1、放射治疗在肺癌治疗中作用放射治疗在肺癌治疗中作用提纲提纲纲要纲要肺癌的流行病学肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展新技术在肺癌放射治疗的进展肺癌的流行病学肺癌的流行病学肺癌的流行病学肺癌的流行病学 肺癌的放射治疗包括如下方面：肺癌的放射治疗包括如下方面：/期的根治性放射治疗期的根治性放射治疗的术后放射治疗的术后放射治疗局部晚期的放局部晚期的放/化综合治疗化综合治疗期中放疗作用期中放疗作用均在不同治疗阶段需接受放疗均在不同治疗阶段
2、需接受放疗,60-70%不同期别均需接受放疗不同期别均需接受放疗纲要纲要荷兰的前瞻性研究荷兰的前瞻性研究（,.J 2012）177例适合手术治疗的例适合手术治疗的I期病人接受了期病人接受了中位生存期中位生存期61.5月，月，1、3、5年生存率分别为年生存率分别为94.7%、84.7%和和51.3%1、3年局部控制率分别为年局部控制率分别为98%和和93%日本采用治疗日本采用治疗I期的多中心临床应用结果（期的多中心临床应用结果（2013）共超过共超过2000例病人，放疗剂量例病人，放疗剂量32-703-12次。次。3年总的生存率和疾病特异生存率分别为年总的生存率和疾病特异生存率分别为72%和和8
3、5%可耐受手术病人的可耐受手术病人的3年为年为 78%，不能耐受手术病人的为，不能耐受手术病人的为68%(p 80I746579(50-91)76*.放射治疗成为早期的另一放射治疗成为早期的另一 根治性治疗手段根治性治疗手段放射治疗在早期治疗中的放射治疗在早期治疗中的 地位的确立，是肺癌治疗进展中地位的确立，是肺癌治疗进展中 的一个里程碑的一个里程碑13 病例分享纲要纲要期分类期分类0 T3N10 T3N1或或T4N0-1T4N0-11:1:切除标本中最后病理证实切除标本中最后病理证实N2N2转移转移2 2：术中确认单个：术中确认单个N2N2淋巴结转移淋巴结转移3 3：术前分期检查（纵隔镜、穿
4、刺或）诊断为单个或多个：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或）诊断为单个或多个N2N2淋巴结转移淋巴结转移4 4：术前分期检查大块或固定：术前分期检查大块或固定N2N2淋巴结转移（显示纵隔淋巴结短径淋巴结转移（显示纵隔淋巴结短径22，伴有淋巴结胞膜外侵，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）或组内多个小淋巴结转移灶）：N3 N3淋巴结转移淋巴结转移手术切除基本原则手术切除基本原则术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定；肺叶切除以解剖性切除为首选；非解剖性切除（段切或楔形切除）切除要求:1)边界2 或大于肿瘤直径;2)对N1,2要进行取样检查(除
5、非创伤风险增加明显)病人选择的条件：病人选择的条件：完全切除:a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉，支气管周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；b）行系统性淋巴结清扫（必须包括六组淋巴结，其中3组来自于肺内和肺门，3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结）；c）淋巴结无结外侵犯；d）最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性。手术切除不完全切除：a）切缘肿瘤残留；b）淋巴结结外侵犯；c）淋巴结阳性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。不确定切除：所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者：a）淋巴结清扫未达到上述要求；b）最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性；c）支气管切缘为原位癌；d）胸膜腔冲洗液为阳性
6、。术后放疗不应常规应用于术后放疗不应常规应用于N2非小细胞肺癌病人非小细胞肺癌病人原发肿瘤大小、淋巴结转移度、淋巴链阳性率以及肺门淋巴结有无转移等因素都影响着原发肿瘤大小、淋巴结转移度、淋巴链阳性率以及肺门淋巴结有无转移等因素都影响着术后放疗的价值术后放疗的价值对于原发肿瘤对于原发肿瘤3厘米、淋巴结转移度厘米、淋巴结转移度33%、淋巴链转移率、淋巴链转移率45%、纵膈多站淋巴结转移、纵膈多站淋巴结转移以及同时伴有肺门淋巴结转移等高危因素的病人，术后放疗可获益。以及同时伴有肺门淋巴结转移等高危因素的病人，术后放疗可获益。分子生物学参数有可能会进一步筛选出适当的病人进行分子生物学参数有可能会进一步
7、筛选出适当的病人进行2022-10-9 .2010不同站点不同站点的两个淋的两个淋巴结和至巴结和至少一条淋少一条淋巴管巴管有些仅有些仅包括单包括单站淋巴站淋巴结和相结和相连的两连的两条淋巴条淋巴链链2022-10-9纲要纲要治疗原则治疗原则 同步化放疗优于序贯同步化放疗优于序贯(提高局部控制率和生提高局部控制率和生 存存)()(高证据高证据,强烈推荐强烈推荐)若无法耐受同步化放疗若无法耐受同步化放疗,序贯化放疗优于单纯放疗序贯化放疗优于单纯放疗(生存生存)()(高证据高证据,强烈推荐强烈推荐)若无法耐受化放疗综合性治疗若无法耐受化放疗综合性治疗(一般情况差一般情况差,伴内科夹杂病伴内科夹杂病,
8、体重明显下降和体重明显下降和/或病人意愿或病人意愿),),单纯单纯放疗是标准治疗放疗是标准治疗(高证据高证据,强烈推荐强烈推荐)尽管临床上对大负荷肿瘤尽管临床上对大负荷肿瘤,通过诱导化疗来降低肿瘤体积获得化放疗同步治疗机会通过诱导化疗来降低肿瘤体积获得化放疗同步治疗机会,但无证据显但无证据显示诱导化疗能提高生存疗效示诱导化疗能提高生存疗效(中等证据中等证据,强烈推荐强烈推荐)同步化放疗后巩固化疗能进一步提高临床疗效同步化放疗后巩固化疗能进一步提高临床疗效,但对于潜在转移风险大或同步期但对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量患者可以考虑应用巩固化疗间化疗未达到足量患者可以考虑应用巩固化疗(低
9、级别证据低级别证据,强烈推荐强烈推荐)常规分割条件下常规分割条件下,至少至少60G60G总剂量是需要的总剂量是需要的,至少对于提高肿瘤局部控制是有价值至少对于提高肿瘤局部控制是有价值的的.(.(高级别证据高级别证据,强烈推荐强烈推荐)标准的放疗剂量标准的放疗剂量6030F(6030F(中等级别证据中等级别证据,强烈推荐强烈推荐)常规分割条件下提高总剂量常规分割条件下提高总剂量,并并无明显临床获益无明显临床获益.(.(中等级别证据中等级别证据,强烈推荐强烈推荐)局部晚期放化综合治疗局部晚期放化综合治疗 ,2004局晚病例局晚病例-大分割放疗病例分享大分割放疗病例分享治疗前计划图：治疗前计划图：将
10、肿瘤分成三个靶区将肿瘤分成三个靶区1.肿瘤区：肿瘤区：3 2.左侧肺门淋巴结左侧肺门淋巴结 2.5 3.左侧下肺门左侧下肺门 2 连续照射连续照射5天评价天评价双肺双肺V20实际照射约为实际照射约为9%第一阶段第一阶段-我们身边一位专家的父亲我们身边一位专家的父亲剂量剂量雕刻雕刻肿肿瘤瘤分分区区患者结束第一阶段放疗患者结束第一阶段放疗后出现肺不张和少量胸后出现肺不张和少量胸水，观察治疗并行检查：水，观察治疗并行检查：根据勾画靶区：肿瘤区：根据勾画靶区：肿瘤区：3.8 5次次左侧肺门左侧肺门 3.0 5次次 第二阶段-专家姓乔病例分享病例分享治疗前 治疗中 治疗后纲要纲要放疗在转移性肺癌中的作用
11、放疗在转移性肺癌中的作用u脑转移u骨转移u肝转移u其他部位转移小结 早期可以手术的手术外另一选择术后放疗（）价值R1-2:N0-2均有价值R0:N2有价值期不可手术或有手术禁忌患者同步放化疗为标准治疗 晚期患者中价值单发或少发性脑转移:是核心影像技术和计算机技术的进步为精确放射治疗的实现提供可能影像技术和计算机技术的进步影像技术和计算机技术的进步 为精确放射治疗的实现为精确放射治疗的实现 提供可能提供可能34影像诊断技术的发展影像诊断技术的发展 新技术在肺癌放射治疗的进展新技术在肺癌放射治疗的进展调强放疗调强放疗(近近10年年)图像引导放疗图像引导放疗(近近5年年)剂量引导放疗剂量引导放疗-自适应放疗自适应放疗(刚开刚开)3839屏气技术举例:40四维影像技术呼气吸气螺旋刚开时相时相由吸转呼呼气末由呼转吸由吸转呼呼气吸气螺旋刚开呼吸曲线呼吸曲线床位床位41影像引导放射治疗技术影像引导放射治疗技术 40对叶片级X射线球管级探测器阵列级探测器阵列42在线校正在线校正影像匹配影像匹配43在线校正在线校正肺部肿瘤配准肺部肿瘤配准u放疗在各期别治疗中具有重要作用u肺癌放疗理念（剂量雕刻）获得显著进步u新技术应用为治疗疗效提高带来可能u放疗联合化疗及靶向治疗值得进一步研究
