1、征雁圈降低病理标本管理缺陷发生例数活动期间：活动期间：20182018年年1212月至月至20202020年年1 1月月活动单位：省人民医院手术时活动单位：省人民医院手术时一、圈的介绍一、圈的介绍辅导员辅导员圈圈 长长成成 员员 基基 本本 情情 况况序号序号圈员姓名圈员姓名职称职称年龄年龄资历资历学历学历圈内工作圈内工作1 1副主任医师副主任医师37371010年年 研究生研究生数据收集数据收集2 2主治医师主治医师3535 8 8年年本科本科协调、指导、督查、评价协调、指导、督查、评价3 3医医 师师2929 6 6年年本科本科培训、活动措施落实、数据收集培训、活动措施落实、数据收集4 4
2、主管护师主管护师34341212年年本科本科数据收集、相片采集数据收集、相片采集5 5护护 师师2626 4 4年年本科本科活动措施落实、制作幻灯片活动措施落实、制作幻灯片6 6护护 师师2929 5 5年年本科本科活动措施落实、数据分析、记录活动措施落实、数据分析、记录7 7护护 师师3030 7 7年年本科本科活动措施落实、数据收集活动措施落实、数据收集8 8主管护师主管护师35351212年年本科本科组织、策划、分工、培训、追踪组织、策划、分工、培训、追踪主要工作：针对手术室标本管理存在的缺陷，利用品管圈解决问题主要工作：针对手术室标本管理存在的缺陷，利用品管圈解决问题 品品管圈的活动时
3、间：管圈的活动时间：2018年年12月月01日日2020年年01月月31日日（一）圈的组成（一）圈的组成一、圈的介绍一、圈的介绍 “征征雁雁”就是征服困难并不断进入下就是征服困难并不断进入下一个一个“征途征途”的群体。的群体。征征 雁雁 圈圈（二）圈名（二）圈名意义意义一、圈的介绍一、圈的介绍 一一个集体仿似雁群个集体仿似雁群,而员工就是大雁。雁而员工就是大雁。雁的迁徙的迁徙,好比集体目标一致、群策群力好比集体目标一致、群策群力,步步迈向步步迈向成功。成功。（三）圈（三）圈徽徽意义意义一、圈的介绍一、圈的介绍 全员全员积极参与积极参与,分工合作分工合作,共计开会共计开会1515次。次。（四）圈
4、活动特点（四）圈活动特点主题主题护士重视护士重视程度程度紧迫性紧迫性 可行性可行性圈圈员员能力能力总分总分顺序顺序选定选定 提案人提案人术前探视术前探视32322222282832321141144 4 降低标本管理缺陷发生率降低标本管理缺陷发生率36363838404034341481481 1仪器管理仪器管理30303838323228281281282 2 手术间管理质量手术间管理质量28283434303032321241243 3 评评价价说说明明分数分数护士重视程度护士重视程度紧迫性紧迫性可行性可行性圈能力圈能力1次相关次相关次紧迫次紧迫一年之后说一年之后说低：低：0-50%3相关
5、相关紧迫紧迫一周后再说一周后再说中：中：51%-70%5极相关极相关极紧迫极紧迫立即立即高：高：71-100%二、主题二、主题选定选定项目项目（一）选题过程（一）选题过程二、主题二、主题选定选定（二）本期活动主题（二）本期活动主题对对患患者者降低标本管理缺陷降低标本管理缺陷发生率发生率对对同同仁仁对对院院方方活体组织病理诊断是外科的第一诊断分析在病理标本管理中已经发生和可能存在的风险,采用零缺陷”管理,做到标本管理“零风险”病理标本的管理-“零宽容”制度二、主题选定二、主题选定（三）选题（三）选题理由理由管理项目项目计 划 日 程活动地点负责人2018.122019.32019.52019.7
6、2019.92019.102020.1一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周P P主题选定办公室计划拟定办公室张现状把握急诊大厅设定目标办公室陈 解析办公室袁 对策拟定急诊大厅王D D对策实施与检讨急诊大厅闻 C C效果确认急诊大厅顾标准化急诊大厅范A A检讨改进办公室范 三、三、活动活动计计划拟定划拟定32%39%18%11%计划线实施线四、现状四、现状把握把握20182018年年1 1月月-11-11月病例标本总数月病例标本总数55485548例例（一）对象（一）对象时间：时间：20182018年年1212月月3 3
7、日日-15-15日。日。方法方法：资料查阅、数据收集。：资料查阅、数据收集。四、现状四、现状把握把握（二）数据收集结果的分析（二）数据收集结果的分析缺陷项目缺陷项目缺陷例数缺陷例数（例例）累计百分比累计百分比(%)容器选择不合理容器选择不合理2536.23无专人管理无专人管理1557.97标本管理责任心不强标本管理责任心不强1275.36病理单填写不全病理单填写不全785.50无医生核对签名无医生核对签名592.75标本防腐不当标本防腐不当379.10标本存放混乱标本存放混乱198.55甲醛配置流程不合理甲醛配置流程不合理1100合计合计69现状把握现状把握（三）改善前的柏拉图（三）改善前的柏
8、拉图图图1 1 改善前柏拉图改善前柏拉图例数25150.1275311累计百分比36.23%57.97%75.36%85.50%92.75%97.10%98.55%100%容器选择不合理无专人管理标本管理责任心不强填写病理单信息不全无医生核对签名标本防腐不当标本存放混乱甲醛配制流程不合理25150.127531136.23%57.97%75.36%85.50%92.75%97.10%98.55%100%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%051015202530例数累计百分比四、现状四、现状把握把握
9、 柏拉图分布结果显示，以容器选择不合理、柏拉图分布结果显示，以容器选择不合理、无专人管理、标本管理责任心不强，占无专人管理、标本管理责任心不强，占75.36%75.36%，一柏拉图二八定律，将此三大情况列为本期活动一柏拉图二八定律，将此三大情况列为本期活动的改善重点。的改善重点。（四）结论（四）结论五、目标设定五、目标设定目标值设定目标值设定-目标一目标一2517051015202530缺陷例数目标值目标值=现况现况值值-（现况值（现况值x累计百分比累计百分比x圈圈员员能力）能力）设定降低因容器选择不合理而发生缺陷的目标值（图设定降低因容器选择不合理而发生缺陷的目标值（图2）目标值目标值=25
10、-(25x36.23%x87.3%)=17现况值现况值目标值目标值8图图2 2 目标设定目标设定五、目标设定五、目标设定目标值设定目标值设定-目标二目标二1570246810121416缺陷例数8设定降低无专人管理而发生缺陷的目标值（图设定降低无专人管理而发生缺陷的目标值（图3）目标值目标值=15-(15x57.97%x87.3%)=7现况值现况值目标值目标值图图3 3 目标设定目标设定五、目标设定五、目标设定目标值设定目标值设定-目标三目标三12402468101214缺陷例数8设定降低标本管理责任心不强而发生缺陷的目标值（图设定降低标本管理责任心不强而发生缺陷的目标值（图4）目标值目标值=
11、12-(12x75.36%x87.3%)=4现况值现况值目标值目标值图图4 4 目标设定目标设定人人物物法法环环容器无盖容器过大或过小无医生核对签名病理标签使用不规范病理送检登记本不规范甲醛溶液浓度过高标本防腐不当专业知识培训不够病理单填写不全管理者思想不重视手术相关人员新进人员空间狭小标本存放混乱存放处不设门甲醛挥发甲醛原液不加盖容器无法密闭甲醛配置流程不合理环节琐碎管理措施不合理六、解析六、解析病理送机流程不合理标本管理责标本管理责任心不强任心不强无无专人专人管理管理容器选择容器选择不合理不合理表格设计不完善手术医生不重视管理混乱图图5 5 标本管理缺陷发生率高的因果关联分析图标本管理缺陷
12、发生率高的因果关联分析图六、解析六、解析图图6 6 标本管理缺陷发生率高的因果关联分析图标本管理缺陷发生率高的因果关联分析图无无专人管理专人管理病理单填写不全病理单填写不全标本防腐不当标本防腐不当标本存放混乱标本存放混乱标本管理责任心不强标本管理责任心不强甲醛配置流程不合理甲醛配置流程不合理无医生核对签名无医生核对签名容器选择不合理容器选择不合理（0，-5）（2，-1）（2，0）（3，0）（0，-4）（3，0）（2，-2）（1，-1）六、解析六、解析图图7 7 标本管理缺陷发生率高的因果关联分析标本管理缺陷发生率高的因果关联分析图分析结果图分析结果治标问题治标问题治本问题治本问题过渡问题过渡问
13、题如何降低病理标本送检缺陷率无专人管理无专人管理容器选择不合理容器选择不合理标本管理责任心不强标本管理责任心不强标本防腐不当标本防腐不当病理单填写不全病理单填写不全甲醛配置流程不合理甲醛配置流程不合理标本存放混乱标本存放混乱无医生核对签名无医生核对签名七、对策拟定七、对策拟定原因分析原因分析对策拟定对策拟定决策决策总分总分采行采行负责人负责人实施实施日期日期实施实施地点地点可可行行性性经经济济性性效效益益性性容器选择不合容器选择不合理理改进标本容器改进标本容器3131191914146464范范2019年年1月月手术室手术室改进盛装福尔马林溶液容器改进盛装福尔马林溶液容器21212323151
14、55959张张 2019年年1月月手术室手术室改进标本送检篮改进标本送检篮2323202020206363田田2019年年2月月手术室手术室无专人管理无专人管理指定专人管理指定专人管理2323202019196262袁袁 2019年年1月月手术室手术室定时查对标本定时查对标本2121202015155656 2019年年1月月手术室手术室标本管理责任标本管理责任心不强心不强加强对护士的教育加强对护士的教育2929272723237979秦秦2019年年1月月手术室手术室严格执行标本管理的相关制度严格执行标本管理的相关制度2727212119196767 闻闻 2018年年12月月手术室手术室八
15、、对策实施与检讨（一）八、对策实施与检讨（一）对策一对策一对象名称对象名称改进标本容器、改进盛装福尔马林溶液容改进标本容器、改进盛装福尔马林溶液容器、改进标本送检篮器、改进标本送检篮主要因主要因容器选择不合理容器选择不合理改善前：容器无盖，容器过大或过小。对策内容：1.计划购买各种规格的病理标本袋，替代上述盛装容器2.着手改进标本送检篮，并建议医院购买10%福尔马林缓冲液。3.改善标本存放处。对策实施：1.于2019年1月购回各种规格病理标本袋及送检篮，规范标本适检袋的使用方法。2.于2019年1月购回10%福尔马林缓冲液并使用。3.在原壁柜上门加锁。负责人:XXX实施时间:2019年1-2月
16、对策处置：改进后效果良好对策效果确认:1.每天定时检查标本防腐情况，保证标本的正确防腐2.检查标本袋密闭性，避免福尔马林溶液挥发污染环境3.标本柜是否上锁PDCA八、对策实施与检讨（二）八、对策实施与检讨（二）对策二对策二对象名称对象名称指定专人管理，定时查对标本指定专人管理，定时查对标本主要因主要因无专人管理无专人管理改善前：管理混乱对策内容：1设计并印剧标本送检登记本，并指定由行政护士与助理护士定时核对标本2，标本送至病理科后，由助理护士与接收者共同清点楼对并签名。对策实施：1，于2018年12月印刷标本送检登记本2.规范标本送检流程负责人:马XX实施时间:2019年1月对策处置：改进后效
17、果良好对策效果确认：定时专人核对标本，做到及时送检，减少标本送检缺陷的发生PDCA八、对策实施与检讨（八、对策实施与检讨（三三）对策三对策三对象名称对象名称加强对护士的教育，严格执行标本管理的加强对护士的教育，严格执行标本管理的相关制度相关制度主要因主要因标本管理责任心不强标本管理责任心不强改善前：手术相关人员对策内容：1.加强对护士的教育2.重组病理查对流程对策实施：1.于2018年12月制定病理标本管理的相关制度和重组病理核对流程，要求人人掌握。2.于2019年1月14日、15日分两次对所有护士进行培训。负责人:马XX实施时间:2019年1月对策处置：改进后效果良好对策效果确认：不定时抽查
18、护士处理标本过程，是否符合标准，检查是否执行交接班和查对制度PDCA九、效果确认九、效果确认（一）有形效果（一）有形效果项目项目改善前改善前改善后改善后备注备注调查日期调查日期20182018年年1 1月月-2018-2018年年1111月月20192019年年2 2月月-2019-2019年年1212月月资料来源资料来源资料查阅送检标本资料查阅送检标本统计汇总统计汇总调查总人数调查总人数55485548例例60206020例例数据数据容器选择不合理容器选择不合理 2525例例无专人管理无专人管理 1515例例标本管理责任心不强标本管理责任心不强 1212例例病理单填写不全病理单填写不全 7
19、7例例无医生核对签名无医生核对签名 5 5例例标本防腐不当标本防腐不当 3 3例例标本存放混乱标本存放混乱 1 1例例甲醛配制流程不合理甲醛配制流程不合理 1 1例例容器选择不合理容器选择不合理 5 5例例无专人管理无专人管理 4 4例例标本管理责任心不强标本管理责任心不强 1 1例例病理单填写不全病理单填写不全 2 2例例无医生核对签名无医生核对签名 1 1例例标本防腐不当标本防腐不当 1 1例例标本存放混乱标本存放混乱 0 0例例甲醛配制流程不合理甲醛配制流程不合理 0 0例例 合计合计6969例例1414例例1、改善前、后数据、改善前、后数据九、效果确认九、效果确认（一）有形效果（一）有
20、形效果2、改善后柏拉图（图、改善后柏拉图（图8）图图8 柏拉图柏拉图例数54121100累计百分比35.72%64.29%71.42%92.86%100%100%100%100%容器选择不合理无专人管理标本管理责任心不强填写病理单信息不全无医生核对签名标本防腐不当标本存放混乱甲醛配制流程不合理5412110035.72%64.29%71.42%92.86%100%100%100%100%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%012345例数累计百分比九、效果确认九、效果确认（一）有形效果（一）有形效果
21、3、成果比较（图、成果比较（图9）-改善前改善前图图9 改善前与改善后的结果比较改善前与改善后的结果比较例数25150.1275311累计百分比36.23%57.97%75.36%85.50%92.75%97.10%98.55%100%容器选择不合理无专人管理标本管理责任心不强填写病理单信息不全无医生核对签名标本防腐不当标本存放混乱甲醛配制流程不合理25150.127531136.23%57.97%75.36%85.50%92.75%97.10%98.55%100%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00
22、%051015202530例数累计百分比九、效果确认九、效果确认（一）有形效果（一）有形效果3、成果比较（图、成果比较（图9）-改善后改善后图图9 改善前与改善后的结果比较改善前与改善后的结果比较例数54121100累计百分比35.72%64.29%71.42%92.86%100%100%100%100%容器选择不合理无专人管理标本管理责任心不强填写病理单信息不全无医生核对签名标本防腐不当标本存放混乱甲醛配制流程不合理5412110035.72%64.29%71.42%92.86%100%100%100%100%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%
23、70.00%80.00%90.00%100.00%012345例数累计百分比九、效果确认九、效果确认（一）有形效果（一）有形效果4、目标达标率、目标达标率-目标目标1 容器选择不合理（图容器选择不合理（图10）图图10 目标达标率目标达标率【目标达成率目标达成率】|改进前改进前-改进后改进后|目标值目标值-改进前改进前|=X 100%=|25-5|17-25|X 100%=250%【进步率进步率】|改进后改进后-改进前改进前|改进前改进前=X 100%=|5-25|25 X 100%=80%251750102030改进前目标值改进后九、效果确认九、效果确认（一）有形效果（一）有形效果4、目标达
24、标率、目标达标率-目标目标2 设专人管理（图设专人管理（图11）图图11 目标达标率目标达标率【目标达成率目标达成率】|改进前改进前-改进后改进后|目标值目标值-改进前改进前|=X 100%=|15-4|7-15|X 100%=137.50%【进步率进步率】|改进后改进后-改进前改进前|改进前改进前=X 100%=|4-15|15 X 100%=73.33%157405101520改进前目标值改进后九、效果确认九、效果确认（一）有形效果（一）有形效果4、目标达标率、目标达标率-目标目标3 标本管理责任心不强（图标本管理责任心不强（图12）图图12 目标达标率目标达标率【目标达成率目标达成率】|
25、改进前改进前-改进后改进后|目标值目标值-改进前改进前|=X 100%=|12-1|8-12|X 100%=275%【进步率进步率】|改进后改进后-改进前改进前|改进前改进前=X 100%=|1-12|12 X 100%=91.66%1281051015改进前目标值改进后九、效果确认九、效果确认（二）（二）无无形效果（图形效果（图13）图图13 雷达图雷达图项目项目改善前改善前改善后改善后团队精神团队精神3.253.253.873.87个人表达能力个人表达能力3.253.254.254.25创造性思维创造性思维2 23.3753.375QCCQCC手法运用手法运用2 23 3责任与荣誉责任与荣
26、誉3.253.254 4工作热情工作热情2.252.253.253.2500.511.522.533.544.5改善前改善后团队精神个人表达能力创造性思维QCC手法运用责任与荣誉工作热情十、标准化十、标准化病理标准和对程序病理标准和对程序图图13 标准化标准化 病理标本的和对由主刀医生、手术护士、行政或值班护士、手术室助理护士和病理科人员完成（图14）标本装袋并再次核对确认行政或值班护士与助理护士共同核对洗手护士与巡回护士核对标本相关信息并装袋巡回护士签名洗手护士和医生核对名称；巡回护士在标本袋上填写病人相关信息手术结束再次核对标本名称携带标本及病理单刀标本储存处填写病理标本登记相关信息用固定
27、液固定标本并装箱通知助理护士共同核对由助理护士交给家属过目标本常规病理快速病理助理护士送标本到病理科，双方核对交接签名助理护士送标本到病理科，双方核对病理标本送检流程十、标准化十、标准化病理标准和对程序病理标准和对程序1.取下标本时核对洗手护士接过取下的标本与手术医生核对标本名称，巡回护士同步在标本袋上填写标本相关信息，征得手术医生许可及时将标本装袋，装袋时洗手护士与巡回护士再次核对标本名称。没有洗手护士的手术，由巡回护士与手术医生共同核对名称、数量。2.手术结束后核对洗手护士或巡回护士须再次和手术医生共同确认板本名称、数量后，共同在手术护理记录单上签名3.标本固定时核对洗手护士或巡回护士用1
28、0%中性缓和福尔马林固定液固定标本，封闭标本袋，依据病理检查单、标本相关信息等再次核对送检标本，认真填写病理标本送检查对登记本并签名确认。十、标准化十、标准化病理标准和对程序病理标准和对程序5.标本交接时核对由助理护士负责将标本送至病理科，与病理科人员逐个清点标本名称、数量，并在病理标本送检查对登记本上签名确认.4.标本送检前核对由行政或夜班护士与当班的助理护士以病理标本送检查对登记本、病理检查单和标本袋上信息为依据，共同清点核对标本。十、标准化十、标准化病理标准和对程序病理标准和对程序6.快速冰冻切片检查时程序（1）取下标本的核对:同上（2）标本交接时核对:巡回护士与助理护士将标本交接核对后
29、给家属过目，并送病理科交接签名，巡回护士在手术护理记录单上签名注意点:1.对尚未明确需要送检的组织，洗手护土与主刀医生确认不需送检后方可丢弃。2.节假日的病理标本，由值班护士与助理护士共同以病理标本送检查对登记本、病理检查单和标本袋的信息为依据，共同清点核对标本并封存。同时在病理标本送检查对登记本上签名。十一、下期活动主题选定十一、下期活动主题选定（一选题过程）（一选题过程）主题主题严重性严重性紧迫紧迫性性可行可行性性圈圈员员能力能力总分总分 顺序顺序 选定选定提案提案人人术前探视术前探视32322222282832321141144 4 降低标本管理缺陷发生率降低标本管理缺陷发生率36363838404034341481481 1仪器管理仪器管理30303838323228281281282 2 手术间管理质量手术间管理质量28283434303032321241243 3 评评价价说说明明分数分数护士重视程度护士重视程度紧迫性紧迫性可行性可行性圈能力圈能力1次相关次相关次紧迫次紧迫一年之后说一年之后说低：低：0-50%3相关相关紧迫紧迫一周后再说一周后再说中：中：51%-70%5极相关极相关极紧迫极紧迫立即立即高：高：71-100%同心圈 感谢聆听
