1、肌萎缩侧束硬化症（肌萎缩侧束硬化症（“渐冻人渐冻人”）的诊断与治疗的诊断与治疗 第四军医大学西京医院神经内科第四军医大学西京医院神经内科定定 义义 运动神经元病（运动神经元病（motor neuron disease ）乃）乃系病因未明和选择性地系病因未明和选择性地 侵犯脊髓前角细胞侵犯脊髓前角细胞、桥脑和延脑运动神经核、大脑皮质锥体、桥脑和延脑运动神经核、大脑皮质锥体细胞、皮质细胞、皮质-脊髓束和皮质脊髓束和皮质-延髓束上下两级延髓束上下两级运动神经元的一组慢性进行性变性疾病。运动神经元的一组慢性进行性变性疾病。引起相应的上、下运动神经元损害症状和引起相应的上、下运动神经元损害症状和体征为其
2、主要临床表现。感觉系统和小脑体征为其主要临床表现。感觉系统和小脑功能均不受影响。功能均不受影响。图：上、下运动神经元模式图图：上、下运动神经元模式图病病 因因 病因和发病机制至今尚未病因和发病机制至今尚未明了：明了：可能与慢病毒感染、家可能与慢病毒感染、家族遗传因素（基因缺陷）、高发族遗传因素（基因缺陷）、高发地区环境因素、自身免疫异常、地区环境因素、自身免疫异常、细胞内酶或代谢系统障碍、微量细胞内酶或代谢系统障碍、微量元素缺乏，以及中毒和外伤等有元素缺乏，以及中毒和外伤等有关，但至今均无定论。关，但至今均无定论。临床表现临床表现 本病的人群患病率为本病的人群患病率为6/10万人，年发病率为万
3、人，年发病率为46/10万人。多发病于中年，男性多于女性。隐万人。多发病于中年，男性多于女性。隐袭起病，病程进展缓慢，也可呈亚急性进程。以袭起病，病程进展缓慢，也可呈亚急性进程。以往病人的往病人的 存活期存活期 多为多为35年，最后多死于呼吸年，最后多死于呼吸道感染和营养不良等并发症。道感染和营养不良等并发症。由于医学的不断进展，病人的生存和生活质由于医学的不断进展，病人的生存和生活质量均有了明显提高。我们近年所收治病人的生存量均有了明显提高。我们近年所收治病人的生存期已超过期已超过13年年 ，有些病人甚至还可带病在家工，有些病人甚至还可带病在家工作、上网、炒股、逛超市、游公园、去理发馆和作、
4、上网、炒股、逛超市、游公园、去理发馆和美容院，享受常人的应有幸福生活。美容院，享受常人的应有幸福生活。临床表现临床表现 主要表现为肌萎缩、无力和锥体束征的不同组主要表现为肌萎缩、无力和锥体束征的不同组合。如仅损伤脊髓前角细胞（下运动神经元），合。如仅损伤脊髓前角细胞（下运动神经元），相应肢体出现肌萎缩相应肢体出现肌萎缩 、无力而无锥体束征者，、无力而无锥体束征者，称为进行性脊髓性肌萎缩。如仅累及延髓运动神称为进行性脊髓性肌萎缩。如仅累及延髓运动神经细胞（下运动神经元），出现咽喉肌麻痹和舌经细胞（下运动神经元），出现咽喉肌麻痹和舌肌萎缩者，称为进行性延髓麻痹。如仅损伤运动肌萎缩者，称为进行性延髓
5、麻痹。如仅损伤运动皮质细胞、皮质皮质细胞、皮质-脑干、皮质脑干、皮质-脊髓束（上运动神脊髓束（上运动神经元），经元），出现锥体束受损体征者，称为原发性出现锥体束受损体征者，称为原发性侧索硬化。如同时侧索硬化。如同时 损伤上、下运动神经元损伤上、下运动神经元 ，出现肌萎缩无力、肌束颤动和锥体束体征者，出现肌萎缩无力、肌束颤动和锥体束体征者，称为肌萎缩性侧索硬化症。现分述如下：称为肌萎缩性侧索硬化症。现分述如下：临床表现临床表现 1、进行性脊髓性肌萎缩、进行性脊髓性肌萎缩 多在青壮年发病，男性多于女性。起病隐袭多在青壮年发病，男性多于女性。起病隐袭。病变常先侵犯颈。病变常先侵犯颈 髓前角细胞。其首
6、发症状常髓前角细胞。其首发症状常为对称性的双手大小鱼际肌萎缩无力。以后逐渐为对称性的双手大小鱼际肌萎缩无力。以后逐渐累及骨间肌、蚓状肌、前臂、上臂、肩胛带肌、累及骨间肌、蚓状肌、前臂、上臂、肩胛带肌、颈肌、躯干肌及下肢，甚至全身，同时还可出现颈肌、躯干肌及下肢，甚至全身，同时还可出现肌束震颤。肌萎缩也可从一侧开始，渐波及对侧肌束震颤。肌萎缩也可从一侧开始，渐波及对侧，由远端向近端缓慢发展。极少数病人的肌萎缩，由远端向近端缓慢发展。极少数病人的肌萎缩可先从下肤开始。检查可见肌无力、萎缩、肌纤可先从下肤开始。检查可见肌无力、萎缩、肌纤维（束）颤动，肌张力减弱或消失，病理反射阴维（束）颤动，肌张力减
7、弱或消失，病理反射阴性，全身感觉正常。本病进展缓慢，当累及呼吸性，全身感觉正常。本病进展缓慢，当累及呼吸肌时可肌时可 因呼吸麻痹或合并肺部感染而死亡因呼吸麻痹或合并肺部感染而死亡。临床表现临床表现 2、进行性延髓麻痹、进行性延髓麻痹 多在多在40岁以后发病，可为其首发症状，但通常在肌萎岁以后发病，可为其首发症状，但通常在肌萎缩侧索硬化症的晚期出现。病变早期侵及延髓缩侧索硬化症的晚期出现。病变早期侵及延髓 舌下神舌下神经核、疑核，临床表现为核性延髓麻痹（真性球麻痹）经核、疑核，临床表现为核性延髓麻痹（真性球麻痹）。出现构音不清，饮水呛咳，咽下困难，舌肌萎缩及肌。出现构音不清，饮水呛咳，咽下困难，
8、舌肌萎缩及肌束颤动，咽后壁反射迟钝或消失。后期可侵犯脑桥的面束颤动，咽后壁反射迟钝或消失。后期可侵犯脑桥的面神经核及三叉神经运动核，出现神经核及三叉神经运动核，出现 咀嚼肌的萎缩无力。咀嚼肌的萎缩无力。因病变常波及其邻近的皮质因病变常波及其邻近的皮质-脑干束，故常合并核上性脑干束，故常合并核上性延髓麻痹（假性球麻痹）。检查可见软腭上举受限，延髓麻痹（假性球麻痹）。检查可见软腭上举受限，咽后壁和下颌反射咽后壁和下颌反射 亢进，后期可伴有强哭、强笑，呈亢进，后期可伴有强哭、强笑，呈典型的真、假性球麻痹的并存。如病变累及脑干内的皮典型的真、假性球麻痹的并存。如病变累及脑干内的皮质质-脊髓束，脊髓束，
9、尚可有上下肢腱反射亢进及病理反射。尚可有上下肢腱反射亢进及病理反射。临床表现临床表现 3、原发性侧索硬化、原发性侧索硬化 多于中年以后发病，起病隐袭，进展缓慢，多于中年以后发病，起病隐袭，进展缓慢，临床表现为上运动神经元性瘫痪。病变常先侵及临床表现为上运动神经元性瘫痪。病变常先侵及下胸段皮质脊髓束，下胸段皮质脊髓束，临床上常先出现双下肢无临床上常先出现双下肢无力，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，力，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，行走时出现痉挛性或剪刀样步态，以后缓慢发展行走时出现痉挛性或剪刀样步态，以后缓慢发展到双上肢。一般无肌萎缩，无感觉丧失，不伴有到双上肢。一般无肌萎缩，无感
10、觉丧失，不伴有膀胱症状。如果皮质膀胱症状。如果皮质-延髓束发生变性，可出现延髓束发生变性，可出现假性球麻痹征象，伴有情绪不稳定，强哭、强笑假性球麻痹征象，伴有情绪不稳定，强哭、强笑、呐吃与吞咽困难，舌狭长而强直、呐吃与吞咽困难，舌狭长而强直,动作受限，动作受限，下颌反射亢进等。下颌反射亢进等。临床表现临床表现 4、肌萎缩侧束硬化。、肌萎缩侧束硬化。最为多见，常于成年期发最为多见，常于成年期发病，病，30岁以前发病者极少，男性多于女性。本病岁以前发病者极少，男性多于女性。本病多为散发，发病与地区、种族无关。本病主要侵多为散发，发病与地区、种族无关。本病主要侵犯脊髓前角细胞和其邻近的锥体束，临床上
11、可出犯脊髓前角细胞和其邻近的锥体束，临床上可出现上、下运动神经元损害并存的特征。现上、下运动神经元损害并存的特征。首发症首发症状常为手指运动不灵活及无力，大小鱼际肌、骨状常为手指运动不灵活及无力，大小鱼际肌、骨间肌和蚓状肌萎缩，双手呈鹰爪形，随后扩展至间肌和蚓状肌萎缩，双手呈鹰爪形，随后扩展至前臂、上臂及肩部肌肉，在肌萎缩区可见粗大的前臂、上臂及肩部肌肉，在肌萎缩区可见粗大的肌束颤动。上述肌肉症状也可首发于全身任一条肌束颤动。上述肌肉症状也可首发于全身任一条或任一组肌肉，但一般较少见。双上肢症状可同或任一组肌肉，但一般较少见。双上肢症状可同时、时、或或 相隔数月后出现。相隔数月后出现。临床表现
12、临床表现 在上肢症状出现的同时，或相隔一段时间后在上肢症状出现的同时，或相隔一段时间后双下肢将出现锥体束受损症状，出现持久的腱反双下肢将出现锥体束受损症状，出现持久的腱反射亢进、病理反射阳性和痉挛性步态。射亢进、病理反射阳性和痉挛性步态。当病情波及延髓时可出现构音和吞咽困难，当病情波及延髓时可出现构音和吞咽困难，饮水呛咳，咽后壁反射消失，舌肌萎缩伴肌束颤饮水呛咳，咽后壁反射消失，舌肌萎缩伴肌束颤动。大小便障碍少见，且一般都在疾病晚期出现动。大小便障碍少见，且一般都在疾病晚期出现。无感觉和意识障碍，少数病例可出现精神症状。无感觉和意识障碍，少数病例可出现精神症状或痴呆。或痴呆。最后病人被迫卧床，
13、常因呼吸肌麻痹或继发最后病人被迫卧床，常因呼吸肌麻痹或继发肺部感染而死亡。肺部感染而死亡。辅助检查辅助检查 1、肌电图检查、肌电图检查 对本病诊断有一定帮助，显示对本病诊断有一定帮助，显示为失神经性损害，可见纤颤电位、束颤电位、多为失神经性损害，可见纤颤电位、束颤电位、多相波增多、平均时限延长、平均电压升高以及电相波增多、平均时限延长、平均电压升高以及电位同步性增高，但神经传导速度往住正常。位同步性增高，但神经传导速度往住正常。2、脑脊液检查、脑脊液检查 腰椎穿刺压力正常，奎肯试验腰椎穿刺压力正常，奎肯试验椎管无梗阻。脑脊液蛋白、细胞数多正常，少数椎管无梗阻。脑脊液蛋白、细胞数多正常，少数病例
14、的蛋白含量略高，偶有病例的蛋白含量略高，偶有IgG、IgA增高。增高。3、其他检查、其他检查 在疾病进展期，常有尿内肌酸排在疾病进展期，常有尿内肌酸排出量增多。肌肉活检表现为失神经性肌萎缩出量增多。肌肉活检表现为失神经性肌萎缩。诊诊 断断 根据中年以后发病，起病隐袭，缓慢根据中年以后发病，起病隐袭，缓慢进展，上、下神经元性瘫痪或两者并进展，上、下神经元性瘫痪或两者并存的临床症状和体征，既有肌束颤动存的临床症状和体征，既有肌束颤动和肌萎缩，又有腱反射亢进和病理反和肌萎缩，又有腱反射亢进和病理反射，无感觉障碍等特点，一般诊断不射，无感觉障碍等特点，一般诊断不难。难。鉴别诊断鉴别诊断 1、颈椎间盘病
15、变、颈椎间盘病变 常因椎间盘脱出压迫脊髓而发病常因椎间盘脱出压迫脊髓而发病。表现为下肢上运动神经元性瘫痪，上肢为上或下运表现为下肢上运动神经元性瘫痪，上肢为上或下运动神经元性瘫痪，一般无延髓症状，常有上肢的根性疼动神经元性瘫痪，一般无延髓症状，常有上肢的根性疼痛和不同程度的感觉障碍。颈椎痛和不同程度的感觉障碍。颈椎x线片、脊髓造影、脊线片、脊髓造影、脊髓髓CT扫描或磁共振成像均有助于鉴别。扫描或磁共振成像均有助于鉴别。2、脊髓空洞症、脊髓空洞症 首发症状也为手部小肌肉萎缩，肌束首发症状也为手部小肌肉萎缩，肌束颤动或舌肌萎缩及锥体束征，而与运动神经元病相似，颤动或舌肌萎缩及锥体束征，而与运动神经
16、元病相似，但其症状的不对称性和突出的节段性浅感觉分离体征可但其症状的不对称性和突出的节段性浅感觉分离体征可助鉴别。助鉴别。3、肺尖肿瘤、肺尖肿瘤 可出现手部小肌肉萎缩，且伴有显著的可出现手部小肌肉萎缩，且伴有显著的疼痛症状和疼痛症状和Horner 征，肺部征，肺部x线摄片及线摄片及CT扫描可显示肿扫描可显示肿瘤位置及对脊柱的侵蚀等可助鉴别瘤位置及对脊柱的侵蚀等可助鉴别。鉴别诊断鉴别诊断4、脊髓、延髓肿瘤脊髓、延髓肿瘤 病损不对称，病情进展较病损不对称，病情进展较快。影像学检查多可协助鉴别。快。影像学检查多可协助鉴别。5、癌性非转移性肌萎缩侧束硬化症、癌性非转移性肌萎缩侧束硬化症 系由癌毒或系由
17、癌毒或免疫功能障碍所致，而并非由癌肿的直接转移所免疫功能障碍所致，而并非由癌肿的直接转移所引起。病损不对称，具有既往或现病癌肿病史，引起。病损不对称，具有既往或现病癌肿病史，影像学和癌肿标志物阳性可协助鉴别。影像学和癌肿标志物阳性可协助鉴别。6、多灶性运动神经病、多灶性运动神经病 神经症状和查体提示多条神经症状和查体提示多条周围运动神经同时受损，受损程度差异甚大，无周围运动神经同时受损，受损程度差异甚大，无感觉和锥体束受损症状和体征。受损运动神经的感觉和锥体束受损症状和体征。受损运动神经的神经传导速度检查具有决定性意义。神经传导速度检查具有决定性意义。鉴别诊断鉴别诊断 7、多发性肌炎、多发性肌
18、炎 发病急，伴有受损肌肉的发病急，伴有受损肌肉的疼痛和压痛，肌萎缩不明显，但肌力减弱疼痛和压痛，肌萎缩不明显，但肌力减弱明显，无锥体束征，对激素等疗效明显，无锥体束征，对激素等疗效 较快较较快较好。肌电图检查显示肌原性异常可助鉴别好。肌电图检查显示肌原性异常可助鉴别。8、肌病、肌病 多在青少年期发病，可伴有家族多在青少年期发病，可伴有家族史，症状明显对称，无锥体束征。史，症状明显对称，无锥体束征。9、平山病、平山病 又称青年上肢远端肌萎缩，主又称青年上肢远端肌萎缩，主要为颈要为颈7胸胸1脊神经遭受压伤所致的神经源脊神经遭受压伤所致的神经源性肌萎缩。临床症状多为单侧性，寒冷环性肌萎缩。临床症状多
19、为单侧性，寒冷环境可促使病情加重。病发境可促使病情加重。病发5年后多能自行停年后多能自行停止止 进展。磁共振检查可协助诊断。进展。磁共振检查可协助诊断。鉴别诊断鉴别诊断 10、线粒体肌病、线粒体肌病 因遗传缺陷导致线因遗传缺陷导致线粒体和功能异常，引发肌细胞线粒体粒体和功能异常，引发肌细胞线粒体内能量代谢障碍所致的一种疾病。以内能量代谢障碍所致的一种疾病。以不能耐受疲劳的肌无力为其突出表现不能耐受疲劳的肌无力为其突出表现，休息后可自动好转，以肢体近端肌，休息后可自动好转，以肢体近端肌肉为主，呈慢性病程。肌活检可见线肉为主，呈慢性病程。肌活检可见线粒体异常，可协助鉴别粒体异常，可协助鉴别。治治
20、疗疗1、药物治疗、药物治疗 力如太、辅酶力如太、辅酶Q10（大剂量（大剂量）、左旋肉毒碱、）、左旋肉毒碱、GM-1、腺苷钴胺、胞、腺苷钴胺、胞二磷胆碱、神经生长因子等。二磷胆碱、神经生长因子等。2、呼吸功能的维护、呼吸功能的维护 早期无创辅助呼吸、早期无创辅助呼吸、有创机械呼吸、呼吸道的护理和感染的防有创机械呼吸、呼吸道的护理和感染的防治。治。3、营养的保证、营养的保证 胃饲或肠饲、胃造瘘。胃饲或肠饲、胃造瘘。4、唾液吞咽困难的治疗、唾液吞咽困难的治疗 抗胆碱能药物、抗胆碱能药物、肉毒杆菌毒素注射治疗肉毒杆菌毒素注射治疗。治治 疗疗5、语言交流、语言交流 汉语拼音语音交流汉语拼音语音交流 和人
21、和人机对话等方法。机对话等方法。6、运动功能的康复治疗、运动功能的康复治疗 宜早介入和坚宜早介入和坚持不懈，人工和机械康复相结合，注意持不懈，人工和机械康复相结合，注意支具的合理应用，避免瘫肢的废用和误支具的合理应用，避免瘫肢的废用和误用，防止外伤事件的发生。用，防止外伤事件的发生。7、干细胞移植、干细胞移植 不论何种内容和方法的不论何种内容和方法的干细胞移植干细胞移植 ，至今尚处于理论和实验，至今尚处于理论和实验研究阶段，绝不能轻易进行为好研究阶段，绝不能轻易进行为好。治治 疗疗8、加强生活护理、加强生活护理 对提高病人生存和对提高病人生存和生活质量至为重要。特别是对佩戴呼生活质量至为重要。特别是对佩戴呼吸机在家养病病人的陪护人员培训更吸机在家养病病人的陪护人员培训更应重视。应重视。9、加强病人及其家人和全社会人士的思、加强病人及其家人和全社会人士的思想教育工作想教育工作 为病人治病养病创造一为病人治病养病创造一个较好和有利的内外环境。个较好和有利的内外环境。谢谢谢谢 光临指导光临指导
