1、热射病重症中暑热射病重症中暑Todays TopicsTodays Topics：Heat StrokeHeat Stroke一、概述一、概述二、流行病学特点二、流行病学特点三、辅助检查三、辅助检查四、临床表现四、临床表现五、辅助检查五、辅助检查六、诊断六、诊断七、治疗七、治疗一、概述一、概述 中暑是指在高温和热辐射的长时间作用中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。乱及神经系统功能损害的症状的总称。热射病（热射病（heat stroke，HS）即重症中暑，）即重症中暑，是由于暴露在高温高湿
2、环境中导致机体核心温是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过度迅速升高，超过 40C，伴有皮肤灼热、，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征。统损伤的严重临床综合征。二、流行病学特点二、流行病学特点v热射病发病特点热射病发病与热射病发病特点热射病发病与 3 个环境因素密个环境因素密切相关：高温、高湿、无风环境。切相关：高温、高湿、无风环境。中暑的气象阈值：日平均气温中暑的气象阈值：日平均气温 3030C C 或相对湿度或相对湿度 73%73%。当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增。当气温和湿度
3、条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温加；日最高气温3737C C 时中暑人数急剧增加。时中暑人数急剧增加。v易感因素。易感因素。个体因素：睡眠不足、肥胖、缺乏热习服训练个体因素：睡眠不足、肥胖、缺乏热习服训练 环境因素：强烈的太阳直射环境因素：强烈的太阳直射 Heat exchange三、病理生理三、病理生理v1、产热散热失衡：产热大于散热，体内过多热、产热散热失衡：产热大于散热，体内过多热量蓄积，导致高热；量蓄积，导致高热；v2、直接热损伤；、直接热损伤；v3、内毒素模型学说。、内毒素模型学说。1、机体产热散热失衡、机体产热散热失衡高温高湿环境高温高湿环境散热障碍散热障碍高强度运动
4、产生大高强度运动产生大量的热量（是休息量的热量（是休息时的时的15-20倍）倍）2、直接热损伤、直接热损伤v人类临界高体温阈值在人类临界高体温阈值在41.6-42，45min-8h；v极高温度极高温度49-50，可耐受，可耐受5min；v高温高湿下，剧烈的运动产热量是休息时候的高温高湿下，剧烈的运动产热量是休息时候的15-20倍。如果热量不能及时散发，体温每倍。如果热量不能及时散发，体温每5min便升高便升高1。v直接热损伤导致导致蛋白变性，细胞膜完整性受直接热损伤导致导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡损，细胞骨架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡。3、内毒素模
5、型学说、内毒素模型学说v临床研究发现，热射病的临床表现与脓毒血症或临床研究发现，热射病的临床表现与脓毒血症或败血症极其相似；败血症极其相似；v热射病患者血浆内毒素水平可高达热射病患者血浆内毒素水平可高达8ng/ml以以上，远超常规致死浓度上，远超常规致死浓度1ng/ml；v近年来的动物实验和众多的临床研究认为：热射近年来的动物实验和众多的临床研究认为：热射病是由热和运动触发，但本质上是由内毒素所驱病是由热和运动触发，但本质上是由内毒素所驱动的全身炎症反应。动的全身炎症反应。3、内毒素模型学说、内毒素模型学说大汗烦躁不安疲乏无力湿冷皮肤弱-快脉搏头痛恶心呕吐头昏眼花四、临床表现四、临床表现四、临
6、床表现四、临床表现v热射病热射病典型的临床表现为高热、无汗、昏热射病热射病典型的临床表现为高热、无汗、昏迷。发病原因不同，临床表现也有所不同。迷。发病原因不同，临床表现也有所不同。劳力型热射病劳力型热射病 经典型热射病经典型热射病劳力型热射病劳力型热射病 见于健康年轻人，在高温高湿环境下进行高强度训见于健康年轻人，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达心、呕吐、呼吸急促等，继
7、而体温迅速升高达 40C 以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，面色潮红或以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等。劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解。劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解，故急性肾衰竭、急性肝损害、，故急性肾衰竭、急性肝损害、DIC 出现早，在发病后出现早，在发病后十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高。高。劳力型热射病器官功能受损的表现：劳力型热射病器官功能受损的表现：（1）中枢神经系统受损
8、。早期即可出现严重神经系统功）中枢神经系统受损。早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经学能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。小脑功能障碍等。劳力型热射病器官功能受损的表现：劳力型热射病器官功能受损的表现：（2）凝血功能障碍。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血）凝血功能障碍。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等。合并血、颅内出血等
9、。合并 DIC 提示预后不良。提示预后不良。劳力型热射病器官功能受损的表现：劳力型热射病器官功能受损的表现：（3）肝功能损害。重度肝损害是劳力型热射病的一个固）肝功能损害。重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。天冬氨酸转氨酶（有特征。天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶）、丙氨酸转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（）、乳酸脱氢酶（LDH）在发病后迅速升高，第）在发病后迅速升高，第 3-4 天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后通常在热射病发病后 2472h 开始升高。开始升高。劳力型热射病器官功能受损的表现：劳力型热射病
10、器官功能受损的表现：（4）肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无）肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。25%30%的劳力型的劳力型热射病患者和热射病患者和 5%的经典型热射病患者出现急性少尿型肾的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。衰竭。劳力型热射病器官功能受损的表现：劳力型热射病器官功能受损的表现：（5）呼吸功能不全。早期主要表现为呼吸急促、口唇发）呼吸功能不全。早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征（绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。）。劳力型热射病器官功能受损的表现：劳
11、力型热射病器官功能受损的表现：（6）急性胃肠功能损害。腹痛、腹泻、水样便、消化道）急性胃肠功能损害。腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见。出血较常见。劳力型热射病器官功能受损的表现：劳力型热射病器官功能受损的表现：（7）心血管功能不全。低血容量性休）心血管功能不全。低血容量性休克，表现为低血压，心动过速（心率大克，表现为低血压，心动过速（心率大于于 130 次次/min）、心律失常等。）、心律失常等。劳力型热射病器官功能受损的表现：劳力型热射病器官功能受损的表现：（8）横纹肌溶解。表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶）横纹肌溶解。表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋
12、膜室综合征。色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。经典型热射病经典型热射病 见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，起病。前驱症状不易发现，1-2d 后症状加重，出现神志后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达 40 42C，可有心衰、肾衰等表现。，可有心衰、肾衰等表现。劳力型热射病与经典型热射病的特征比较劳力型热射病与经典型热射病的特征比较HEAT STROKE1.Dry,hot skin2.Very high body tempera
13、ture3.ConfusionHEAT EXHAUSTION1.Moist clammy skin2.Normal or subnormal body temperatureDifferences between heat stroke and heat exhaustion五、辅助检查五、辅助检查v 血常规。发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白（血常规。发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白（Hb）升高、红细胞比积（）升高、红细胞比积（HCT）增加，血小板）增加，血小板(PLT)发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后 1-3d 为甚为甚，最低可小于，最
14、低可小于 10109/L。白细胞（。白细胞（WBC）、中性）、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有并感染者明显升高，可伴有 C 反应蛋白（反应蛋白（CRP）、降钙）、降钙素原（素原（PCT）、白介素）、白介素-6（IL-6）升高。）升高。五、辅助检查五、辅助检查v 电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。v 肾功能：血肌酐（肾功能：血肌酐（C，）、尿素氮（，）、尿素氮（BUN）、尿酸）、尿酸（UC）均出现不同程度升高。）均出现不同程度升高。v 肝功能：肝功能：AS
15、T、ALT、LDH 早期即显著升高，最高可早期即显著升高，最高可达达 5000U/L 以上，总胆红素（以上，总胆红素（TBil）在）在 24-72h 后后开始升高，最高可达开始升高，最高可达 300Umol/L 以上，可伴有低蛋以上，可伴有低蛋白血症。白血症。五、辅助检查五、辅助检查v 横纹肌溶解：肌酸激酶（横纹肌溶解：肌酸激酶（CKI000U/L，最高达，最高达 300 000400 000U/L，CK 5 000U/L 表明肌表明肌肉损伤严重，肉损伤严重，CK 16 000U/L 提示与急性肾衰竭相提示与急性肾衰竭相关。肌红蛋白（关。肌红蛋白（Mb）明显增高，一般血）明显增高，一般血 Mb
16、1000ng/ml，最高可达，最高可达 70 00080 000ng/ml 或更高；尿或更高；尿 Mb500ng/ml，最高可达，最高可达 50 000ng/ml 或更高。初期血或更高。初期血 Mb 高于尿高于尿 Mb，随，随着肾功能恢复，尿着肾功能恢复，尿 Mb 高于血高于血 Mb。五、辅助检查五、辅助检查v 凝血功能凝血功能障碍可在发病第凝血功能凝血功能障碍可在发病第 1 天出现，但更常见天出现，但更常见于第于第 2 天和第天和第 3 天。实验室检查指标：天。实验室检查指标：PLT5.5。（三）血液净化（三）血液净化（CRRT）置换液大量持续与血液交换，可以带走大量的置换液大量持续与血液交
17、换，可以带走大量的热量，迅速降低核心体温热量，迅速降低核心体温清除内毒素及其他炎性介质，控制全身炎症反清除内毒素及其他炎性介质，控制全身炎症反应，保护脏器功能应，保护脏器功能保护内皮功能，阻止保护内皮功能，阻止DIC进展进展治疗横纹肌溶解，替代肾功能治疗横纹肌溶解，替代肾功能温度内环境，纠正电解质紊乱温度内环境，纠正电解质紊乱（三）血液净化（三）血液净化（CRRT）具备以下一条可考虑行持续床旁血滤（具备以下一条可考虑行持续床旁血滤（CRRT），如有），如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。一般物理降温方法无效且体温持续高于一般物理降温方法无效且体温持续
18、高于 40C 大于大于 2h；血钾血钾 5.5mmol/L；CK5000U/L，或上升速度超过，或上升速度超过 1 倍倍/12h；少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；Cr 每日递增值每日递增值44.2mol/L；难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；严重感染、脓毒血症；合并多脏器损伤或出现多器官功严重感染、脓毒血症；合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征（能不全综合征（MODS）。）。（三）血液净化（三）血液净化（CRRT）停用停用 CRRT 指征：指征：生命体征和病情稳定；生命体征和病情稳定；
19、CK1500 ml/d 或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。透析维持治疗。（四）纠正凝血功能紊乱（四）纠正凝血功能紊乱纠正凝血功能紊乱主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面。纠正凝血功能紊乱主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面。补充凝血因子：应尽早补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆、凝血酶原补充凝血因子：应尽早补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等）。新鲜冰冻血浆：首次剂量为复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等）。新鲜冰冻
20、血浆：首次剂量为 10-15ml/kg，之后再根据监测的凝血指标追加，之后再根据监测的凝血指标追加 200-400ml，将，将 PT、APTT 恢复至正常水平。冷沉淀：用量恢复至正常水平。冷沉淀：用量 5-10U/次。次。补充血小板：血小板补充血小板：血小板 50109/L，即可输注，即可输注 1 个治疗量的机采血小个治疗量的机采血小板。板。1 个单位血小板理论上可提高血小板（个单位血小板理论上可提高血小板（10-20）109/L抗凝：抗凝：低分子肝素：每日总量低分子肝素：每日总量 100-200U/kg，分，分 2 次皮下注射，次皮下注射，1 次次/12h。普通肝素：临床主张采用微量泵静脉泵
21、入给药，每日总量为普通肝素：临床主张采用微量泵静脉泵入给药，每日总量为 1.5-3.0mg/kg。（五）抗炎及免疫调节（五）抗炎及免疫调节v 乌司他丁具有显著的抗炎及免疫调节作用，能够减轻全乌司他丁具有显著的抗炎及免疫调节作用，能够减轻全身炎症反应，保护器官功能。推荐剂量为身炎症反应，保护器官功能。推荐剂量为 40-80 万万 U，2 次次d，疗程，疗程 7-l0d。v 胸腺肽和丙种球蛋白胸腺肽和丙种球蛋白 根据病情应用胸腺肽根据病情应用胸腺肽 1.6mg，1 次次/d 或隔日或隔日 1 次，疗程次，疗程 7-l0d，或丙种球蛋白，或丙种球蛋白 iOg/d，疗程，疗程 7-10d。（五）抗炎及
22、免疫调节（五）抗炎及免疫调节糖皮质激素糖皮质激素v（1）符合下列之一者考虑应用糖皮质激素：持续高）符合下列之一者考虑应用糖皮质激素：持续高热热39C，同时肺部影像学出现多发或大片实变和（，同时肺部影像学出现多发或大片实变和（或）阴影，短期内进展迅速；有明显呼吸窘迫，达到或）阴影，短期内进展迅速；有明显呼吸窘迫，达到重症重症 ARDS 诊断标准。诊断标准。v（2）用法：成人推荐剂量地塞米松）用法：成人推荐剂量地塞米松 7.5mg/d，或氢，或氢化可的松化可的松 200mg/d，或甲泼尼龙，或甲泼尼龙 80-120mg/d，静脉滴注，可根据病情及个体差异调整。静脉滴注，可根据病情及个体差异调整。v（3）应同时给予制酸剂和胃黏膜保护剂；监测及控制）应同时给予制酸剂和胃黏膜保护剂；监测及控制血糖在血糖在 8-l0mmol/L；预防二重感染。；预防二重感染。（六）肠内营养（六）肠内营养 如患者血流动力学及内环境稳定且无消化道出血和麻痹性肠梗阻，应尽早给予肠内营养。（七）抗感染（七）抗感染 早期预防性使用抗生素，如头孢二代抗生素。如有感染，及时留取相关标本行涂片及培养，增加抗生素级别，必要时加用抗真菌药物。
