1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。姓名姓名:李李 O O 和和性別性別:男男年齡年齡:39:39教育程度教育程度:高中高中婚姻婚姻:已婚已婚PATIENTS PROFILECASE REPORT022本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SUMMARY OF ILLNESSmild leg edema Nephro for medical treatment ERRBC transfusion 2 unitregular HD on W2,4,6(three times)di
2、schargeOPD severe dyspnea and orthopnea for 3 days emergent HD(fever)Admission 2011/112012/032012/8/168/20 and 8/219/3 10/23 10/2410/25 10/26-11/4033本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DIAGNOSIS(10/26-11/04)(Admission Diagnosis)(1)End-Stage Renal Disease with fluid overload status post h
3、emodialysis(2)Type 2 diabetes mellitus for 3-4 years(3)Hypertension(4)Hyperlipidemia04本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NUTRITION CARENUTRITION CARESOAP 1(2012/11/02)SOAP 1(2012/11/02)SOAP 2(2012/11/15)SOAP 2(2012/11/15)SOAP 3(2012/11/17)SOAP 3(2012/11/17)05本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模
4、仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SOAP 1SOAP 12012/11/022012/11/02NUTRITION CARENUTRITION CARE066本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。S(SOAP 1)1.1.胃口不好胃口不好2.2.住院飲食成人糖尿飲食住院飲食成人糖尿飲食,低磷低磷(1800Kcal)(1800Kcal)攝取攝取50%.50%.3.3.已決定長期血液透析已決定長期血液透析4 4.想了解想了解出院後出院後洗腎飲食注意事項洗腎飲食注意事項5 5.想了解想了解低鉀水果選擇低鉀水果選擇6 6.想了解想了解低
5、磷飲食內容低磷飲食內容7 7.想了解出院後蛋白質的攝取量想了解出院後蛋白質的攝取量 SUBJECTIVE SUBJECTIVE077本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。O(SOAP 1)身高身高=172.0cm,=172.0cm,體重體重=70.8Kg,BMI=23.9,=70.8Kg,BMI=23.9,標準體重標準體重=65.1Kg=65.1Kg年齡年齡=39=39歲歲estimated energy requirement=2100-2450kcal/dayestimated protein requirement=85gm/da
6、y OBJECTIVE OBJECTIVE088本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10/30BUN79.4CRE10.5Na130K4.1Ca1.84P5.3 O(SOAP 1)OBJECTIVE OBJECTIVE LAB DATA LAB DATA09AC13611805380553PC16419815441553S Sugar(One touch)ugar(One touch)11/0111/029本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。作用作用副作用副作用Calcium
7、 AcetateCalcium Acetate鈣質補充劑、治療高鈣質補充劑、治療高血磷症血磷症胃腸刺激，便秘，高鈣血症胃腸刺激，便秘，高鈣血症Glimepiride(Amaryl 2mg/tab)Glimepiride(Amaryl 2mg/tab)增加體內胰島素的分增加體內胰島素的分泌，以降低血糖泌，以降低血糖低血糖（冒冷汗、心悸、頭痛、痙低血糖（冒冷汗、心悸、頭痛、痙攣、昏亂）攣、昏亂）,皮膚疹皮膚疹,黃疸症狀等黃疸症狀等Ferric Hydroxide Ferric Hydroxide Polymaltose ComplexPolymaltose Complex缺鐵性貧血缺鐵性貧血可能引
8、起胃痛、便秘、腹瀉、抽筋、可能引起胃痛、便秘、腹瀉、抽筋、噁心、嘔吐、黑便、牙齒暫時被染噁心、嘔吐、黑便、牙齒暫時被染色、深色尿液、心灼熱感等。色、深色尿液、心灼熱感等。O(SOAP 1)OBJECTIVE OBJECTIVE MEDICATION MEDICATION101 tab PO TID 0.5 tab PO QD 2天天 1 tab PO QD 10本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。A(SOAP 1)營養觀念不清營養觀念不清對低鉀食物概念不清對低鉀食物概念不清對低磷食物概念不清對低磷食物概念不清熱量攝取約佔總熱量的熱量攝
9、取約佔總熱量的50%50%蛋白質攝取約佔總需要量的蛋白質攝取約佔總需要量的50%50%血糖控制不良好血糖控制不良好ASSESSMENTASSESSMENT1111本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。P(SOAP 1)PLAN PLANCONTENTEXPROTEIN9CEREAL14VEG3FRUIT2OIL8BLD333454111111233+LPF 50g121.1.鼓勵進食鼓勵進食,儘量把住院飲食吃完儘量把住院飲食吃完.2.Meal plan2.Meal plan 熱量熱量:2100Kcal/day :2100Kcal/day
10、 蛋白質蛋白質:85gm/day:85gm/day3.3.教導低鉀食物的選擇教導低鉀食物的選擇4.4.教導低磷食物的選擇教導低磷食物的選擇5.5.建議建議SMBGSMBG本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SOAP 2SOAP 22012/11/152012/11/15電話訪視電話訪視NUTRITION CARENUTRITION CARE1313本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。目前體重為目前體重為65Kg65Kg有有SMBGSMBG的習慣，會定時記錄的習慣，會定時記錄,
11、AC sugarAC sugar都維持在都維持在110mg/dL110mg/dL左右左右.醫生認為血糖控制良好，即將開始藥劑減量醫生認為血糖控制良好，即將開始藥劑減量血鉀，血磷也處正常值中血鉀，血磷也處正常值中較易忽略晚點較易忽略晚點目前，太太料理三餐目前，太太料理三餐水分攝取的情況水分攝取的情況覺得與自己之前的覺得與自己之前的飲食飲食型態型態有有落差，落差，正正嘗試改變中嘗試改變中 S(SOAP 2)SUBJECTIVE SUBJECTIVE1414本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。時間時間飲食內容飲食內容08000800火腿蛋三
12、明治（無醬）火腿蛋三明治（無醬）12301230便當便當白飯一碗白飯一碗+肉排（掌心大小）肉排（掌心大小）+青菜青菜2 2樣（一碟）樣（一碟）15001500蘋果（約網球大小）蘋果（約網球大小）19001900白飯一碗白飯一碗+青菜兩碟青菜兩碟+豬排（掌心大小）豬排（掌心大小）20002000柳丁（約網球大小）柳丁（約網球大小）S(SOAP 2)SUBJECTIVE SUBJECTIVE1515本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。身高身高=172.0cm,=172.0cm,體重體重=65Kg,BMI=21.97,=65Kg,BMI=2
13、1.97,標準體重標準體重=65.1Kg=65.1Kgestimated energy requirement=2000-2250kcal/dayestimated energy requirement=2000-2250kcal/dayestimated protein requirement=85gm/dayestimated protein requirement=85gm/day O(SOAP 2)OBJECTIVE OBJECTIVE1616本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。A(SOAP 2)ASSESSMENTASSES
14、SMENT豆魚肉蛋豆魚肉蛋:1ex1ex主食主食:1ex1ex主食主食:1ex1exLPF:LPF:50gm50gm不足不足!不足不足!不足不足!1717本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。A(SOAP 2)ASSESSMENTASSESSMENT1.1.飲食遵從度飲食遵從度:佳佳2.2.血糖控制良好血糖控制良好3.3.營養知識不清楚營養知識不清楚:透析間水分與體重的關係透析間水分與體重的關係4.4.熱量攝取熱量攝取79%79%與蛋白質攝取與蛋白質攝取84%84%1818本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有
15、不当之处，请联系网站或本人删除。P(SOAP 2)PLAN PLAN1.1.鼓勵進食鼓勵進食,攝取至所需的熱量攝取至所需的熱量.2.2.早餐不足的一份豆魚肉蛋類早餐不足的一份豆魚肉蛋類,可選擇一份肉排補足可選擇一份肉排補足.3.3.建議早餐攝取火腿蛋三明治的頻率建議早餐攝取火腿蛋三明治的頻率,不要太高不要太高.4.4.鼓勵保持鼓勵保持SMBGSMBG的習慣的習慣.5.5.解釋晚點的重要解釋晚點的重要.6.6.建議把晚飯後的水果改至早餐與中餐間建議把晚飯後的水果改至早餐與中餐間.7.7.鼓勵低鈉飲食鼓勵低鈉飲食.(.(例例:菜汁儘量不要菜汁儘量不要,少吃加工食品少吃加工食品)8.8.每日水分攝取
16、量的注意每日水分攝取量的注意.(.(維持兩次透析維持兩次透析間乾間乾體重不超過體重不超過5%)5%)9.9.複習低鉀低磷飲食原則複習低鉀低磷飲食原則.19本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SOAP 3SOAP 32012/11/172012/11/17電話訪視電話訪視NUTRITION CARENUTRITION CARE2020本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。維持維持SMBGSMBG的習慣，的習慣，有有定時記錄，定時記錄，AC sugar依然維持在依然維持在110mg
17、/dL110mg/dL左右左右.開始吃開始吃晚點的晚點的LPFLPF和主食和主食.有固定的到洗腎中心洗腎有固定的到洗腎中心洗腎.(W 2,4,6).(W 2,4,6)S(SOAP 3)SUBJECTIVE SUBJECTIVE2121本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。時間時間飲食內容飲食內容08000800肉排肉排蛋蛋三明治（無醬）三明治（無醬）10301030蘋果（約網球大小）蘋果（約網球大小）12301230便當便當白飯一碗白飯一碗+肉排（掌心大小）肉排（掌心大小）+青菜青菜2 2樣（一碟）樣（一碟）15001500柳丁（約網球
18、大小）柳丁（約網球大小）19001900白飯一碗白飯一碗+青菜兩碟青菜兩碟+豬排（掌心大小）豬排（掌心大小）21002100LPFLPF 50gm+50gm+小餐包小餐包1 1個個 S(SOAP 3)SUBJECTIVE SUBJECTIVE2222本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。身高身高=172.0cm,=172.0cm,體重體重=65Kg,BMI=21.97,=65Kg,BMI=21.97,標準體重標準體重=65.1Kg=65.1Kgestimated energy requirement=2000-2250kcal/daye
19、stimated energy requirement=2000-2250kcal/dayestimated protein requirement=85gm/dayestimated protein requirement=85gm/day O(SOAP 3)OBJECTIVE OBJECTIVE2323本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。A(SOAP 3)ASSESSMENTASSESSMENT時間時間飲食內容飲食內容08000800肉肉排排蛋蛋三明治（無醬）三明治（無醬）MeatMeat：3 3ex Cereal:4exex C
20、ereal:4ex10301030蘋果（約網球大小）蘋果（約網球大小）FruitFruit：1ex1ex12301230便當便當白飯一碗白飯一碗+肉排（掌心大小）肉排（掌心大小）+青菜青菜2 2樣（一碟）樣（一碟）MeatMeat：3ex3ex 飯：飯：4ex4ex 菜：菜：3ex3ex15001500柳丁（約網球大小）柳丁（約網球大小）FruitFruit：1ex1ex19001900白飯一碗白飯一碗+青菜兩碟青菜兩碟+豬排（掌心大小）豬排（掌心大小）飯：飯：4ex meat4ex meat：3ex 3ex 菜：菜：2ex2ex21002100LPFLPF 50gm+50gm+小餐包小餐包1
21、 1個個豆魚肉蛋豆魚肉蛋:1ex1ex加加了了!水果攝取時間水果攝取時間換換了了!主食主食:1ex1exLPF 50gmLPF 50gm加加了了!2424本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。A(SOAP 3)ASSESSMENTASSESSMENT1.1.血糖控制良好血糖控制良好2.2.配合度佳配合度佳2525本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。P(SOAP 3)PLAN PLAN1.1.維持現有的飲食內容設計維持現有的飲食內容設計.2.2.鼓勵保持鼓勵保持SMBGSMBG的
22、習慣的習慣.3.3.複習低鉀低磷飲食原則複習低鉀低磷飲食原則.26本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SUMMARY熱量攝取改善熱量攝取改善蛋白質攝取改善蛋白質攝取改善體重變化情形體重變化情形營養照顧改善情況營養照顧改善情況2727本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SOAP 1出院後出院後01000熱量（熱量（Kcal/dayKcal/day）住院飲食住院飲食在家自備在家自備在家自備在家自備 熱量攝取改善熱量攝取改善 1250150017502000SOAP 2SOAP 3
23、2828本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SOAP 1出院後出院後0 30蛋白質（蛋白質（gm/daygm/day）住院飲食住院飲食在家自備在家自備在家自備在家自備 蛋白質攝取改善蛋白質攝取改善 45 60 75 90SOAP 2SOAP 32929本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SOAP 1出院後出院後0 50體重體重（KgKg）住院飲食住院飲食在家自備在家自備在家自備在家自備 體重變化情形體重變化情形 60 70 80 90SOAP 2SOAP 33030本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。改善內容改善內容血糖控制血糖控制熱量攝取熱量攝取蛋白質攝取蛋白質攝取胃口改善胃口改善營養觀念營養觀念營養觀念營養觀念胃口改善胃口改善蛋白質攝取蛋白質攝取熱量攝取熱量攝取血糖控制血糖控制 營養照顧改善情況營養照顧改善情況 31本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。THANK YOU32
