1、退行性腰椎间盘病诊断和阶梯治疗退行性腰椎间盘病诊断和阶梯治疗中山大学附属第二医院脊柱外科中山大学附属第二医院脊柱外科黄东生黄东生 叶伟叶伟 苏培强苏培强 彭焰彭焰 梁安靖梁安靖退行性腰椎间盘病诊断和阶梯治疗中山大学附属第二医院脊柱外科黄椎间盘退变性疾病(DDD)定义?椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常、生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变,使邻近骨、关节、韧带发生相应变化,造成脊柱不稳,压迫脊髓、神经根、动脉,引起相应临床症状和体征的综合征椎间盘退变性疾病(D D D)定义?椎间盘组织在多种原因综合作用流行病学流行病学?全部人口中全部人口中80%一生中某个阶段受到腰痛困扰
2、一生中某个阶段受到腰痛困扰美国一项统计表明，每年全部人口美国一项统计表明，每年全部人口15%受到腰痛的困扰受到腰痛的困扰,1%人群因腰痛而永久致残人群因腰痛而永久致残美国每年因下腰痛所花医疗费及经济补偿达美国每年因下腰痛所花医疗费及经济补偿达500亿美元亿美元腰椎退行性椎间盘疾病（腰椎退行性椎间盘疾病（Degenerative Disc Disease,DDD）是腰腿痛最常见的病因）是腰腿痛最常见的病因1、Damkot DK,Pope MH,Lord J,Frymoyer JW.The relationship between workhistory,work environment and
3、low-back pain in men.Spine.1984;9:395 399.2、Natvig B et al.Scand J Public Health.2019;30:288-292.3、Zagari MJ et al.Pharmacoeconomics.2019;10:356-377.流行病学?全部人口中8 0%一生中某个阶段受到腰痛困扰DDD病因病因?遗传因素遗传因素年龄老化年龄老化应力负荷应力负荷吸烟吸烟肥胖肥胖代谢性疾病，如糖尿病代谢性疾病，如糖尿病外伤外伤Allan DB,Waddell G.An historical perspective on low back pai
4、n and disablility.Acta Orthop Scand Suppl.1989;234:1-23D D D 病因?遗传因素年龄老化应力负荷吸烟肥胖代谢腰椎间盘退变的遗传学研究腰椎间盘退变的遗传学研究Genetic Researches of LDD?Gunzburg 1990；Varlotta 1991椎间盘疾病的发病具有遗传倾向性椎间盘疾病的发病具有遗传倾向性?Jones 2019VitDR基因基因Taq酶切位点多态性酶切位点多态性与椎间盘疾病有关与椎间盘疾病有关?Annunen 2019；Jim 2019COL9A2基因基因Trp2 位点多态性与芬兰及位点多态性与芬兰及中国人
5、椎间盘疾病有关中国人椎间盘疾病有关腰椎间盘退变的遗传学研究G e n e t i c R e s e a r c h e sVitDR基因多态性与椎间盘疾病的关系基因多态性与椎间盘疾病的关系?Videman 2019，2019；Kawaguchi 2019VitDR基因基因TaqI酶切位点酶切位点Tt与与tt基因型与椎间盘疾病及基因型与椎间盘疾病及退变严重程度有关；而退变严重程度有关；而 ApaI酶切位点多态性与椎间盘退酶切位点多态性与椎间盘退变无关变无关?我们的研究发现我们的研究发现汉族人汉族人VitDR基因基因TaqI酶切位点多态性与酶切位点多态性与LDD有关；但有关；但TT和和Tt基因型
6、分布与椎间盘疾病及椎间盘退变程度相关，基因型分布与椎间盘疾病及椎间盘退变程度相关，与与Videman等报道基因表型分布等报道基因表型分布相反相反ApaI和和BsmI酶切位点多态性与与椎间盘退变程度无关酶切位点多态性与与椎间盘退变程度无关陈为坚，黄东生，等陈为坚，黄东生，等.中华医学遗传学杂志中华医学遗传学杂志,2019,24(3):338陈为坚，黄东生，等陈为坚，黄东生，等.中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2019陈为坚，黄东生，等陈为坚，黄东生，等.中国矫形外科杂志中国矫形外科杂志 2019V i t D R 基因多态性与椎间盘疾病的关系?V i d e ma n 2 0 1IL-1IL-
7、1基因簇多态性与椎间盘疾病的关系基因簇多态性与椎间盘疾病的关系Solovieva 2019IL-1基因基因-889TC、IL-1基因基因+3954CT 和和 IL-1RN 基因基因+1887CT、+1812GA、+11100TC 位点与位点与 IDD和和LDD有关有关我们的结果我们的结果IL-1基因基因-511TC 位点和位点和 IL-1RN基因基因86bp VNTR 多态性与多态性与 LDD 有关但与有关但与IDD严重程度严重程度无关无关IL-1基因基因+3954CT 与与LDD及及IDD严重程度无关严重程度无关叶伟，黄东生，等叶伟，黄东生，等.IL 1?基因单核苷酸多态性与腰椎间盘疾病的基
8、因单核苷酸多态性与腰椎间盘疾病的相关性相关性.遗传遗传,2019,29(8):932938叶伟，黄东生，等叶伟，黄东生，等.南方医科大学学报南方医科大学学报 2019I L-1 基因簇多态性与椎间盘疾病的关系S o l o v i e v a 2D D D 诊断与阶梯治疗0 9 年1 1 月继续教育课件D D D 诊断与阶梯治疗0 9 年1 1 月继续教育课件我科研究课题我科研究课题?我科在多个国家自然基金，省自然基金，省社我科在多个国家自然基金，省自然基金，省社会发展计划基金支持下的课题有：会发展计划基金支持下的课题有：椎间盘退变的基因研究椎间盘退变的基因研究脊柱侧凸的基因研究脊柱侧凸的基因
9、研究股骨头坏死的基因研究股骨头坏死的基因研究Age at Onset-Dependent Presentations of Premature Hip OA,ANFH,or LCP Disease in a Single Family,Consequent upon a p.Gly1170Ser Mutation of COL2A1.Arthritis&Rheumatism,2019,58(6):17011706(SCI 7.8)?我科研究课题?我科在多个国家自然基金，省自然基金，省社会发展DDD病理生理学病理生理学多种因素综合作用多种因素综合作用椎间盘退变椎间盘退变椎间盘内紊乱椎间盘内紊乱椎
10、间盘膨出椎间盘膨出髓核突出髓核突出椎间高度下降椎间高度下降椎间盘营养损害椎间盘营养损害椎间盘内环境改变椎间盘内环境改变活性细胞减少活性细胞减少II型胶原减少型胶原减少,蛋白多糖和水含量下降蛋白多糖和水含量下降炎性介质和神经内生炎性介质和神经内生机械刺激机械刺激神经根压迫神经根压迫腰痛腰痛神经根性痛神经根性痛腰椎不稳腰椎不稳创伤性关节炎创伤性关节炎椎管狭窄椎管狭窄椎体后缘以及小关节增生椎体后缘以及小关节增生间歇性跛行间歇性跛行D D D 病理生理学多种因素综合作用椎间盘退变椎间盘内紊乱椎间盘腰椎间盘退变与下腰痛的关系腰椎间盘退变与下腰痛的关系Jensen等：健康男性中，等：健康男性中，MRI发现
11、明显椎间盘退变。发现明显椎间盘退变。严重椎间盘退变可不引起任何症状，退变不是引起下腰痛必要条件严重椎间盘退变可不引起任何症状，退变不是引起下腰痛必要条件Jensen MC,Brant-zawadzki N,Obuchowski MT,et al.Magnetic resonance imaging of thelumbar spine in people without back pain.N Engl J Med.1994;331:69-73腰椎间盘退变与下腰痛的关系J e n s e n 等：健康男性中，MR IDDD概念范畴概念范畴?椎间盘源性腰痛（椎间盘源性腰痛（discogenic
12、low back pain）?椎间盘突出症椎间盘突出症(disc herniation)?退行性脊椎不稳症退行性脊椎不稳症(degenerative spinal instability)?退行性椎管狭窄症退行性椎管狭窄症(degenerative lumbar stenosis)?退行性滑脱症（退行性滑脱症（degenerative spondylolisthesis)等等Sobajima S,Kim LG,Gilbertson,et al.Gene therapy for degenerative disc desease.Gene Therapy,2019,11:390-401D D D
13、 概念范畴?椎间盘源性腰痛（d i s c o g e n i c l o w退变椎间盘组织学分类退变椎间盘组织学分类A:正常椎间盘正常椎间盘B：早期退变间盘：早期退变间盘C：中等程度退变：中等程度退变D：终末期退变：终末期退变退变椎间盘组织学分类A:正常椎间盘B：早期退变间盘C：中等程DDD John分类分类脊柱椎间运动节段分为前柱和后柱两部分脊柱椎间运动节段分为前柱和后柱两部分,结合结合MRI、椎间盘造影和普通、椎间盘造影和普通X X线正侧位片对线正侧位片对退变进行整体评估退变进行整体评估John S,Thalgott,Todd J,et al.A new classification s
14、ystem for degenerative disc disease of the lumbar spine based on magnetic resonance imaging,provocative discography,plain radiographs and antatomic considerations.The Spine Journal.2019;4:167s-172s.D D D J o h n 分类脊柱椎间运动节段分为前柱和后柱两部分,结一、前柱分类一、前柱分类根据退变程度根据退变程度?前柱的椎间盘分为前柱的椎间盘分为A、B、C、D、E、F类类?无矢状位或冠状位畸形：
15、无矢状位或冠状位畸形：A、B、C、D类类?矢状位畸形为矢状位畸形为E类类?冠状位畸形为冠状位畸形为F类类一、前柱分类根据退变程度?前柱的椎间盘分为A、B、C、D、EA A类类-正常椎间盘正常椎间盘?正常正常T2信号强度信号强度?矢状位存在前凸矢状位存在前凸?软骨终板呈穹隆状和正常密度软骨终板呈穹隆状和正常密度?椎间盘造影无椎间盘内破裂椎间盘造影无椎间盘内破裂?无椎间盘突出或不稳无椎间盘突出或不稳?椎间隙高度正常椎间隙高度正常A 类-正常椎间盘?正常T 2 信号强度?矢状位存在前凸?软骨终板B B类椎间盘类椎间盘?椎间盘椎间盘T2显示脱水征象，无显示脱水征象，无其它异常征象其它异常征象?矢状位前
16、凸丢失矢状位前凸丢失?有或无轻度终板硬化有或无轻度终板硬化?椎间盘内破裂（有或无疼痛）椎间盘内破裂（有或无疼痛）或椎间盘突出或椎间盘突出?轻度的异常椎间运动轻度的异常椎间运动?无椎间高度下降无椎间高度下降B 类椎间盘?椎间盘T 2 显示脱水征象，无其它异常征象?矢状位前C C类椎间盘类椎间盘?椎间盘椎间盘T2明显脱水征象明显脱水征象?矢状位前凸消失；终板硬化矢状位前凸消失；终板硬化和穹隆状丢失和穹隆状丢失?终板形状不规则终板形状不规则?椎间盘内破裂引起疼痛症状椎间盘内破裂引起疼痛症状?可有或无椎间盘突出可有或无椎间盘突出?椎间椎间异常运动异常运动增加和存在明增加和存在明显椎间隙显椎间隙高度下降
17、高度下降C 类椎间盘?椎间盘T 2 明显脱水征象?矢状位前凸消失；终板硬化D D类椎间盘类椎间盘?椎间盘椎间盘T2严重脱水征象严重脱水征象?矢状位曲度变直或后凸矢状位曲度变直或后凸?终板硬化失去正常解剖结构终板硬化失去正常解剖结构?椎间盘内破裂引起疼痛症状椎间盘内破裂引起疼痛症状?存在椎间盘突出存在椎间盘突出?椎间隙消失，无椎体间运动椎间隙消失，无椎体间运动?椎体前方骨赘椎体前方骨赘D 类椎间盘?椎间盘T 2 严重脱水征象?矢状位曲度变直或后凸?终E E类椎间盘类椎间盘?矢状位位移畸形矢状位位移畸形C、D类椎间盘如存类椎间盘如存在在I-II度退变滑脱度退变滑脱也也归归E类类上下终板的接触上下终
18、板的接触?E 类椎间盘?矢状位位移畸形C、D 类椎间盘如存在I-I I 度退F F类类-冠状位畸形冠状位畸形?终板不规则终板不规则骨赘形成骨赘形成椎体椎体侧方平移或旋转侧方平移或旋转F类椎间盘均为类椎间盘均为C或或D类椎间盘亚型类椎间盘亚型F 类-冠状位畸形?终板不规则骨赘形成椎体侧方平移或旋转二、后柱分类二、后柱分类描述关节突退变和椎管狭窄描述关节突退变和椎管狭窄?根据关节突退变严重程度分为根据关节突退变严重程度分为 1-3级级1级：无关节突退变级：无关节突退变2级：关节突退变无椎管狭窄级：关节突退变无椎管狭窄3级：关节突退变合并椎管狭窄级：关节突退变合并椎管狭窄?关节突退变椎管狭窄分为关节
19、突退变椎管狭窄分为 a、b、c三型三型a型：中央管狭窄型：中央管狭窄b型：侧隐窝狭窄型：侧隐窝狭窄c型：椎间孔狭窄型：椎间孔狭窄二、后柱分类描述关节突退变和椎管狭窄?根据关节突退变严重程度MRI评价关节突退变评价关节突退变1=无关节突退变无关节突退变2=关节突退变无椎管狭窄关节突退变无椎管狭窄3=关节突退变合并椎管狭窄关节突退变合并椎管狭窄MR I 评价关节突退变1=无关节突退变2=关节突退变无椎管狭MRI椎管狭窄分型椎管狭窄分型a=中央管狭窄中央管狭窄b=侧隐窝狭窄侧隐窝狭窄c=椎间孔狭窄椎间孔狭窄MR I 椎管狭窄分型a =中央管狭窄b =侧隐窝狭窄c =椎间John分类小结分类小结?前柱
20、分类前柱分类?后柱分类后柱分类A、B、C、D、E、F1、2、3级级关节突与椎管狭窄的关系关节突与椎管狭窄的关系a、b、c型型椎管狭窄类型椎管狭窄类型例例 E.3b代表前柱退变存在矢状面畸形，后柱关节代表前柱退变存在矢状面畸形，后柱关节突退变，同时存在侧隐窝狭窄突退变，同时存在侧隐窝狭窄J o h n 分类小结?前柱分类?后柱分类A、B、C、D、E、F 1退变分类示例退变分类示例L5S1椎间盘退变分级为椎间盘退变分级为C.1表示前柱椎间盘退变表示前柱椎间盘退变为为C类，无关节突退变类，无关节突退变退变分类示例L 5 S 1 椎间盘退变分级为C.1 表示前柱椎间盘退变John分类外科治疗指导意义分
21、类外科治疗指导意义?A类椎间盘（正常椎间盘）类椎间盘（正常椎间盘）无需治疗无需治疗?B类椎间盘类椎间盘 非手术治疗或人工间盘（非手术治疗或人工间盘（ADR）?C类椎间盘（无关节突退变）类椎间盘（无关节突退变）非手术治疗或人工间盘（非手术治疗或人工间盘（ADR）?D类椎间盘和有关节突退变类椎间盘和有关节突退变C类椎间盘类椎间盘非手术治疗或根据病情选择融合和人工椎间盘非手术治疗或根据病情选择融合和人工椎间盘?E和和F类类非手术治疗，手术治疗只选融合非手术治疗，手术治疗只选融合?后柱分类后柱分类2和和3级级不适合椎间盘置换不适合椎间盘置换J o h n 分类外科治疗指导意义?A 类椎间盘（正常椎间盘
22、）无需治DDD非手术治疗非手术治疗?卧床休息卧床休息?腰围固定腰围固定?NSAIDs兼兼/或肌肉松弛剂或肌肉松弛剂,如妙纳如妙纳?,神经修复剂神经修复剂,如弥如弥可保可保?牵引牵引?物理疗法物理疗法?针灸和针刀针灸和针刀?硬膜外封闭等硬膜外封闭等D D D 非手术治疗?卧床休息?腰围固定?N S A I D s 兼/或肌肉DDD非手术疗效非手术疗效?Fischgrund椎间盘源性腰痛非手术治疗，椎间盘源性腰痛非手术治疗，1年内年内80%的病人症状明显缓解的病人症状明显缓解?Benoist2月月60 腰痛明显减轻腰痛明显减轻1年年2030仍有腰痛仍有腰痛?Saal64例椎间盘突出症病人非手术治疗
23、例椎间盘突出症病人非手术治疗1年病人满意率年病人满意率90%?Weber66例例LDH保守治疗保守治疗4年随访年随访63效果良好效果良好?70YD保守治疗症状缓解而免于手术保守治疗症状缓解而免于手术?20-30%需要手术治疗需要手术治疗Fischgrund JS,Montgomery DM.Diagnosis and treatment of discogenic low back pain.Orthop Rev.1993;22:311-318Benoist M.The natural history of lumbar disc herniation and radiculopathy.Bo
24、ne Joint Surg 2019;69:155-60.Saal JA.Natural history and nonoperative treatment of lumbar disc herniation.Spine.2019;21:2-9.D D D 非手术疗效?F i s c h g r u n d 椎间盘源性腰痛非手术治DDD手术治疗手术治疗适应证适应证?至少至少3-6个月严格保守治疗无效诊断明确的椎间盘源性腰痛个月严格保守治疗无效诊断明确的椎间盘源性腰痛?保守治疗暂时有效，但反复发作保守治疗暂时有效，但反复发作?椎间盘突出症进行性运动功能障碍椎间盘突出症进行性运动功能障碍?腰椎管
25、狭窄并椎间盘突出症腰椎管狭窄并椎间盘突出症?影像学示巨大椎间盘突出影像学示巨大椎间盘突出?疼痛剧烈难以缓解疼痛剧烈难以缓解?DDD保守治疗无效保守治疗无效D D D 手术治疗适应证?至少3-6 个月严格保守治疗无效诊断明确微创手术微创手术?化学髓核溶解术化学髓核溶解术椎间盘臭氧注射术椎间盘臭氧注射术经皮椎间盘切除术（经皮椎间盘切除术（PLD）经皮激光椎间盘切除术（经皮激光椎间盘切除术（PLDD）等离子消融髓核成型术（等离子消融髓核成型术（RF）经皮穿刺纤维环电凝术经皮穿刺纤维环电凝术(IDET)经皮射频纤维环成型术（经皮射频纤维环成型术（RFA）经皮椎间盘镜直视下椎间盘切除术经皮椎间盘镜直视下
26、椎间盘切除术经椎间孔内镜辅助下椎间盘切除术经椎间孔内镜辅助下椎间盘切除术（FEES）后路内窥镜椎间盘切除技术（后路内窥镜椎间盘切除技术（MED）微创手术?化学髓核溶解术椎间盘臭氧注射术经微创手术适应证和禁忌证微创手术适应证和禁忌证适应证适应证?椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛?轻到中度单纯包容性腰椎间盘突出症轻到中度单纯包容性腰椎间盘突出症禁忌证禁忌证?大的中央型椎间盘突出症大的中央型椎间盘突出症?合并马尾综合征合并马尾综合征?重度腰椎管狭窄重度腰椎管狭窄?腰椎滑脱等腰椎滑脱等微创手术适应证和禁忌证适应证?椎间盘源性腰痛?轻到中度单纯包微创手术疗效微创手术疗效?椎间盘臭氧注射术椎间盘臭氧注射术?化
27、学髓核溶解术化学髓核溶解术?经皮椎间盘切除术经皮椎间盘切除术?经皮自动椎间盘切除术经皮自动椎间盘切除术?经皮激光椎间盘切除术（经皮激光椎间盘切除术（PLDD）?经皮穿刺纤维环电凝术经皮穿刺纤维环电凝术(IDET)?等离子消融髓核成型术（等离子消融髓核成型术（RF）疗效疗效66%-86%疗效疗效82%疗效疗效70-80%疗效疗效70-80%疗效疗效60%？Buric J,Molino Lova R.Ozone Chemoucleolysisin non-containeddisc herniations:a Pilot study with 12 months follow-up.ActaNeu
28、rochirSuppl.2019;92:93-97Kim YS,Chin DK,Yoon DH,et al.Predictors of successful outcome for lumbar chemonucleolysis:analysisof 3000 cases during the past 14years.Neurosurgery.2019;51:123-128Appleby D,Anderson G,Totta M.Metaanalysis of the efficacy and and safety of intradiscal electrothermal therapy.
29、Pain Spine J.2019;15:S448-457微创手术疗效?椎间盘臭氧注射术?化学髓核溶解术?经皮椎间盘切脊柱非融合手术脊柱非融合手术概念提出背景：概念提出背景：?关节外科由关节融合到关节置换转变的启示关节外科由关节融合到关节置换转变的启示?脊柱融合固定后带来节段运动丧失脊柱融合固定后带来节段运动丧失?邻近节段退变邻近节段退变特点特点?控制节段间异常运动控制节段间异常运动?允许节段间生理性运动允许节段间生理性运动?恢复脊柱正常运动和负荷传递恢复脊柱正常运动和负荷传递脊柱非融合手术概念提出背景：?关节外科由关节融合到关节置换转适应证适应证?非融合性棘突装置主要适用于因后柱结构退变非融
30、合性棘突装置主要适用于因后柱结构退变引起的腰椎管狭窄症，不适宜单纯腰椎间盘突引起的腰椎管狭窄症，不适宜单纯腰椎间盘突出症出症?ADR适用椎间盘退变引起的椎间盘源性腰痛适用椎间盘退变引起的椎间盘源性腰痛-John分类分类B.1和和C.1适应证?非融合性棘突装置主要适用于因后柱结构退变引起的腰椎管脊柱非融合技术方法脊柱非融合技术方法?棘突间撑开装置，棘突间撑开装置，如如X-STOP,Wallis经椎弓根动力固定经椎弓根动力固定系统，如系统，如BIOFLEX椎体间非融合固定椎体间非融合固定（PDN、ADR）X-STOPADRBIOFLEX脊柱非融合技术方法?棘突间撑开装置，如X-S T O P,Wa
31、D D D 诊断与阶梯治疗0 9 年1 1 月继续教育课件D D D 诊断与阶梯治疗0 9 年1 1 月继续教育课件D D D 诊断与阶梯治疗0 9 年1 1 月继续教育课件术后术后5年年术后5 年术后术后7 7年回院复查年回院复查术后7 年回院复查脊柱非融合技术疗效脊柱非融合技术疗效?欧洲临床应用欧洲临床应用20年，美国也已经广泛应用年，美国也已经广泛应用Scott进行的前瞻性、多中心随机对照研究比较了人工椎间进行的前瞻性、多中心随机对照研究比较了人工椎间盘置换与前路椎体间融合治疗单节段盘置换与前路椎体间融合治疗单节段 DDD的疗效的疗效置换组置换组 满意率满意率73.7%融合组融合组 满意
32、率满意率53.1%Kanayama 比较后路非融合固定和后外侧腰椎融合，进行比较后路非融合固定和后外侧腰椎融合，进行 5年随访年随访非融合固定邻近节段退变非融合固定邻近节段退变 18%融合组融合组38%?脊柱非融合技术疗效?欧洲临床应用2 0 年，美国也已经广泛应用存在问题存在问题?运动控制多少最合适运动控制多少最合适?动力系统应分享多少施加到退变椎间盘动力系统应分享多少施加到退变椎间盘上负荷上负荷?由于动力系统将持久运动，如何防止内由于动力系统将持久运动，如何防止内固定物失败固定物失败?内植物相关并发症，如断裂、移动位、内植物相关并发症，如断裂、移动位、下沉、假体磨损、感染以及椎体骨折防下沉
33、、假体磨损、感染以及椎体骨折防治等治等存在问题?运动控制多少最合适?动力系统应分享多少施加到退变椎常规减压手术常规减压手术方法：椎板间开窗方法：椎板间开窗半椎板切除半椎板切除全椎板切除术全椎板切除术适应证适应证?后柱关节突退变合并椎管后柱关节突退变合并椎管狭狭 窄窄 没没 有有 明明 显显 不不 稳稳 患患 者者（John分类分类C-F.3）?髓核脱出或游离髓核脱出或游离?中央型椎间盘突出中央型椎间盘突出?马尾综合征等马尾综合征等全椎板切除全椎板切除常规减压手术方法：椎板间开窗半椎板切除全椎板切除术适应证?后脊柱融合手术脊柱融合手术?脊柱融合固定一直是椎间盘退变引起腰椎不稳或脊柱融合固定一直是
34、椎间盘退变引起腰椎不稳或下腰痛外科治疗的金标准下腰痛外科治疗的金标准,长期随访资料看，脊柱长期随访资料看，脊柱融合固定技术安全有效，仍是最常用的治疗手段融合固定技术安全有效，仍是最常用的治疗手段适应证适应证?关节突关节退变合并椎管狭窄关节突关节退变合并椎管狭窄(John后柱分类后柱分类3级级)?保守治疗无效的腰椎失稳和或滑脱患者保守治疗无效的腰椎失稳和或滑脱患者(John前前柱分类柱分类E、F类）类）?各种治疗方法失败后的终极补救方法各种治疗方法失败后的终极补救方法脊柱融合手术?脊柱融合固定一直是椎间盘退变引起腰椎不稳或下腰脊柱融合固定方法脊柱融合固定方法PLIFTLIFALIF脊柱融合固定方
35、法P L I F T L I F A L I FPosterolateral FusionP o s t e r o l a t e r a l F u s i o n脊柱融合术长期疗效回顾脊柱融合术长期疗效回顾Long term results of spinal fusion?融合的短期疗效融合的短期疗效 尚好尚好?融合的长期疗效如何？融合的长期疗效如何？脊柱融合术长期疗效回顾L o n g t e r m r e s u l t s o脊柱融合术长期疗效回顾脊柱融合术长期疗效回顾Long term results of spinal fusion?术后融合率约术后融合率约83%?优良率优
36、良率65%-92%脊柱融合术长期疗效回顾L o n g t e r m r e s u l t s o并发症并发症Complications?残留腰痛残留腰痛假关节形成假关节形成内固定断裂、松动内固定断裂、松动医源性神经损伤医源性神经损伤邻近节段病邻近节段病并发症C o mp l i c a t i o n s?残留腰痛假关节形成邻近节段病邻近节段病Adjacent Segment Disease，ASD发生于融合节段上、下运动节段的退变加速。发生于融合节段上、下运动节段的退变加速。脊柱融合固定后未融合节段异常的病理性变化脊柱融合固定后未融合节段异常的病理性变化及运动范围的增加，可导致继发性椎
37、管狭窄、及运动范围的增加，可导致继发性椎管狭窄、关节突关节退变、获得性脊柱滑脱、不稳等，关节突关节退变、获得性脊柱滑脱、不稳等，使患者术前症状复发或出现新的症状，其中一使患者术前症状复发或出现新的症状，其中一些患者不得不接受再手术。些患者不得不接受再手术。邻近节段病A d j a c e n t S e g me n t D i s e a s e，邻近节段病邻近节段病(ASD)?Schulitz,et al.Z.Orthop Ihre Grenzgeb,201970例未固定，随访例未固定，随访5.7年，邻近节段关节突关节炎年，邻近节段关节突关节炎10，邻近节段不稳邻近节段不稳1069例后外侧
38、融合，随访例后外侧融合，随访4.6年，以上发生率分别为年，以上发生率分别为28和和 23?Lehmann Spine，1987随访随访2158年，融合上方节段性失稳年，融合上方节段性失稳45椎管狭窄椎管狭窄42（严重（严重15）邻近节段病(A S D)?S c h u l i t z,e t a l.Z.邻近节段病邻近节段病(ASD)?总发生率总发生率 3162.5?与内固定的范围、强度、融合节段和与内固定的范围、强度、融合节段和部位的高低等因素有关部位的高低等因素有关邻近节段病(A S D)?总发生率3 1 6 2.5?与内固定的邻近节段病邻近节段病(ASD)（中国脊柱脊髓杂志中国脊柱脊髓杂
39、志 20192019年第年第1 1期）期）L4/5退变不稳退变不稳术后当时术后当时L3/4无不稳无不稳术后术后25月月L3/4退变不稳退变不稳邻近节段病(A S D)（中国脊柱脊髓杂志2 0 1 9 年第1 期）L 4邻近节段病邻近节段病(ASD)MRI示邻近节段退变不稳而需延长固定融合节段示邻近节段退变不稳而需延长固定融合节段邻近节段病(A S D)MR I 示邻近节段退变不稳而需延长固定融合男，65岁。因双下肢麻木、乏力伴间歇性跛行2年入院。侧位侧位前屈前屈L1L1后伸后伸RL1L1L3L3L3L3L5L5L5L5男，6 5 岁。因双下肢麻木、乏力伴间歇性跛行2 年入院。侧位前屈术后术后1
40、周周L1术后术后6个月个月L1术后术后3年年骨桥骨桥L1L3L3椎间高度减少终板硬化L3S1S1S1L3L5椎管减压+L3S1椎弓根钉固定+后外侧植骨术后1 周L 1 术后6 个月L 1 术后3 年骨桥L 1 L 3 L 3 椎间高度减术后术后4 4年年L2L2反向滑脱L3术后4 年L 2 L 2 反向滑脱L 3融合手术与人工间盘手术比较融合手术与人工间盘手术比较ADR Vs Fusion融合手术与人工间盘手术比较A D R V s F u s i o nADR术后的邻近节段无明显退变术后的邻近节段无明显退变术前术前术后术后2年年A D R 术后的邻近节段无明显退变术前术后2 年ADR术后的邻
41、近节段无明显退变术后的邻近节段无明显退变术前术前术后术后5年年A D R 术后的邻近节段无明显退变术前术后5 年一、椎间盘源性腰痛一、椎间盘源性腰痛?持续性腰痛，呈静态腰痛，扩展至两侧持续性腰痛，呈静态腰痛，扩展至两侧臀部臀部下肢反应性痛不同于椎间盘突出症的皮下肢反应性痛不同于椎间盘突出症的皮节痛节痛多无神经根损害的阳性体征多无神经根损害的阳性体征X线和线和CT检查无异常，检查无异常，MRI可有可有HIZ椎间盘造影疼痛诱发试验阳性金标准椎间盘造影疼痛诱发试验阳性金标准相邻对照椎间盘无疼痛相邻对照椎间盘无疼痛造影显示纤维环内层破裂造影显示纤维环内层破裂复制出与病变间隙一致的疼痛复制出与病变间隙一
42、致的疼痛HIZ间盘造影间盘造影一、椎间盘源性腰痛?持续性腰痛，呈静态腰痛，扩展至两椎间盘造影可确定破裂的椎间盘椎间盘造影可确定破裂的椎间盘椎间盘造影可确定破裂的椎间盘椎间盘源性腰痛阶梯治疗椎间盘源性腰痛阶梯治疗非手术治疗（卧床休息，药物，如非手术治疗（卧床休息，药物，如 NSAIDs、妙纳等）、妙纳等）手术治疗手术治疗严格保守治疗无效；症状重；影像学证实严格保守治疗无效；症状重；影像学证实80%有效微创手术微创手术ORRFIDET成形手术成形手术ADR椎间盘源性腰痛阶梯治疗非手术治疗（卧床休息，药物，如N S A I二、腰椎间盘突出症二、腰椎间盘突出症?患侧下肢放射痛甚至麻木、无力患侧下肢放射
43、痛甚至麻木、无力有中央型或巨大突出累及马尾时可出现大小便功能障碍有中央型或巨大突出累及马尾时可出现大小便功能障碍直腿抬高试验阳性和特异性的神经根定位体征直腿抬高试验阳性和特异性的神经根定位体征CT和和MRI可作出明确诊断可作出明确诊断类型类型二、腰椎间盘突出症?患侧下肢放射痛甚至麻木、无力有中央阶梯治疗方案阶梯治疗方案?保守治疗保守治疗 多数有效多数有效(药物药物+理疗理疗)微创或有限开放手术微创或有限开放手术 占占20-30%PDN或或ADR包容性突出包容性突出椎间高度大于椎间高度大于50%后部结构退变不明显后部结构退变不明显融合固定融合固定巨大间盘突出需彻底切除大部分关节突可能导致医源不稳
44、巨大间盘突出需彻底切除大部分关节突可能导致医源不稳高位突出高位突出复发复发LDP合并节段不稳合并节段不稳合并大的椎体后缘离断合并大的椎体后缘离断突出椎间盘钙化突出椎间盘钙化?阶梯治疗方案?保守治疗多数有效(药物+理疗)微创或有限开融合固定指征融合固定指征间盘钙化间盘钙化巨大突出巨大突出高位突出高位突出突出和合并不稳突出和合并不稳复发突出复发突出骺环离断骺环离断融合固定指征间盘钙化巨大突出高位突出突出和合并不稳复发突出骺三、退变性腰椎管狭窄症三、退变性腰椎管狭窄症?下腰痛，臀部痛，下肢下腰痛，臀部痛，下肢痛常见痛常见神经性间歇性跛行神经性间歇性跛行腰椎前凸变平及过伸痛，腰椎前凸变平及过伸痛，屈曲
45、位缓解屈曲位缓解CT和和MRI明确（明确（John后后柱分类柱分类3级）级）三、退变性腰椎管狭窄症?下腰痛，臀部痛，下肢痛常见神经分型分型?中央管狭窄中央管狭窄侧隐窝狭窄侧隐窝狭窄椎间孔狭窄椎间孔狭窄混合型混合型分型?中央管狭窄侧隐窝狭窄椎间孔狭窄混合型Hansraj分类分类典型腰椎管狭窄典型腰椎管狭窄?既往无腰椎手术史既往无腰椎手术史无腰椎不稳的影像学证据无腰椎不稳的影像学证据退变滑脱，退变滑脱，I度度退变侧凸，退变侧凸，20复杂腰椎管狭窄复杂腰椎管狭窄?既往有腰椎手术史既往有腰椎手术史?腰椎不稳影像学证据腰椎不稳影像学证据?退变滑脱退变滑脱I度度?退变侧凸退变侧凸20Hansraj KK
46、et al.Clin Orthop,2019,384：10H a n s r a j 分类典型腰椎管狭窄?既往无腰椎手术史无腰治疗策略治疗策略?非手术治疗非手术治疗40%左右可进行加重左右可进行加重30%左右反复发作左右反复发作30%左右长期缓解左右长期缓解单纯减压单纯减压开窗术开窗术半椎板切除术半椎板切除术全椎板切除术全椎板切除术减压融合固定减压融合固定PLF?PLIF?治疗策略?非手术治疗4 0%左右可进行加重3 0%左右反复发作3四、退行性腰椎不稳症四、退行性腰椎不稳症?局限性下腰痛，应力性疼痛局限性下腰痛，应力性疼痛查体局部疼痛，后伸加重查体局部疼痛，后伸加重X线片尤其是动力位线片尤其
47、是动力位X线片仍是线片仍是退变性腰椎不稳症诊断金标准退变性腰椎不稳症诊断金标准不稳标准：不稳标准：腰椎过屈过伸侧位腰椎过屈过伸侧位X线片线片L35节段性滑移节段性滑移3mm,L5S15mm或终板成角或终板成角10屈曲位屈曲位中立位中立位伸展位伸展位四、退行性腰椎不稳症?局限性下腰痛，应力性疼痛查体局部阶梯治疗阶梯治疗?保守，仅表现下腰痛的为首选方式保守，仅表现下腰痛的为首选方式融合固定融合固定最后的选择最后的选择PLFPLIFTLIFALIF阶梯治疗?保守，仅表现下腰痛的为首选方式融合固定最后的选择五、退行性腰椎滑脱症五、退行性腰椎滑脱症?好发好发50岁以上岁以上L4-5，L5S1常见常见机械
48、性下腰痛，根性痛，或机械性下腰痛，根性痛，或间歇性跛行间歇性跛行X线片线片滑脱多不超过滑脱多不超过II度度五、退行性腰椎滑脱症?好发5 0 岁以上L 4-5，L 5 S 1治疗策略治疗策略?非手术治疗非手术治疗首选首选 70%有效有效?手术治疗手术治疗30%需要手术需要手术指征：指征：严重影响日常生活，严格保守严重影响日常生活，严格保守 3个月无效个月无效持续以及反复发作性腰腿痛持续以及反复发作性腰腿痛间歇性跛行间歇性跛行进行性神经功能障碍加重进行性神经功能障碍加重大小便功能障碍大小便功能障碍?减压固定融合减压固定融合 PLF、PLIF、TLIF ALIFPLIFALIFTLIF治疗策略?非手术治疗首选7 0%有效?手术治疗3 0%需要手术指DDD阶梯治疗总结阶梯治疗总结对国人来说：创伤、风险、花费对国人来说：创伤、风险、花费减压手术减压手术药物药物/成形手术成形手术药物药物/经皮微经皮微创创药物药物/体疗体疗/介入介入融合手术融合手术椎管狭窄椎管狭窄脊柱不稳脊柱不稳间盘突出间盘突出间盘膨出间盘膨出间盘源性间盘源性D D D 阶梯治疗总结对国人来说：创伤、风险、花费减压手术药物/D D D 诊断与阶梯治疗0 9 年1 1 月继续教育课件
