1、急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒杭州市萧山区第一人名医院杭州市萧山区第一人名医院 高峰高峰 谈谈“虎虎”色变色变各种水果、蔬菜都存在农药残留不合格各种水果、蔬菜都存在农药残留不合格 据世界卫生组织（据世界卫生组织（WHOWHO）估计，全世界）估计，全世界每年死于农药中毒约为每年死于农药中毒约为2020万人，其中大部万人，其中大部分为急性有机磷农药中毒（分为急性有机磷农药中毒（AOPPAOPP），其死），其死亡率在亡率在3%3%25%25%。我国在。我国在2020世纪世纪9090年代统计，年代统计，每年来自每年来自2020余个省市报告的余个省市报告的AOPPAOPP病例报道病例报道可达可达5
2、 5万万7 7万，死亡率约为万，死亡率约为10%10%。教学目标教学目标 掌握：有机磷杀虫药中毒的临床表现、诊掌握：有机磷杀虫药中毒的临床表现、诊 断、鉴别诊断、治疗及预防措施断、鉴别诊断、治疗及预防措施 了解：有机磷杀虫药中毒的原理了解：有机磷杀虫药中毒的原理 有机磷农药有机磷农药（Organophosphorus pesticides)是世界范围使用最广、用量是世界范围使用最广、用量最大的农药，按其用途可分为：最大的农药，按其用途可分为：1、有机磷杀虫剂（、有机磷杀虫剂（OPI）2、除草剂、除草剂 3、杀菌剂、杀菌剂 有机磷杀虫剂简介 OPI属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶
3、状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。举例？举例？OPI分类分类 剧毒类剧毒类:对硫磷(E-1605，一扫光)，内吸磷(E-1059，杀虱多),甲拌磷（)等。高（强）毒类：高（强）毒类：敌敌畏，氧化乐果，甲胺磷，甲基对硫磷 中毒类：中毒类：敌百虫、乐果甲基内吸磷等 低毒类：低毒类：马拉硫磷，杀螟松，稻瘟净，氯硫磷等 中毒的病因中毒的病因 1、生产性中毒、生产性中毒 杀虫药精制、出料和包装过程中杀虫药精制、出料和包装过程中 2、使用性中毒、使用性中毒 药物污染皮肤由皮肤吸收药物污染皮肤由皮肤吸收 3、生活性中毒、生活性中毒 误服、自杀、滥用有机磷杀虫药。误服、自杀、滥用有机磷杀虫药。吸收
4、途径：胃肠、呼吸道、皮肤黏膜吸收途径：胃肠、呼吸道、皮肤黏膜 毒物的体内分布：毒物的体内分布：循血流分布到全身各组织和器官中，最终分布取决于各组织对毒物的固有亲和力的大小。一般以肝脏含量最高，肾、肺、骨次之，肌肉及脑中分布较少。OPI主要在肝内急性生物转化和代谢。一般经氧化后毒性增强，经水解后降低毒性 对硫磷 对氧磷 增强300倍 内吸磷 亚砜 增强5倍有机磷农药排泄较快。吸收后612小时达高峰，24小时内通过肾排泄，48小时后完全排出体外。OPI的中毒机理的中毒机理 主要是OPI选择性地抑制了神经系统的胆碱酯酶(ChE)活性，使胆碱能神经的传递介质乙酰胆碱（ACh）大量蓄积，作用于胆碱能受体
5、（AChR）导致胆碱能神经系统功能严重紊乱，以至危及呼吸循环功能而使中毒者死亡。临床表现临床表现急性胆碱能危象：1.毒蕈碱（M)样症状 2.烟碱（N）样症状 3.中枢神经系统症状 4.皮肤、粘膜损伤毒蕈碱样症状（毒蕈碱样症状（M样症状）样症状）平滑肌痉挛：平滑肌痉挛：瞳孔缩小、腹痛、腹泻瞳孔缩小、腹痛、腹泻 括约肌松弛：括约肌松弛：大小便失禁大小便失禁 腺体分泌增加：腺体分泌增加：大汗、流泪、流涎大汗、流泪、流涎 气道分泌物增加：气道分泌物增加：咳嗽、气促、呼吸困难、双肺干咳嗽、气促、呼吸困难、双肺干 湿性罗音，严重者肺水肿湿性罗音，严重者肺水肿烟碱样症状（烟碱样症状（N样症状）样症状）乙酰胆
6、碱在横纹肌神经肌肉接头过度蓄积和刺激，使面，眼睑，舌，四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，肌束抽动。甚至全身肌肉强直性痉挛。中毒者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。中枢神经系统症状中枢神经系统症状 由于有机磷农药脂溶性很强，极易穿透血脑屏障进入中枢神经，使中枢神经正常的生理功能受到严重的紊乱和破坏。中枢神经受乙酰胆碱刺激后，出现对大脑先兴奋后抑制，有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐、昏迷、惊厥，甚至可发生呼吸、循环衰竭而死亡。呼吸停止常在心跳停止之前发生，坚持持久的人工呼吸及其它综合性治疗，常可减少死亡。特殊表现特殊表现 1、迟发性多发神经
7、病、迟发性多发神经病 2、中间综合征、中间综合征迟发性多发神经病迟发性多发神经病 急性重度和中度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫等）中毒患者症状消失后23周后出现。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动神经。趾端发麻、疼痛趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物脚不能着地，手不能触物 2w 2w 后后 延缓性麻痹足延缓性麻痹足/腕下垂。腕下垂。下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩 发病机理：可能是神经组织中的神经靶酯酶（NTE）在有机磷农药作用 下老化所致。全血或红细胞全血或红细胞chE活性正常，神经活性正常，神经-肌电图检查提示神经源性损害肌电图检查提示神经源性损害中间综合征中间综合征
8、发生于重度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果、久效磷）中毒后2496h及复能药用量不足的患者，在胆碱能危象和迟发性神经 病之间，故称中间综合征。患者突然出现的肌无力，涉及屈颈肌，肢体近端肌，重者累及呼吸肌。表现：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，呼吸困难或呼吸衰竭，昏迷以致死亡。发病机制：与chE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。血chE活性30%以下 高频重复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减实验室检查实验室检查 血血chE活力活力是特异性指标是特异性指标 正常：正常：100%轻度中毒：轻度中毒：70%50%中度中
9、毒：中度中毒：50%30%重度中毒：重度中毒：30%以下以下 尿中尿中OPI代谢物测定代谢物测定 主要诊断依据主要诊断依据1、OPI暴露史；暴露史；2、OPI相关中毒症状及体征，特别是呼出气相关中毒症状及体征，特别是呼出气大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肺水肿、肌纤大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肺水肿、肌纤维颤动和昏迷患者；维颤动和昏迷患者；3、全血、全血ChE活力不同程度降低；活力不同程度降低；4、血、胃内容物、血、胃内容物OPI及其代谢物检测。及其代谢物检测。鉴别诊断鉴别诊断 中暑、急性胃肠炎、脑炎、拟除虫菊酯类中暑、急性胃肠炎、脑炎、拟除虫菊酯类中毒、甲脒类中毒中毒、甲脒类中毒 有机磷农药中毒与夏季常
10、见病的鉴别要点有机磷农药中毒与夏季常见病的鉴别要点有机磷农药中毒有机磷农药中毒 急性胃肠炎急性胃肠炎 食物中毒食物中毒 中暑中暑病史病史 有接触农药史有接触农药史 曾暴饮、暴食曾暴饮、暴食 吃过腐败吃过腐败 受高温影响受高温影响 或吃不洁食物或吃不洁食物 变质食物变质食物体温体温 多正常多正常 稍增高稍增高 增高增高 多在多在38.538.5以上以上皮肤皮肤 潮湿、多汗潮湿、多汗 多正常多正常 重症有脱水症重症有脱水症 重症时多汗重症时多汗瞳孔瞳孔 缩小缩小 正常正常 正常正常 正常正常肌颤肌颤 多见多见 无无 无无 无无流涎流涎 有有 无无 无无 无无呕吐呕吐 多见多见 多见多见 多见多见
11、少见少见腹泻腹泻 次数少次数少 次数多次数多 次数多次数多 无无腹痛腹痛 较轻较轻 较重较重 较重较重 无无ChEChE活力活力 降低降低 正常正常 正常正常 正常正常 急性中毒诊断分级急性中毒诊断分级1、轻度中毒、轻度中毒：仅有仅有M样症状，样症状，ChE活力活力70%50%。2、中度中毒、中度中毒：M样症状加重，出现样症状加重，出现N样症状，样症状，ChE 活力活力50%30%。3、重度中毒、重度中毒：具有具有M、N样症状，并有肺水肿、抽样症状，并有肺水肿、抽 搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿，搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活力活力30%以下。以下。治疗治疗1、迅速清除毒物、迅速清除毒物
12、 脱去污染衣物、清洗皮肤、毛发、指甲；脱去污染衣物、清洗皮肤、毛发、指甲；口服中毒者反复洗胃：口服中毒者反复洗胃：清水清水 2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）1:5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）导泻：硫酸钠导泻：硫酸钠 治疗治疗2、紧急复苏、紧急复苏 针对肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭、针对肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭、心脏骤停等采取紧急复苏措施。心脏骤停等采取紧急复苏措施。治疗治疗3、解毒药：、解毒药：ChE复能药和胆碱受体拮抗药复能药和胆碱受体拮抗药 用药原则：用药原则：早期早期、足量足量、联合联合和和重复用药重复用药 ChE复能药：
13、复能药：氯解磷定（首选）氯解磷定（首选）碘解磷定碘解磷定 双复磷双复磷 应早期应用，首次给药要足量，中重度者需重复给药。除主要能使磷酰化ChE（中毒酶）的活性重活化外，还有一定抗烟碱样作用和抗毒蕈碱作用（阿托品样作用）。ChEChE复能药首次应用剂量复能药首次应用剂量(g)(g)药物名称药物名称轻度中毒轻度中毒 中度中毒中度中毒 重度中毒重度中毒氯解磷定氯解磷定0.50.50.750.75 0.75 0.751.5 1.5 1.51.52.02.0碘解磷定碘解磷定 0.4 0.4 0.81.2 1.01.6双复磷双复磷 0.1250.1250.25 0.5 0.50.25 0.5 0.50.7
14、50.75 胆碱受体拮抗药：胆碱受体拮抗药：阿托品：阿托品：M胆碱能受体拮抗药（外周性抗胆碱能）胆碱能受体拮抗药（外周性抗胆碱能）东莨菪碱：东莨菪碱：N胆碱能受体拮抗药（中枢性抗胆碱能）胆碱能受体拮抗药（中枢性抗胆碱能）长托宁：长托宁：对外周对外周M受体和中枢受体和中枢M、N受体均有作用受体均有作用 阿托品阿托品用药阶段用药阶段 轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒开始开始24mg，皮下注射，皮下注射，每每12小小时时1次次 510mg，立即静脉注立即静脉注射；射；12mg，每半，每半小时小时1次，次，iv。1020mg，iv，立即；，立即；25mg，iv，每，每1030分钟分钟1
15、次次 根据病情反复给药，直到患者根据病情反复给药，直到患者M样症状消失或出现样症状消失或出现“阿托品化阿托品化”阿托品化：阿托品化：口干、皮肤干燥、心率增快（口干、皮肤干燥、心率增快（90-100次次/分）分）和肺湿罗音消失。此时应减少阿托品剂量或停用。和肺湿罗音消失。此时应减少阿托品剂量或停用。阿托品中毒：阿托品中毒：出现瞳孔明显扩大、神智模糊、烦躁不安、出现瞳孔明显扩大、神智模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留。应立即停用阿托品。抽搐、昏迷和尿潴留。应立即停用阿托品。长托宁长托宁 首剂需与氯解磷定伍用轻度中毒：1-2、氯解磷定0.5-1g中度中毒：2-4、氯解磷定0.5-1g 重度中毒：4-
16、6、氯解磷定1.5-2g30分钟后如中毒分钟后如中毒 症状未见明显消失和胆碱脂酶活力低于症状未见明显消失和胆碱脂酶活力低于50时，再给予首时，再给予首剂用量的半量，如中毒症状消失和胆碱脂酶活力恢复至剂用量的半量，如中毒症状消失和胆碱脂酶活力恢复至50%以上，可暂停以上，可暂停用药观察。用药观察。长托宁优点：长托宁优点：对心率无明显影响，较阿托品抗胆碱能作用强，对心率无明显影响，较阿托品抗胆碱能作用强，尚能改善毒蕈碱症状，有剂量小，作用时间长尚能改善毒蕈碱症状，有剂量小，作用时间长（半衰期（半衰期68小时），且在脑内组织维持时间长，小时），且在脑内组织维持时间长，不良反应少。不良反应少。长托宁取
17、代阿托品长托宁取代阿托品根据酶活力停药根据酶活力停药当中毒病人经急救治疗后当中毒病人经急救治疗后,主要的中主要的中毒症状基本消失毒症状基本消失,全血全血ChEChE活力恢复至正常值活力恢复至正常值的的50%50%60%60%以上时以上时,可停药观察；通常至少可停药观察；通常至少观察观察3-73-7天再出院天再出院对症治疗对症治疗 酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿，特别是合并严重呼吸和循环衰竭者需及时处理。中间综合征治疗中间综合征治疗 立即给予人工机械通气。同时应用氯解磷定每次1g肌注，酌情选择给药间隔时间，连用2-3天。预防更重要预防更重要 加强宣传，普及预防中毒知识；加强宣传，普及预防
18、中毒知识；严格安全生产和操作规程；严格安全生产和操作规程；流通使用中做好安全防护；流通使用中做好安全防护；慢性接触者，定期体检。慢性接触者，定期体检。总结总结1、有机磷农药是世界范围使用最广、用量最大的农药，2、可分为剧毒、高毒、中毒和低毒；3、通常通过胃肠、呼吸道、皮肤黏膜吸收中毒；4、中毒机理主要是OPI选择性地抑制了胆碱酯酶(ChE)活性，使乙酰胆碱（ACh）大量蓄积；5、临床表现主要为毒蕈碱（M)样症状、烟碱（N）样症状、中枢神经系统症状和皮肤、粘膜损伤；特殊表现为迟发性多发神经病和中间综合征；总结总结7、血chE活力是OPI中毒检测特异性指标；8、诊断主要依据暴露史、症状体征、ChE活力、毒物和代谢物检测；9、根据症状及ChE活力分为轻度、中度和重度中毒；10、治疗主要措施：彻底清除毒物，阿托品及胆碱酯酶复能剂应用；
