1、急腹症护理查房 组员 ppt夏小雅 带教老师：施晓双 病人：吴 欢 学生：王远方 谢科丽 章佳囡 郑碧涛 责任护士：朱胭虹 模型介绍：徐方芳2急腹症护理查房既往史一既往史一3急腹症护理查房n患者女，20岁。3天前因淋雨受凉后，出现畏寒、发热，体温达39-40，而后伴发右侧胸痛，放射到上腹痛，咳嗽或深呼吸时加剧。咳嗽，痰少，咯铁锈色痰，同时伴有气促，为明确诊断而急诊入院。n体格检查：体温39，脉搏110次/min,呼吸24次/min，血压15.0/10.0kPa(110/75mmHg)。神志清楚，急性病容，呼吸略促，口唇轻度紫绀，口角和鼻周出现单纯性疱疹。右胸叩诊浊音，语颤增强和支气管呼吸音，心
2、音纯，心律规整，轻度压痛，心率110次/min。腹软，上腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，双下肢无水肿。n辅助检查：血常规WBC20.0109L，N85%，L15%。X线胸片右肺下野可见大片状淡薄阴影，实变阴影中可见支气管气道征。曾经病例一曾经病例一4急腹症护理查房n疾病诊断疾病诊断：肺炎n病因病因：3天前淋雨受凉n依据依据：畏寒，发热，右侧胸痛，咳嗽或深呼吸时加重，咳铁锈色痰，伴有气促，急性病容，右胸叩诊浊音，语颤增强和支气管呼吸音。X线胸片右下肺可见大片状淡薄阴影，实变阴影中可见支气管气道征。5急腹症护理查房 治疗治疗 1.抗菌药物 首选青霉素G，每天240万U，分3次肌注，或普鲁卡因青霉素
3、60万U，肌注，每12小时一次。2.支持疗法与对症治疗 卧床休息；避免疲劳、醉酒等使病情加重的因素；补充足够热量、蛋白质和维生素的食物，多饮水。密切观察病情变化，注意防治休克。6急腹症护理查房n 3、并发症治疗并发症治疗 高热常在抗菌药物治疗后24h内消退，或数日内逐渐下降。如体温3天后不降或降而复升时，应考虑肺炎球菌的肺外感染或其他疾病存在的可能性，应给予相应治疗；有感染性休克者按抗休克治疗。7急腹症护理查房n 护理诊断：护理诊断：体温过高、清理呼吸道无效、感染性休克 焦虑n 健康指导健康指导：1、疾病预防指导 向病人及家属讲解肺炎的病因和诱因。注意休息，劳逸结合，防止过度疲劳。参加体育锻炼
4、，增强体质。2、疾病知识指导 遵医嘱按时服药，了解药物的作用、用法、疗程和不良反应，定时随访。8急腹症护理查房护理措施及依据：护理措施及依据：1.体温过高体温过高n休息与生活护理休息与生活护理：发热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛，肌肉酸痛等症状。病房安静，环境适宜，温室为18-22摄氏度，适度50%-60%。做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，口唇疱疹局部涂抗毒软膏，防止继发感染。9急腹症护理查房n饮食与补充水分饮食与补充水分：给予提供能够足够热量，蛋白质和维生素的流质和半流质，以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人多饮水，1-2L每天。明显失水遵遗嘱静脉补液，保持血钠小于145mmol/
5、L,尿比重小于1。020，补充因发热而丢失较多的水和盐，加快毒素排泄和热量散发。10急腹症护理查房n降温护理降温护理：高热时采用酒精擦浴，冰袋，冰帽等物理措施降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱，出汗时及时擦身，更换衣服，避免受凉。n病情观察病情观察:测量并记录生命体征，意识状态，血压，脉搏，呼吸，体温，皮肤色泽，出血倾向，尿量。11急腹症护理查房2 清理呼吸道无效清理呼吸道无效n环境和饮食：环境和饮食：病房安静，环境适宜，温室为18-22摄氏度，适度50%-60%。以充分发挥呼吸道的自然防御功能。给予提供能够足够热量，蛋白质和维生素的饮食，每天饮水足量，有利于痰液稀释和排除，避免油腻辛辣的食物，影
6、响呼吸道的防御功能。n病情观察：病情观察：密切观察咳嗽咳痰情况，详细记录痰的颜色，量，质。正确收集痰标本，及时送检。12急腹症护理查房3.促进有效排痰促进有效排痰n1）深呼吸和有效咳嗽 n2）吸入疗法n3）胸部叩击n4）体位引流n5）机械吸痰n6）用药护理13急腹症护理查房n3 潜在并发症：感染性休克潜在并发症：感染性休克n4.病情监测：生命体征：有无心率加快，脉搏病情监测：生命体征：有无心率加快，脉搏细速，血压下降，脉压变小，体温不升，呼吸困细速，血压下降，脉压变小，体温不升，呼吸困难等。精神和意识状态：有无精神萎靡，表情难等。精神和意识状态：有无精神萎靡，表情淡漠，烦躁不安，神志模糊等。皮
7、肤，黏膜：淡漠，烦躁不安，神志模糊等。皮肤，黏膜：有无发绀，肢端湿冷。出入量：有无尿量减少有无发绀，肢端湿冷。出入量：有无尿量减少，疑有休克应测尿量，尿比重。实验室检查：，疑有休克应测尿量，尿比重。实验室检查：有无血气分析等指标的改变。有无血气分析等指标的改变。14急腹症护理查房n5.感染性休克抢救配合感染性休克抢救配合：发现异常情况，立即通知医生，并准备好物品，积极配合抢救。n环境：ICU专人护理。n体位：中凹卧位。n保暖：忌用热水袋。n吸氧：高流量吸氧4-6L/min。n补充血流量：观察口唇色泽，肢端温度，收缩压，尿量。n抗生素：静脉滴注最好维持24h有效血浓度。血管活性药物：单独一路，根
8、据血压调整。n碱性药：因为配伍禁忌较多可集中先行输入。n6.心理护理心理护理：缓解病人焦虑。15急腹症护理查房既往史二16急腹症护理查房曾经病例二曾经病例二n患者女,29岁,结婚2年未孕。平素月经规律，常有右下腹隐痛。末次月经10天前一直未净。2小时前突觉右下腹疼痛，恶心，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，伴有肛门坠胀感，黄色稀便两次，量不多，急诊来院。n体格检查：体温37.3，脉搏100次/min,血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。双肺检查未见异常。全腹软，右下腹压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，腹部叩诊移动性浑音可疑阳性。妇科检查：阴道少量暗红血，宫颈举痛，摇摆痛，子宫略大，
9、软，右附件区增厚，压痛，左附件区未见异常。n辅助检查：血常规WBC10.0109L，Hb145g/L。尿妊娠试验阴性。17急腹症护理查房n疾病诊断疾病诊断：异位妊娠（输卵管妊娠）n依据依据：右下腹隐痛，伴肛门坠胀感，阴道少量暗红血，腹部叩诊移动性浑音可疑阳性，右下腹压痛，反跳痛，子宫略大，软右附件区增厚，压痛，宫颈举痛，摇摆痛。18急腹症护理查房n本病治疗方法的选择：手术治疗 n治疗新进展：腹腔镜技术n术后护理要点：1监测生命体征2纠正水电解质紊乱3按手术及麻醉方式决定术后体位4缓解疼痛5加强心理护理，动员家属给予患者支持6做好健康教育19急腹症护理查房出院宣教出院宣教（1）饮食：注意饮食调养
10、，进食容易消化，高蛋白、高维生素及含铁丰富的食物。（2）教育病人保持良好的卫生习惯，勤洗浴、勤换衣，性伴侣稳定。(3)定期复查。20急腹症护理查房n本病检查方法的选择和护理配合：检查方法：腹部检查、盆腔检查、阴道后穹窿穿刺、妊娠实验、超声检查、腹腔镜检查、子宫内膜病理检查。21急腹症护理查房护理配合n（1）继续休息一个月，可从事日常活动，注意劳逸结合适当锻炼。n（2）加强营养，如乳类、鱼类、西洋参煲瘦肉，党参、黄芪、红枣煲鸡以益气补血。忌食辛辣煎炸之品。n（3）保持外阴清洁，每日用温开水清洗12次，勤换清洁内衣裤，注意个人卫生。n（4）术后一个月禁性生活，注意避孕，若想生育距下次受孕时间一般需
11、相隔一年左右。再孕时需及早检查，定期门诊检查。22急腹症护理查房 胆囊结石23急腹症护理查房概述：概述：n胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。n主要见于成年人，以女性多见，男女之比约为1：3，但随着年龄增长其性别差异越来越小，老年男女发病比例基本想等。24急腹症护理查房病因：病因：n主要与脂类代谢异常，胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关。这些因素引起胆汁成分和理化性质改变，使胆汁的胆固醇呈过度饱和的状态，沉淀析出，结晶而形成结石。n此外成核因子，雌激素及其水平亦可引起结石。25急腹症护理查房临床表现：临床表现：症状：n1.腹痛：突发右
12、上腹阵发性剧烈疼痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻事物后或睡眠前。n2.消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等n3.体征：可在右上腹触及肿大的胆囊，可有右上腹压痛，若继发感染，右上腹可有明显压痛、肌紧张或反跳痛，Murphy征阳性30%为静止性结石为静止性结石26急腹症护理查房本病辅助检查方法的选择本病辅助检查方法的选择及护理配合：及护理配合：B型超声检查型超声检查放射学检查放射学检查27急腹症护理查房本病检查方法的选择及护理配合：本病检查方法的选择及护理配合：特点：首选、安全、快速、经济、简单，对胆囊结 石的诊断率高达95%以上。配合：n检查前：常规进食8h以上
13、，前天晚餐进行清淡饮食，以保证胆囊和胆管的胆汁充盈，减少胃肠道内容物和气体的影响；肠道气体过多者可事先口服缓泻剂或通便，超声检查应安排在其他内镜和钡餐造影检查前或钡餐检查3天后，胆系造影2天后进行。n检查中：多取仰卧位，左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆囊病变，坐位或站位可用于胆囊位置较高者。28急腹症护理查房本病辅助检查方法的选择本病辅助检查方法的选择及护理配合：及护理配合：B型超声检查型超声检查放射学检查放射学检查29急腹症护理查房本病检查方法的选择及护理配合：本病检查方法的选择及护理配合：经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影，既是检查方法，又是治疗手段。配合：n检查前：检测凝血酶原时间及血
14、小板计数，碘过敏试验，全身预防性使用抗生素，术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食。n检查中：根据穿刺位置采取相应体位，经肋间穿刺时病人取仰卧位，经腹膜外穿刺俯卧位，指导病人保持平稳呼吸，避免屏气或做深呼吸。n检查后：术后平卧46h，每小时测血压，严密观察腹部体征，维持有效循环，遵医嘱应用抗菌药及止血药。30急腹症护理查房本病检查方法的选择及护理配合：本病检查方法的选择及护理配合：内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影适用于凝血功能差者配合：n检查前：检查前15min常规注射地西泮510mg，东莨菪碱20mg。n检查中：插内镜时指导病人进行深呼吸并放松。n检查后：2h方可进食，造影后3h内及第2
15、日晨各检测血清淀粉配酶1次，注意观察病人的体温和腹部情况。31急腹症护理查房n手术治疗手术治疗：腹腔镜胆囊切除术（首选）n非手术治疗：溶石或排石疗法治疗方法治疗方法32急腹症护理查房治疗新进展治疗新进展n1.新式微创保胆取石术清除结石：新式微创保胆取石术清除结石：安全无痛苦，取石干净，不损伤内脏，创伤小，不留疤痕，效果好，恢复快。n2.无创保肝取石：无创保肝取石：是在ERCP内镜的基础上研制出的一种高新胆管内镜系统，在ERCP内镜基础上，采用十二指肠大乳头球囊扩张胆管出口，将ERCP纤维内镜送入胆总管内，通过胆总管直达肝内胆管，通过肝内胆管球囊扩张肝内胆管，扩开肝内胆管内径，通畅取石通道，可以
16、一次性彻底清除肝内胆管结石，手术全程在视频可视下内镜操作，无痛、无创伤、无出血，一次彻底治愈肝内胆管结石，保住正常的肝脏组织，攻克了传统治疗肝内胆管结石的大难题！33急腹症护理查房病例34急腹症护理查房简要病史：简要病史：n患者女，45岁。3天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，逐渐加重，阵发性加剧，疼痛向右肩及后背部放散，同时伴有恶心，呕吐数次，无咖啡样液体。自服抗生素无明显好转。今又出现发冷，发热，体温38.5，故住院治疗。病人发病后，疼痛限于右上腹，无咳嗽、咯痰，二便无异常。既往无同样发病史，有长期“心口痛”，未经诊治。一、主查病例一、主查病例35急腹症护理查房入院体格检查入院体格检查 体温
17、38.5，脉搏100/min,血压16.0/10.0kPa(120/75mmHg)。急性痛苦面容，神志清楚。巩膜轻度黄染，眼睑无水肿，皮肤无黄染。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺听诊未听到干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心律齐，心率100/min，各瓣膜区未听及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张均阳性，可触及肿大胆囊，触痛阳性，肝区轻度叩痛，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。36急腹症护理查房辅助检查辅助检查 血常规WBC16.0109L，腹部X线检查右侧膈肌明显增高，无膈下游离气体，无液气平面。肝胆B超见肝脏正常大小，肝内外胆管
18、轻度扩张，胆总管直径1.3cm；胆囊明显增大，12.0cm7.0cm大小，胆囊壁增厚，囊内可见2.5cm的强回声光团伴后方声影。37急腹症护理查房n病人入院后二天，做开放性胆囊切除术，术中探查胆总管可见0.5cm直径结石,取石并放置T管后关腹。n术后第二天发现病人呼吸急促、脉搏加快120次每分、血压80/55mmHg，腹部轻度压痛，怀疑可能出现胆囊动脉结扎线脱落内出血。予止血输液等治疗。而后病人病情稳定，术后14天拆线后带T管回家。38急腹症护理查房疾病诊断：疾病诊断：胆囊结石胆囊结石依据：n1）腹痛腹痛：病人进食油腻食物后出现右上腹疼痛，逐渐加重，阵发性加剧，疼痛向右肩及后背部放射。n2）消
19、化道症状消化道症状：恶心，呕吐数次。n3）右上腹压痛右上腹压痛，反跳痛，肌紧张均阳性，可触及肿大胆囊，触痛阳性。n4）辅助检查辅助检查：腹部X线检查右侧膈肌明显增高，肝胆B超胆囊明显增大，胆囊壁增厚，囊内可见2.5cm的强回声光团伴后方声影。39急腹症护理查房牵涉性痛解剖基础：牵涉性痛解剖基础：n牵涉性痛是发生疾病的内脏和被牵涉的皮肤的传入纤维都由同一根后根传入脊髓，并终止在脊髓中同一神经元熵上，再由同一上行神经纤维与高级中枢相联，由内脏疾患产生的冲动经过这条路径达到大脑时，被认为是来自皮肤的，所以虽是来自患病内脏的痛觉冲动，确被投射到相应的皮肤上。40急腹症护理查房病人出现黄疸的可能原因：病
20、人出现黄疸的可能原因：n较大的结石长时间持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部，尤其在解剖学变异导致胆囊管与胆总管平行者，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，临床可出现胆囊炎、胆管炎或梗阻性黄疸，称称为为Mirizzi综合症。综合症。41急腹症护理查房 1.疼痛疼痛 5.潜在并发症：潜在并发症：出血、胆瘘出血、胆瘘及感染等及感染等4.皮肤完整性皮肤完整性受损受损术后护理诊断术后护理诊断2.体温过高体温过高6.知识缺乏知识缺乏3.营养失调营养失调43急腹症护理查房 疼痛疼痛相关因素相关因素：与手术创伤有关。预期目标：预期目标：患者疼痛缓解。护理措施护理措施：1.卧床休息2.禁食、胃肠减压及知道病人深呼吸放松等
21、，以缓解疼痛 3.可诊断明确的剧烈疼痛病人，可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药护理评价：护理评价：患者疼痛缓解，拔除止痛泵44急腹症护理查房体温过高体温过高相关因素：相关因素：与结石梗阻导致急性胆管炎有关。预期目标：预期目标：降低体温，获得舒适感。护理措施：护理措施：1.降温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温的方法尽快降低病人的体温2.控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温 护理评价：护理评价：患者的体温降低，无感染发生45急腹症护理查房营养失调营养失调相关因素：相关因素：与长时间发热及营养失调有关预期目标：预期目标：营养能满足机体
22、需要量护理措施：护理措施：1.对梗阻未解除的病人，通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态2.对梗阻已解除、进食量不足者，知道和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食 护理评价：护理评价：营养素均衡，满足机体所需量46急腹症护理查房皮肤完整性受损皮肤完整性受损相关因素：相关因素：与梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关预期目标预期目标：皮肤完整，无压疮护理措施：护理措施：1.提供相关知识：结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤积、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等，应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤2.保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，减
23、轻瘙痒3.瘙痒剧烈者：可遵医嘱应用外用药物或其他要去治疗4.注意引流管周围皮肤的护理：若术后放置引流管，应注意其周围皮肤的护理。若引流管周围见胆汁样渗出物，应及时更换被胆汁浸润的敷料，局部皮肤涂敷氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损伤皮肤 护理评价：护理评价：皮肤完整性良好，无压疮发生47急腹症护理查房潜在并发症：出血、胆瘘及感染等潜在并发症：出血、胆瘘及感染等相关因素：相关因素：与术后处理不当及活动不良有关预期目标：预期目标：防止出血、胆瘘及感染的发生48急腹症护理查房护理措施：护理措施：一、出血的预防和护理：一、出血的预防和护理：1）卧床休息，对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床3-5天，以防过早
24、活动致肝断面出血；2）改善和纠正凝血功能，遵医嘱予以维生素K1 10mg肌内注射，纠正凝血机制障碍；3）加强观察，术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时增加100ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能有腹腔内出血，应立即报告医师，并配合医师进行相应的急救和护理。49急腹症护理查房 二、胆瘘的预防和处理：二、胆瘘的预防和处理：1）加强观察，术后若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘，应及时于医师联系，并配合进行相应的护理；2）妥善固定引流管，用缝线或胶布将其固定于腹壁，
25、避免固定在床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出；3）保持引流通畅，避免腹腔引流管或T管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅；50急腹症护理查房4）观察引流情况，定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为8001200ml，呈绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300500ml，恢复进食后，每日可有600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后12日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出的胆汁量过多，常
26、提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。51急腹症护理查房 三、三、感染的预防和护理感染的预防和护理：1）采取合适体位，病情允许时应采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液和胆汁逆流而引起感染；2）加强皮肤护理，每日清洁、消毒腹壁引流管口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应；3）加强引流管的护理，定期更换引流袋，并严格执行无菌操作技术；保持引流通畅避免T关扭曲、受压和滑脱，一面胆汁引流不畅，胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔内感染。护理
27、评价：护理评价：出血、胆瘘及感染无发生，健康恢复良好52急腹症护理查房知识缺乏知识缺乏相关因素：相关因素：与缺乏对疾病治疗和对手术的知识有关预期目标：预期目标：病人了解疾病、治疗、手术及手术后护理的基本过程护理措施：护理措施：健康教育1、合理饮食合理饮食：指导病人选择低脂肪、高蛋白、高维生素易消化的食物，避免肥胖；定时进餐，减少胆汁在胆囊中贮存的时间并促进胆汁酸循环，预防结石形成；2、自我检测自我检测：出现腹痛、发热、黄疸时及时到医院诊治；53急腹症护理查房3、T T管护理管护理：病人带T管出院时，应告知病人留置T关引流的目的，指导其进行自我护理：妥善固定引流管和放置引流袋，放置扭曲或受压；避
28、免举重物或过度活动，以防管道脱出或胆汁逆流；沐浴时应采取淋浴的方式，并用塑料薄膜覆盖引流伤口处；引流管伤口每日换药一次，敷料被渗湿时，应及时更换，以防感染，伤口周围皮肤涂氧化锌软膏保护；每日同一时间更换引流袋，并记录引流液的量、颜色及形状，若引流管脱出、引流液异常或身体不适应及时就诊。护理评价：护理评价：病人对疾病、治疗、手术及手术后护理的基本过程有所了解，并能基本复述术前注意事项54急腹症护理查房若再次出现胆道疾病应特别注意的内容：若再次出现胆道疾病应特别注意的内容：n控制血脂和血糖可以降低胆结石的发病，注意饮食结构，低脂肪，高蛋白，高纤维素易消化的食物，避免肥胖，定时进餐，随时进行自我监测，定期B超观察结石和胆囊的变化。55急腹症护理查房56急腹症护理查房
