1、肝肝 性性 脑脑 病病 一、概一、概 念念 肝性脑病又称肝昏迷肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的、，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合病以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合病症。临床上以意识障碍症。临床上以意识障碍、行为失常和昏迷为、行为失常和昏迷为 主要表现。主要表现。二、病因和发病机制二、病因和发病机制（一）病因：（一）病因：大部分肝性脑病是由大部分肝性脑病是由各型肝硬化各型肝硬化（病毒性肝硬化（病毒性肝硬化最多见）引起，也可由最多见）引起，也可由改善门静脉高压的门体分改善门静脉高压的门体分流手术流手术引起。引起。小部分肝性脑病见于小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎重症
2、病毒性肝炎、中、中毒性肝毒性肝炎炎和和精湛药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭精湛药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭节段节段。（二）诱因：（二）诱因：引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面：引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面：1.增加氨等含氮物质及其他毒物的来源增加氨等含氮物质及其他毒物的来源，如进过量，如进过量的蛋白质、消化道大出血、氮质血症、口服铵盐、的蛋白质、消化道大出血、氮质血症、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等尿素、蛋氨酸等2.低钾碱中毒时低钾碱中毒时，NH4+容易变成容易变成NH3，导致氨中毒，导致氨中毒，常由于大量利尿或放腹水引起常由于大量利尿或放腹水引起3.加重对肝细胞的损害加重对肝细胞的损害，
3、使肝功能进一步减退。例，使肝功能进一步减退。例如手术、麻醉、镇静剂、某些抗痨药物、感染和如手术、麻醉、镇静剂、某些抗痨药物、感染和缺氧等。在慢性肝病时，大约半数病例可发现肝缺氧等。在慢性肝病时，大约半数病例可发现肝性脑病的诱因性脑病的诱因（三）发病机制：（三）发病机制：目前比较公认的病理生理基础是由于肝功能衰竭目前比较公认的病理生理基础是由于肝功能衰竭和门静脉高压时，来自肠道的有害物质或体内生和门静脉高压时，来自肠道的有害物质或体内生成的有毒物质未能被肝细胞代谢解毒，经侧支循成的有毒物质未能被肝细胞代谢解毒，经侧支循环直接进入体循环，通过血脑屏障进入脑部导致环直接进入体循环，通过血脑屏障进入脑
4、部导致大脑功能紊乱。大脑功能紊乱。如如氨中毒学说、假性神经递质学说、氨基酸代谢氨中毒学说、假性神经递质学说、氨基酸代谢不平衡学说不平衡学说等。等。1.氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨髓肌生成氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨髓肌生成的氨，但的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户胃肠道是氨进入身体的主要门户。2.氨在肠道的吸收主要以氨在肠道的吸收主要以非离子型氨非离子型氨（NH3）弥散进入弥散进入肠膜，肠膜，游离的游离的 NH3 有毒性，且能透过血脑屏障有毒性，且能透过血脑屏障；3.NH3 和和NH4+的互相转化受的互相转化受结肠内结肠内ph 梯度的影响梯度的影响。氨中毒学说氨中毒学说正
5、常人胃肠道每日可产氨4g，大部分是由尿素经肠道细菌的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生。ph6：NH3大量弥散入血ph6：则 NH3 从血液转至肠腔，随粪排泄。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。体循环，使血氨增高。许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，和（或）改变脑组织对氨的敏感性。量，和（或）改变脑组织对氨的敏感性。摄入过多的含氮食物（摄入过多
6、的含氮食物（高蛋白饮食）高蛋白饮食）或药物，或或药物，或上消化道出血上消化道出血（每（每100ml 血液约含血液约含20g 蛋白质）蛋白质）时，肠内产氨增多。时，肠内产氨增多。血氨增高主要是由于生成过多和血氨增高主要是由于生成过多和（或（或）代谢清除）代谢清除过少。过少。低钾性碱中毒进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放低钾性碱中毒进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低血容量与缺氧见于上消化道出血、大量放腹水、低血容量与缺氧见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，利尿等情况。休克与缺
7、氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。触的时间延长，有利于毒物吸收。感染增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重感染增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。假性神经递质神经冲动的传导是通过递质来完成的。假性神经递质神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理神经递质分兴奋和抑制两类，正常时
8、两者保持生理平衡。肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可平衡。肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经进入脑组织，在脑内经羟化酶的作用分别形成胺羟化酶的作用分别形成胺（-羟酪胺）和苯乙醇胺。后二者的化学结构与正常羟酪胺）和苯乙醇胺。后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假性神经递质。当假性神经或作用很弱，因此称为假性神经递质。当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑神经传导发生障碍，兴
9、奋冲动不能正常地传至大脑皮层而产生异常抑制；出现意识障碍与昏迷。皮层而产生异常抑制；出现意识障碍与昏迷。假性神经递质学说假性神经递质学说三、临床表现及临床分期三、临床表现及临床分期 分分 期期主要神经精神症状及体征主要神经精神症状及体征 扑翼样震颤扑翼样震颤 脑电图脑电图 一期一期 (前驱期前驱期)轻微的性格改变和行为异常（如欣快、抑郁、轻微的性格改变和行为异常（如欣快、抑郁、衣冠不整等），轻度精神错乱，反应缓慢，衣冠不整等），轻度精神错乱，反应缓慢，口齿不清，睡眠节奏改变口齿不清，睡眠节奏改变 无或轻度无或轻度 无明显异无明显异常常 二期二期(昏迷前期昏迷前期)较一期加重，有意识错乱、睡眠障
10、碍、行为较一期加重，有意识错乱、睡眠障碍、行为失常、定向力减退、语言书写障碍、兴奋幻失常、定向力减退、语言书写障碍、兴奋幻觉、狂躁等。觉、狂躁等。体征：肌张力增高、腱反射亢进、病理征（体征：肌张力增高、腱反射亢进、病理征（+）易引出易引出 可出现异可出现异常波常波 三期三期 (昏睡期昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，终日昏睡，可唤唤以昏睡和精神错乱为主，终日昏睡，可唤唤醒。语无伦次，神志不清，有幻觉。醒。语无伦次，神志不清，有幻觉。体征：同二期体征：同二期 仍可引出仍可引出 经常不正经常不正常常 四期四期 (昏迷期昏迷期)神志完全丧失、昏迷。可出现肝臭。瞳孔散神志完全丧失、昏迷。可出现肝臭。瞳孔散
11、大、有时惊厥，深昏迷时肌张力低下，无病大、有时惊厥，深昏迷时肌张力低下，无病理征理征 引不出引不出 明显异常明显异常 四、辅助检查四、辅助检查（一）、血氨：（一）、血氨：慢性肝性脑病常增高，急性多正常。慢性肝性脑病常增高，急性多正常。（二）、脑电图检查：（二）、脑电图检查：可出现异常的慢波。可出现异常的慢波。（三）、简易智力测验：（三）、简易智力测验：数字连接试验数字连接试验 和数字符号试验和数字符号试验（四）、视觉诱发电位检查（四）、视觉诱发电位检查(VEPS)：能精确的反映大脑的电活动，可检测出症状出现前的能精确的反映大脑的电活动，可检测出症状出现前的肝性脑病或无临床症状的亚临床性肝性脑病
12、或隐性肝昏肝性脑病或无临床症状的亚临床性肝性脑病或隐性肝昏迷。迷。（五）、血清氨基酸测定：（五）、血清氨基酸测定：肝性脑病芳香族氨基酸含量可增高，而支链氨肝性脑病芳香族氨基酸含量可增高，而支链氨 基酸基酸含量可降低。含量可降低。（六）、其它：（六）、其它：如肝功能、如肝功能、B超、超、CT等检查。等检查。五、诊五、诊 断断 肝性脑病的主要诊断依据如下：肝性脑病的主要诊断依据如下：1.病人有严重肝脏疾病或有门病人有严重肝脏疾病或有门腔静脉侧支循腔静脉侧支循环病史；环病史；2.常有出血、感染、大量放腹水，大量利尿、常有出血、感染、大量放腹水，大量利尿、应用镇静剂等诱因存在；应用镇静剂等诱因存在；3
13、.有肝功能损害的表现；有肝功能损害的表现；4.出现神经精神症状、昏睡、昏迷等；出现神经精神症状、昏睡、昏迷等；5.有扑翼震颤、有扑翼震颤、“肝臭肝臭”等；等；6.血氨增高；血氨增高；7.脑电图明显改变。脑电图明显改变。六、治六、治 疗疗（一）积极治疗病因和去除诱因：（一）积极治疗病因和去除诱因：1.上消化道出血：侧重于止血降氨为主；上消化道出血：侧重于止血降氨为主；2.感染诱发：积极控制感染；感染诱发：积极控制感染；3.慎用镇静剂和麻醉剂；慎用镇静剂和麻醉剂；4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调；纠正水、电解质和酸碱平衡失调；（二）、减少肠内毒物产生和吸收：（二）、减少肠内毒物产生和吸收：1.饮食
14、饮食：暂禁食蛋白质的饮食，但应提供足够的热：暂禁食蛋白质的饮食，但应提供足够的热量和维生素。清醒后可加用植物蛋白。量和维生素。清醒后可加用植物蛋白。2.灌肠或导泻清除肠内积食或积血灌肠或导泻清除肠内积食或积血：用生理盐水或：用生理盐水或弱酸溶液灌肠；忌用肥皂水灌肠。弱酸溶液灌肠；忌用肥皂水灌肠。3.抑制肠菌生长抑制肠菌生长：减少肠内氨的生成和吸收。：减少肠内氨的生成和吸收。4.常用药物常用药物：新霉素（口服或鼻饲：新霉素（口服或鼻饲24g/d），也可），也可口服甲硝唑、氨苄西林等。口服甲硝唑、氨苄西林等。5.口服不吸收双糖口服不吸收双糖：如乳果糖在肠菌作用下产：如乳果糖在肠菌作用下产生乳酸和醋
15、酸，以降低肠腔的生乳酸和醋酸，以降低肠腔的PH值。值。6.调节肠道的微生态环境调节肠道的微生态环境：口服不产生尿素酶：口服不产生尿素酶的活菌制剂（如乳酸杆菌等），以减少尿素的活菌制剂（如乳酸杆菌等），以减少尿素的产生和吸收，并可酸化肠道。的产生和吸收，并可酸化肠道。（三）、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸（三）、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失衡：代谢的失衡：1.降氨药物降氨药物：常用谷氨酸钠或精氨酸等静滴。此类药：常用谷氨酸钠或精氨酸等静滴。此类药只对慢性肝昏迷有效只对慢性肝昏迷有效2.纠正氨基酸的失衡纠正氨基酸的失衡：输注以支链氨基酸为主的氨基：输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合
16、液。酸混合液。L-鸟氨酸-L-门冬氨酸是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。每日静脉注射20g的 O可降低血氨，改善症状，不良反应为恶心、呕吐。（四）、对症支持治疗：（四）、对症支持治疗：如保持呼吸道通畅，吸氧，防治脑水肿，纠正电解质紊如保持呼吸道通畅，吸氧，防治脑水肿，纠正电解质紊乱等。乱等。（五）、转院：（五）、转院：在积极抢救治疗的同时安排转入社区卫生服务中心或专在积极抢救治疗的同时安排转入社区卫生服务中心或专科医院，注意转院途中的观察治疗及护理。科医院，注意转院途中的观察治疗及护理。（六）、肝移植：（六）、肝移植：慢性肝功能衰竭终末期可采用。慢性肝功能衰竭终末期可采用。
