关节炎、坏疽性脓皮病、原发性硬化性胆管炎。行结肠镜检查并活检可确诊3.7.2 腹腔疾病 消化不良，慢性腹泻，儿童生长停滞，疲乏。口腔渍疡，贫血，消瘦，疱疹性皮炎。组织转谷氨酰胺酶抗体测定阳性，无IgA缺乏，必要时内镜下十二指肠与空肠活检可见淋巴细胞浸润，绒毛萎缩3.8 囊性纤维化 年龄60 mEqL。基因检测可见囊性纤维化黏膜传导调节因子突变，鼻电位差检测异常3.9 其他3.9.1 黄甲综合征:可见黄色营养不良的指甲、淋巴水肿、鼻窦炎与胸腔积液。3.9.2 Youngs综合征:有汞接触史、鼻窦炎及不孕不育（无精症、鼻窦炎及支扩）。3.9.3 子宫内膜异位症：表现为盆腔疼痛、不孕不
6、育、周期性咯血或胸痛，需行妇科排查。3.9.4 结节病:表现为疲乏、结节性红斑、狼疮冻疮、关节痛、葡萄膜炎等，胸部CT可见肺门淋巴结肿大、网状结节状浸润、肺囊状或大疱改变、以上叶为主。病理示非于酪性肉芽肿。3.9.5 放疗与误吸:结合病史可诊断3.9.6 a1抗胰蛋白酶缺乏:血清值低于150 mg/dl可确诊。解剖学异常查体可见，影像学可发现脊柱侧凸与漏斗胸。特发性以下叶为主。合并慢性鼻炎或鼻窦炎，是排除性诊断4 临床表现 NCFB的症状:主要慢性咳嗽、咳痰，可有血丝痰或咯血，胸膜炎性胸痛体重下降。喘息和呼吸困难，运动耐力下降。有些患者频繁急性加重 急性加重的定义:主诉4个下述症状：咳痰变化；
7、呼吸困难加重；咳嗽加重；喘息加重；发热超过38；运动耐力下降；疲乏；萎靡不振；昏睡；肺功能降低；胸部听诊出现新的哕音与影像学新的病灶。5.实验室与辅助检查51 实验室检查 痰培养评价气道细菌定植与感染，必要时支气管镜下支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷获取痰标本。病原菌定植的危险因素包括囊状支扩、FEV1低于80及年龄不足4岁的患者。病情稳定的成年患者60以上有细菌定植，最常见的细菌是流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌，其次为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及卡他莫拉菌。本病NTM培养阳性率为210，对治疗效果不佳患者要想到NTM，同时NTM与曲霉菌感染的共存率较高。最近Murray等采用痰液颜色评价发现稳定的患
8、者若咳脓痰，则86的患者有定植。5.2 肺功能检查 NCFB大多数有阻塞性通气障碍。研究发现不吸烟的NCFB患者FEV1平均下降约50 ml年，而慢性绿脓杆菌定植患者FEV1下降123 ml年。53影像学检查 目前CT已取代了支气管造影成为诊断支扩的金标准。Bhalla等的CT评分系统被广泛用于NCFB的严重性评价。胸部CT支扩表现为：柱状（双轨征）、囊状、静脉曲张型（串珠状）及混合型 有人认为气液平、黏液栓、小叶中心性结节及支气管管壁增厚(支气管内径80外径)可能是NCFB可逆的表现。在儿童及孕妇等不宜接受CT辐射者，胸部高场30 T MRI在评价非囊性纤维化肺病的范围与严重性方面与高分辨C
9、T相当。支气管扩张的诊断标准：支气管内径与伴随的肺动脉相比，明显偏大（印戒征）支气管内径与邻近肺段的支气管相比，明显偏大 胸膜下1cm视野内显示支气管（沿支气管走行的肺野边缘多个环状透过光区伴液平）某段支气管远端大于近端符合以上4条其中之一者，即判为支扩。6诊断与评价61 诊断与鉴别诊断 依据病因及诱因、临床病史与表现、影像学与痰液微生物学等，可作出支扩的初步诊断，但需要进一步筛查病因学与鉴别诊断。62 评价 圣乔治呼吸问卷(St Georges respiratory questionnaire，SGRQ)可用于NCFB的严重性与后果测试 莱斯特咳嗽问卷(Leicester cough qu
10、estionnaire，LCQ)是评价支扩咳嗽严重性的工具，同时可评价其治疗效果。7 处理 治疗的目的:改善咳嗽、咳痰及呼吸困难症状并预防进行性气道损害。71疫苗 许多国家推荐65岁以上有慢性病患者,常规应用流感疫苗。有限的证据支持应用肺炎疫苗可作为支扩儿童的常规处理。72清除气道分泌物 清除过多分泌物对NCFB有益，但评价研究很少。721理疗：理疗是NCFB主要的处理措施，包括体位引流及其他技术如积极周期性呼吸技术。机械装置如胸壁高频震荡、呼气正压震荡装置、抖动装置、呼气正压面罩等方法，但研究较少。722支气管扩张剂 无随机研究验证支气管扩张剂对NCFB的治疗效果。临床常用这些药物，因患者多
11、伴有气流阻塞与支气管高反应性723吸入疗法 吸入黏痰溶解药（如厄多司坦）联合理疗显示FEV1平均改善200 mI。吸人高渗剂（如甘露醇干粉及高渗盐水）可以刺激咳嗽，稀释痰液，提高黏膜纤毛清除率。但需要远期前瞻性研究。73抗生素治疗 大多数抗生素可全身与局部吸入应用，目前不推荐长期应用抗生素治疗。大环内酯类对NCFB具有非抗生素效应，如用药后支气管肺泡灌洗液总细胞计数、痰量、白介素8及中性粒细胞均降低，频繁急性加重的NCFB患者应用阿奇霉素250 mg，每周3次治疗后显示急性加重频率、肺功能、痰液微生物学改善。有人推荐NCFB急性加重满足下述3个条件方可应用抗生素：咳嗽、喘息、气短及全身不适均加
12、重；痰量或黏性增加；脓痰增加。抗生素的选择依赖于痰病原菌，疗程一般为1014 d，个别可超过4周。要覆盖流感嗜血杆菌与金黄色葡萄球菌。通常对于痰少及肺功能良好患者不需要覆盖绿脓杆菌，否则要给予抗绿脓杆菌抗生素。吸入抗生素不良反应较小，但可诱发支气管痉挛。目前公认的是规律进行痰液颜色与痰培养评价，及急性加重的早期诊断、密切监测和强化治疗以降低其频率与严重性，并可延缓肺功能下降，这可能与延缓细菌定植有关。74 抗炎药物 抗炎策略：如口服激素尚缺乏对照研究。不推荐NCFB常规吸入糖皮质激素治疗。急性加重伴有气道阻塞或症状明显的患者，可用糖皮质激素联合支气管扩张剂治疗。但迄今无RCT研究。75 外科治
13、疗 很少需要外科干预，但有适应证的患者可手术治疗。751 肺切除术 手术治疗的目的：改善症状与生活质量并消除并发症。适应证为：药物治疗不能改善症状且病灶可被完全切除；支气管动脉栓塞术无效的咯血；叶或段姑息性切除以改善症状。手术治疗预后不良的因素:包括绿脓杆菌定植，或伴COPD。手术禁忌证：为多发或双侧NCFB，因为术后出血或感染并发症严重。但最近研究提示双侧NCFB手术患病率与死亡率类似于局限性手术，83的患者术后症状消失或缓解。影响手术疗效的危险因素 包括切除不彻底、结核病史、肺功能FEV1较低及术前未行支气管镜检查、高龄与肾衰。胸腔镜手术肺叶切除：局限性NCFB可行胸腔镜肺叶切除，安全有效
14、，恢复更好。752 肺移植 肺移植适合于终末期心肺疾病。最好是双肺移植。参照CF指南，肺移植指征包括：给予支气管扩张剂后FEV145 mm Hg)及肺功能迅速下降和休息时低氧血症(PaO255 mm Hg)等。总之，虽无移植禁忌证，但要充分告知患者肺移植的风险与获益，且术前充分评估。8.预后 NCFB死亡率较高的危险因素包括 高龄 一般状态差 疾病放射学表现严重 低氧血症或高碳酸血症9 总结 发现支扩要进行病因学调查，要排除CF。NCFB患者需要个体化治疗并随访监测，例如用LCQ与痰液颜色记录，定期筛查细菌定植等。总之，支扩是临床低估的疾病，包括发病率与病死率，需要对NCFB的病理生理学机制进
15、一步研究，了解其不同病因之间的差异以指导治疗。Fig.A HRCT section showing several bronchiectases with a grade 3 bronchial wall thickness(more than 100%of adjacent arterial diameter)in the right lower lobe.Figure:HRCT sections showing:(a)several grade 1 bronchial dilatation bronchiectases(100e200%of adjacent arterial diamet
16、er)in both lower lobes(arrows)and(b)multiple grade 3 bronchial dilatation bronchiectases(more than 300%of adjacent arterial diameter)in the left lower lobe.Figure：A HRCT section showing in both lobes multiple grade 1 mucus filled bronchiectasesABCDEFig.53-year-old man suspected clinically of bronchi
17、ectasis.A,In conventional high-resolution CT(HRCT),image because branching points of vessels are in between slices,their relationships to accompanying bronchi are not clearly seen.Both observers scored the bronchus(arrow)as bronchiectasis in right middle lobe.BE,Corresponding MDCT images show the ve
18、ssel branching before its accompanying bronchus arrow),resulting in an“apparent”increased bronchoarterial diameter ratio.This resulted in a false-positive HRCT scanFigure:Radiographic signs of bronchiectasis.A Bronchus terminating in a cyst;B lack of bronchial tapering as it travels to the periphery of the lung;C signet ring sign(bronchus is larger than the accompanying vessel);D mucus plug(mucus completely filling the airway lumen).
