1、顾民顾民等级医院评审与等级医院评审与质量持续改进质量持续改进2022-10-10顾民等级医院评审与质量持续改进PDCA的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价医院评审申请书医院自评报告书 行政核查报告书病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）患者满意度测评职工满意度测评顾民等级医院评审与质量持续改进树立“三个转变”和“三个提高”理念三个转变在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。三个提高u提高效率，通过资源纵向
2、流动提升服务体系整体绩效；u提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；u提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。顾民等级医院评审与质量持续改进管理工具PDCA原理P（Plan）-计划，确定方针和目标，活动计划；D（Do）-执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Act）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。顾民等级医院评审与质量持续改进PDCA循环1、大环带小环。2、阶梯式上升。3、科学管理方法的综合应用。顾民等级医院评审与质量持续改进PDCA执行与七种工具阶段
3、 步骤主要方法1、分析现状，找出问题排列图、直方图、控制图2、分析各种影响因素或原因因果图3、找出主要影响因素排列图、相关图4、针对主要原因，制定措施计划回答“5W1H”P为什么制定该措施（Why）？达到什么目标（What）在何处执行（Where）有谁负责完成（Who）什么时间完成（When）如何完成（How）5、执行、实施计划D6、检查计划执行结果排列图、直方图、控制图C7、总结成功经验，制定相应标准制定或修改工作规程、检查规程及其它有关规章制度8、把未解决或新出现问题转入下A一个PDCA循环顾民等级医院评审与质量持续改进评审条款用PDCA表述优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一
4、般水平以下有持续改进有监管有机制仅有制度或规章且有成效有结果且能有效执行 或流程，未执行仅或全无顾民等级医院评审与质量持续改进同质检查总评价原则 基于自评、省评结果，以否定为基础 基于否定条款数量，确定问题的程度和范围特殊项目 卫生行政部门特殊审核项目或执业范围认可有或无的项目可以注明为E，而不进行评判 对执业科目不符合基本标准要提供卫生行政部门解释顾民等级医院评审与质量持续改进l 评价依据 评审条款，涉及的相关法规顾民等级医院评审与质量持续改进“以人为本，以病人为中心”总原则聚焦问题规程设计依据评审条款结果评判准绳思维模式整体、系统、连贯和可持续结论共识多层面、多维度、跨专业、逻辑顾民等级医
5、院评审与质量持续改进条款检查要点关注 制度（职责、规程）建立 实施过程 实施过程管理 实施过程管理效果（动态）实施过程管理效果可持续性 效果稳定在6个月以上顾民等级医院评审与质量持续改进3.2 条款打分共同条款 各组均关注、收集，责任组填写问题说明 结论要共同讨论、确定填写内容确定D/A A：无否定条款 D：C条目中任何一条被否定顾民等级医院评审与质量持续改进确定B 否定A条目中任何一项 职能部门工作、形成初步管理模式、有效期短顾民等级医院评审与质量持续改进 确定A持续改进有成效1、质量改进计划形成的科学性2、质量改进活动过程的有效性3、改进效果的稳定性 问题得到解决，且有数据和事实证明显有效
6、 持续6个月以上的稳定效果4、结果判定三组评价、反馈无矛盾顾民等级医院评审与质量持续改进3.3 现场追踪问题对象l 人操作者、服务者、家属l 机设施、设备、消防l 料耗材、药品、血液l 法制度、常规、指南l 环环境l 测监控方式顾民等级医院评审与质量持续改进问题追踪切入点人l访谈患者医疗方案理解健康教育诊治风险防护出院后再就医l访谈员工资质与工作一致性心肺复苏技能患者安全目标知晓科室授权管理情况资源或人员调配能力应急内容和角色同工同酬情况信息化对技术和管理支持顾民等级医院评审与质量持续改进问题追踪要点机l 仪器设备l 摆放、计量、校准l 维护/保养记录l 信息管理l 应急需要l 消防设施l 回
7、收顾民等级医院评审与质量持续改进问题追踪要点料l药品/血液/危险品标识和有效期贮存、备用问题追溯应急需要抢救车或病区药品储备或更新是否规范合理使用监控情况信息化程度l查看器械或耗材标识管理符合要求出现问题能否追溯应急需要能否满足储备管理合理使用监控情况信息化管理程度顾民等级医院评审与质量持续改进问题追踪要点法、环境、测量l 法l 制度l 操作规范l 指南l 授权准入规定l 环境l 标识l 展板l 隐私保护l 问题或危险l 防护l 医疗废物l 信息显示l 通道l 清洁l 测量l 工作记录l PDCA工具l 检测指标l 数据应用l 成效数据l 文字资料顾民等级医院评审与质量持续改进3.4 病历 运
8、行病历服务及时性（围手术期、信息支持）终末病历服务连续性、整体性，管理有效性（含单病种、死亡、入院超过30天、临床路径、非计划重返手术室、手术并发症）顾民等级医院评审与质量持续改进3.4 病历l 患者权益保障（告知、信息准确）l 多学科协作（肿瘤、疑难、药师、院感等）l 诊疗过程规范性、准确性、及时性l 医疗过程质量管理（评估、授权、药物）l 医疗文书（设计、拷贝、准确）顾民等级医院评审与质量持续改进l 运行病历2份/病区l 及时性（查房、术后文书、麻醉访视、危急值）l 多学科合作、诊疗合规l 评估：镇痛、营养l 患者：知情同意顾民等级医院评审与质量持续改进3.5 药事管理系统追踪（案例）药事
9、管理组织药品管理合理用药药物安全性检测 临床药学服务质量与安全管理基本药物政策抗菌药管理顾民等级医院评审与质量持续改进药事管理系统追踪地图顾民等级医院评审与质量持续改进药事管理系统追踪地图顾民等级医院评审与质量持续改进药事管理系统追踪地图顾民等级医院评审与质量持续改进药事管理系统追踪地图顾民等级医院评审与质量持续改进药事管理系统追踪地图顾民等级医院评审与质量持续改进药事管理系统追踪地图顾民等级医院评审与质量持续改进药事管理系统追踪地图顾民等级医院评审与质量持续改进个案追踪（案例）一、检查内容根据已经设计的目标和流程（先期资料分析），从患者住院病历选择质量和安全隐患或缺陷二、检查方法（一）采样地
10、点 骨科、医务科、财务科（二）采样内容 一个骨科患者在医院接受诊疗的全过程及相应的支持部门提供的服务顾民等级医院评审与质量持续改进病史摘要：陈女士：79岁，住院号xxxxxx 外伤性L2压缩性骨折，急诊入院待手术入院记录诊断：L2压缩性骨折，冠心病入院首程诊断：L2压缩性骨折，冠心病，左肺癌双肺转移经麻醉科会诊后，认为心脏问题，建议心内科会诊，给予冠脉造影后，诊断为冠脉狭窄，经术前谈话签字后，行局麻后椎体成型术，目前术后情况好，待出院顾民等级医院评审与质量持续改进三、重点关注 该患者所经历的诊治流程（绿色通道、费用支付等）四、问题定位（用评审条款判定问题的严重性和普遍性）1、从该患者病历中发现
11、问题记录下来，通过对其他病房患者相同问题进行确认最终对相关条款肯定或否定 （1）入院评估没有（评价标准：4.5.1.1，下同）（2）入院记录和首程诊断不符、住院期间新增诊断（下肢动脉硬化伴钙化），没有修改入院诊断（4.5.7.3）（3）术前谈话中手术方式没有替代治疗内容（2.6.2.1，,2.6.1.1，4.6.3.1）顾民等级医院评审与质量持续改进 （4）术前小结未包含病情评估（4.6.2.1）（5）肺部恶性疾病没有请呼吸科会诊，也没有肺功能、血气等相关肺部检查（4.5.3.2）（6）没有术后并发症风险评估（4.6.7.2）（7）麻醉科认为该手术风险极大，没有报重大手术审批（4.6.4.1）
12、2、重点关注该医院围手术期患者管理 到其他手术科室追踪同样的问题，以确定该问题在医院中影响的广度，防止偏斜顾民等级医院评审与质量持续改进个案追踪（第二层）员工培训所依据的相关条款1、重大手术审批培训：4.6.4.12、全员质量与安全教育培训：4.2.6.13、医疗风险培训：4.2.4.34、知情同意告知培训：2.6.3.15、麻醉：质量与安全管理培训：4.7.8.2顾民等级医院评审与质量持续改进个案追踪引出质量管理系统追踪1、制度建设（4.2.2.1）2、监管体系执行力（4.2.2.2）3、院科两级管理有效衔接（4.2.5.2、4.5.7.1、4.6.8.1）顾民等级医院评审与质量持续改进4.
13、9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”（）4.9.2.1.C.1 有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程 4.9.2.1.C.2 有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程4.9.2.1.C.3 对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估 4.9.2.1.C.4 有抗菌药物使用与管理的相关规定 4.9.2.1.C.5 有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程4.9.2.1.C.6 有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求 顾民等级医院评审与质量
14、持续改进4.9.2.1.B.1 科室内有定期质量评价4.9.2.1.B.2 主管部门履行监管职责 4.9.2.1.A.1 转入转出患者与标准的符合率90%4.9.2.1.A.2 抗菌药物合理使用率90%4.9.2.1.A.3 疾病严重程度评估率达100%顾民等级医院评审与质量持续改进4.18.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动4.18.2.3.C.1 采取多种形式，开展图像质量评价活动4.18.2.3.B.1 有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价4.18.2.3.B.2 将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容4.18.2.3.A.1 有评价结果分析与持续
15、改进措施，提高影像图像质量顾民等级医院评审与质量持续改进4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果 4.5.7.2.C.1 医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标 4.5.7.2.C.2 定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平4.5.7.2.B.1 根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施4.5.7.2.A.1 各项质量与
16、安全指标呈正向变化趋势顾民等级医院评审与质量持续改进2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（）2.6.1.1.C.1 有保障患者合法权益的相关制度并得到落实2.6.1.1.C.2 医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案2.6.1.1.C.3 医务人员熟知并尊重患者的合法权益2.6.1.1.B.1 患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现2.6.1.1.B.2 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 2.6.1.1.A.1 持续改进有成效顾民等级医院评审与质量持续改进顾民等级医院评审与质量持续改进条款检查要点关注 制度（职责、规程）建立 实施过程 实施过程管理 实施过程管理效果（动态）实施过程管理效果可持续性 效果稳定在6个月以上顾民等级医院评审与质量持续改进2022-10-10顾民等级医院评审与质量持续改进
