1、v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗2v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗3v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗4v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗5v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗6v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗7v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗8v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗1.免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病 本型是由于胰腺本型是由于胰腺B B细胞发生细胞介导的细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤而引起。自身免疫反应损伤而引起。9v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗自身免疫反应标志有：自身免疫反应标志有：v 胰岛细胞自身抗体（胰岛细胞自身抗体（ICA）v 胰岛素自身抗体（胰岛素自身抗体（IAA）v 谷氨酸脱羧酶自身抗体（谷氨
2、酸脱羧酶自身抗体（GAD）约约8585 90%90%的病例有一种或几种自身抗体阳性的病例有一种或几种自身抗体阳性。10v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗2.特发性糖尿病特发性糖尿病 较少见，较少见，具有具有1 1型糖尿病表现而无明显病因学发现型糖尿病表现而无明显病因学发现始终没有自身免疫反应的证据，始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现明显，胰岛素缺乏的表现明显，可频发酮症酸中毒可频发酮症酸中毒。11v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗12v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗13v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗三三 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 1.B细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷:B细胞功
3、能中的单基因缺陷细胞功能中的单基因缺陷,有代表性有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病的是青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）。）。14v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗其特点：其特点：(1)至少至少5 5年内不需用胰岛素治疗年内不需用胰岛素治疗。(2)(2)诊断糖尿病时年龄诊断糖尿病时年龄2525岁。岁。(3)无酮症倾向。无酮症倾向。(4)(4)空腹空腹C-C-肽肽0.3 0.3 nmol/Lnmol/L，葡萄糖刺葡萄糖刺 激后激后 0.6 0.6 nmol/Lnmol/L。(5)(5)有有3 3代或代或3 3代以上常染色体显性遗传代以上常染色体显性遗传 史。史。15v糖尿病临床诊疗糖尿病临床
4、诊疗2.胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。3.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态。如胰腺炎等引起的高血糖状态。4.内分泌疾病内分泌疾病 如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病。可引起继发性糖尿病。16v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗四四 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）妊娠时发现葡萄糖耐量减低或明确的糖妊娠时发现葡萄糖耐量减低或明确的糖尿病，均可诊断为尿病，均可诊断为GDMGDM。在妊娠结束后在妊娠结束后6 6周按血糖水平再评估周按血糖水平再评估
5、。v 糖尿病糖尿病v 空腹血糖过高（空腹血糖过高（IFG）v 糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）v 正常血糖正常血糖17v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 病因和发病机制病因和发病机制 一、一、1 1型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备型糖尿病的发生应具备:易感基因和环境因素；易感基因和环境因素；在易感基因和环境因素的共同作用下诱发在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛胰岛B细胞自身免疫引起胰岛细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤细胞损伤.18v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 在环境因素中在环境因素中病毒感染病毒感染是重要因素，是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，病毒感染可直接损伤胰岛组
6、织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。也诱发自身免疫反应导致糖尿病。目前普遍认为目前普遍认为T1DM的发生、发展可分为的发生、发展可分为6个阶个阶段。段。19v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗二二 2 2型糖尿病型糖尿病1 1、遗传因素、遗传因素 研究发现，有糖尿病家族史的比无家族史研究发现，有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的的发病率明显增高，为后者的340倍倍.其父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的其父或其母有糖尿病或双亲皆有糖尿病的患者，均有很大遗传倾向。患者，均有很大遗传倾向。20v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗2型糖尿病具有更强的遗传倾向。型糖尿病具有更强的遗传倾向。糖
7、尿病糖尿病 患者遗传给下一代的不是病的本身，患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生糖尿病的体质而是遗传易发生糖尿病的体质.临床上称之为临床上称之为易感性易感性。21v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗2、环境因素、环境因素（1）肥胖）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。尿病危险因素的一个重要原因。（2）饮食）饮食 饮食结构的改变，高脂、高热量、食物饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的
8、发生因素。因素。22v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗3.体力活动减少体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。看电视，家务劳动半自动化。4.应激状态应激状态 随着社会发展人们承受的随着社会发展人们承受的 应激机会增多，应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。23v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗24v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 胰岛素抵抗胰岛素抵抗和和胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷是是 2型糖尿病发病机制的两个基本环节
9、和特征型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。25v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗2型糖尿病型糖尿病IGT糖代谢受损糖代谢受损正常血糖代谢正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 大血管疾病大血管疾病 30%50-100%50%50%70-150%40%70%150%10%100%100%26v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖生成肝糖生成内源性胰岛素内源性胰岛素餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖内源性胰内源性胰岛素岛素IGT 4 7 年年“诊断糖尿病诊断糖尿病”显性糖尿病显性糖尿病微血管微血管大血管大血管27v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗28v糖尿病临床诊疗糖尿
10、病临床诊疗 病理生理病理生理 胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节 1.糖代谢紊乱糖代谢紊乱:葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制。及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制。29v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 2.脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱:糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成减少。由于脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成减少。由于胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低，胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低，血游离脂肪酸和甘油三
11、脂浓度增高。血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高。30v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 在胰岛素极度缺乏时和机体能量不在胰岛素极度缺乏时和机体能量不足的条件下，脂肪大量动员分解，产生足的条件下，脂肪大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化能大量酮体，若超过机体对酮体的氧化能力时，形成力时，形成酮症酮症，进一步发展为，进一步发展为酮症酸酮症酸中毒中毒。3.蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱:蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡。致负氮平衡。31v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗多饮多饮多食多食多尿多尿体重体重减轻减轻32v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗33v糖尿病临床
12、诊疗糖尿病临床诊疗34v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗35v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗36v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗37v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗38v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗39v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗（四）治（四）治 疗疗1.输液要尽早进行输液要尽早进行 通常用生理盐水。通常用生理盐水。如无心力衰竭如无心力衰竭2小时内输入小时内输入10002000ml.第一个第一个24小时输液总量小时输液总量40005000ml。当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L左右是改输葡萄左右是改输葡萄糖液加胰岛素糖液加胰岛素。40v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗2.小剂量胰岛素：小剂量胰岛素：
13、生理盐水加入胰岛素生理盐水加入胰岛素(另开一路注射另开一路注射)：每小时每公斤体重每小时每公斤体重0.10.1U U的胰岛素的胰岛素(4-6(4-6uh)uh)；在治疗过程中，需每在治疗过程中，需每1 12小时查血糖、小时查血糖、电解质、尿糖、尿酮等。电解质、尿糖、尿酮等。当血糖下降、尿酮消失、病人能进食，改当血糖下降、尿酮消失、病人能进食，改为皮下注射胰岛素为皮下注射胰岛素。41v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 3.纠正电解质及酸碱紊乱纠正电解质及酸碱紊乱：钾钾应及时补充应及时补充(病人几乎都有不同程度缺钾病人几乎都有不同程度缺钾)。碱碱尽量不补尽量不补;当当PH值低至值低至7.17.0时，并
14、有深大呼吸时，给时，并有深大呼吸时，给予补碱治疗；予补碱治疗；5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠5050mlml，根据病情相应追加。根据病情相应追加。42v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 4.防治并发症：防治并发症：注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭、注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等。肾功能衰竭、脑水肿等。43v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗44v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗45v糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗糖尿病慢性并发症概况糖尿病慢性并发症概况小（微）小（微）血管血管病变病变大（中）血管病变大（中）血管病变（一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米）（动脉粥样硬化为
15、主）（动脉粥样硬化为主）46糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 2型型DM主要主要死亡原因死亡原因47糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 冠心病和脑血管病造成较高的死亡率，冠心病和脑血管病造成较高的死亡率，下肢血管病变严重时可引起下肢血管病变严重时可引起糖尿病足糖尿病足，表现为足部溃疡、大庖、坏疽、溃疡表现为足部溃疡、大庖、坏疽、溃疡等。等。48糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗49糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗50糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗51糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变：10年以上的糖尿病病人，大部分合并年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的视网膜病变，最后可引起失明
16、。程度不等的视网膜病变，最后可引起失明。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。52糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 53糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 54糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 55糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗56糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 57糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗n常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、量白蛋白、B2微球蛋白检查而发现。微球蛋白检查而发现。58糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗糖尿病肾病发生、发展分五期糖尿病肾病发生、发展分五期1期：糖尿病早期，肾脏体积增大。期：糖尿病早期，肾脏体积增大。2期：肾小球
17、毛细血管基底膜增厚。期：肾小球毛细血管基底膜增厚。3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。4期：临床肾病，期：临床肾病，24小时尿蛋白小时尿蛋白0.5g。5期：尿毒症。期：尿毒症。59糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗MICROVASCULAR COMPLICATION Diabetic Nephropathy60糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗n糖尿病心肌病：糖尿病心肌病：61糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗3、神经病变、神经病变62糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 瞳孔改变，排汗异常，腹泻或便秘，体位瞳孔改变，排汗异常，腹泻或便秘，体位性低血压，持续心动过速及尿失禁、尿潴性低血压，
18、持续心动过速及尿失禁、尿潴留、阳痿留、阳痿63糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗64糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗65糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗MACROVASCULAR COMPLICATIONS Peripheral Vascular Disease66糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗67糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗68糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 69糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗七、实验室检查七、实验室检查75克葡萄糖纯粉溶于克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，毫升水中，5分钟内饮完分钟内饮完,从喝第一口糖水时记时从喝第一口糖水时记时.n服完后服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。测血糖。n 馒头餐
19、试验馒头餐试验:n 100克面粉制作的馒头相当于克面粉制作的馒头相当于75克克n葡萄糖葡萄糖.不习惯吃馒头的不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以等量的米饭也可以.70糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗因因红细胞在血液循环中的寿命约为红细胞在血液循环中的寿命约为120天，故天，故HBA1c可反映当前可反映当前13个月个月(2个月个月)血糖总体血糖总体水平。正常水平。正常:36%，不同实验室有异。，不同实验室有异。n一般认为一般认为:8%为控制不良为控制不良.n 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏该项检查为糖尿病近期病情控制好坏n最有效和最可靠的最有效和最可靠的指标。指标。71糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗n血
20、胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意血胰岛素水平测定对评价胰岛细胞功能有重要意义。义。n C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于释放，由于C-肽不受外源性胰岛素影响，故能较肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应准确反应B细胞功能。细胞功能。n正常人：正常人：n空腹基础胰岛素水平为空腹基础胰岛素水平为:520mU/L；n基础基础C-肽水平为肽水平为:0.4nmol/L；72糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗n胰岛素释放试验胰岛素释放试验:n口服口服100克葡萄糖克葡萄糖,于于0分分.30分分.60分分.120分和分和180分钟采血测分钟采血测胰岛素胰
21、岛素.n正常人空腹胰岛素水平为正常人空腹胰岛素水平为:520mU/L；口服葡萄糖刺激后口服葡萄糖刺激后应增加应增加520倍倍,高峰在高峰在3060分钟，分钟，C-肽水平升高肽水平升高56倍。倍。n糖尿病人早期是高峰延迟糖尿病人早期是高峰延迟;n随着病程的延长随着病程的延长,大多数大多数2型糖尿病人胰岛储备功能差型糖尿病人胰岛储备功能差.73糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗八、诊断要点八、诊断要点74糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗八、诊断要点八、诊断要点75糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗九、治疗要点九、治疗要点76糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗糖尿病治疗原则五驾马车糖尿病治疗原则五驾马车v 77糖尿病临床
22、诊疗糖尿病临床诊疗九、治疗要点九、治疗要点78糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗饮食疗法饮食疗法79糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗饮食疗法饮食疗法80糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗饮食疗法饮食疗法81糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗82糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗体育锻炼体育锻炼83糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗药物治疗药物治疗84糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗药物治疗（口服降糖药）药物治疗（口服降糖药）n机制机制：n磺脲类为胰岛素促分泌剂，作用于磺脲类为胰岛素促分泌剂，作用于B 细细胞膜的磺脲类受体，关闭胞膜的磺脲类受体，关闭ATP敏感性的敏感性的钾离子通道，细胞内钾离子外流减少，钾离子通道，细胞内钾离子外流
23、减少，细胞去极化，开放钙离子通道，细胞内细胞去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。钙离子增加，促进胰岛素释放。85糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗常用药物有常用药物有：甲苯磺丁脲、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲氯磺丙脲格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达、糖定清）格列吡嗪（美吡达、糖定清）格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）格列美脲格列美脲(万苏平万苏平)86糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗服药注意事项服药注意事项一般在饭前服用。一般在饭前服用。主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。初治病人尽量不用或减
24、少用此类药。初治病人尽量不用或减少用此类药。87糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗药物治疗（口服降糖药）药物治疗（口服降糖药）88糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗药物治疗（口服降糖药）药物治疗（口服降糖药）89糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗药物治疗（口服降糖药）药物治疗（口服降糖药）n通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周n组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖。组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖。n双胍类还可减低食欲，降低体重双胍类还可减低食欲，降低体重.n因而更适用于肥胖的因而更适用于肥胖的2型糖尿病患者。型糖尿病患者。n 该类药主要副作用是该类药主要副作用是:胃
25、肠道反应，在饭后服用为好胃肠道反应，在饭后服用为好 苯乙双胍，降糖灵，价格便宜。苯乙双胍，降糖灵，价格便宜。90糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗药物治疗（口服降糖药）药物治疗（口服降糖药）91糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗药物治疗（口服降糖药）药物治疗（口服降糖药）92糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗适应症：适应症：1.新诊断的新诊断的2型糖尿病。型糖尿病。2.2型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者。型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者。3.应用其它降糖药效果不满意，尤其应用其它降糖药效果不满意，尤其 是餐后血糖控制不佳者。是餐后血糖控制不佳者。副作用：副作用：主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂主要副作用是腹部不适
26、、胀气。开始剂量要小，应在第一口饭时嚼碎服下。量要小，应在第一口饭时嚼碎服下。93糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗药物治疗（口服降糖药）药物治疗（口服降糖药）94糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗药物治疗（胰岛素治疗）药物治疗（胰岛素治疗）1）促进血中的葡萄糖）促进血中的葡萄糖2）促进葡萄糖）促进葡萄糖糖原或代谢供能糖原或代谢供能3）糖原糖原和糖的和糖的4）95糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗（五）餐时血糖调节剂（五）餐时血糖调节剂 也是胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖。也是胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖。1.瑞格列奈，如诺和龙，浮来迪。瑞格列奈，如诺和龙，浮来迪。2.那格列奈，如唐立。那格列奈，如唐立。96糖尿
27、病临床诊疗糖尿病临床诊疗药物治疗（胰岛素治疗）药物治疗（胰岛素治疗）97糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗制剂及类型：制剂及类型：速效（正规、普通）速效（正规、普通）中效（中性鱼精蛋白锌胰岛素）中效（中性鱼精蛋白锌胰岛素）长效（鱼精蛋白锌胰岛素）长效（鱼精蛋白锌胰岛素）胰岛素专用注射器、胰岛素笔、胰岛素专用注射器、胰岛素笔、胰岛素泵胰岛素泵注射途径：静脉、皮下注射途径：静脉、皮下98糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗胰岛素制剂胰岛素制剂99糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗胰岛素制剂胰岛素制剂100糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗胰岛素制剂胰岛素制剂101糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 动物胰岛素和人胰岛素：动物胰岛
28、素和人胰岛素：国产胰岛素多为动物胰岛素，从猪、国产胰岛素多为动物胰岛素，从猪、牛胰腺提取，徐州万邦制药生产。牛胰腺提取，徐州万邦制药生产。人胰岛素用重组人胰岛素用重组DNA技术合成。如诺和灵技术合成。如诺和灵和优必林，现已有国产产品。和优必林，现已有国产产品。102糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗腹壁注射吸收最快，其次分别为腹壁注射吸收最快，其次分别为上臂、大腿和臀部。上臂、大腿和臀部。胰岛素不能冰冻保存，最好保存在胰岛素不能冰冻保存，最好保存在28C冰箱冰箱中。中。103糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗（三）胰岛素剂型改进（三）胰岛素剂型改进1.口服胰岛素：口服胰岛素：近几年正在研制能被机体近几年正
29、在研制能被机体吸收和利用的口服剂型。吸收和利用的口服剂型。2.吸入性胰岛素：吸入性胰岛素：可通过粉末吸入或雾化可通过粉末吸入或雾化吸入，目前尚未成熟。吸入，目前尚未成熟。3.局部喷药：局部喷药：如鼻部或口腔粘膜喷药。如鼻部或口腔粘膜喷药。104糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗（三）胰岛素注射装置改进（三）胰岛素注射装置改进1 胰岛素胰岛素“笔笔”型注射器，使用方便，不必型注射器，使用方便，不必抽吸和混合胰岛素。抽吸和混合胰岛素。2 电子胰岛素注射器：如诺和英。电子胰岛素注射器：如诺和英。3 胰岛素泵：持续胰岛素皮下输注胰岛素泵：持续胰岛素皮下输注(CSII),模模拟胰岛素的持续基础分泌拟胰岛素的持
30、续基础分泌(每小时每小时1U)和进餐和进餐时的脉冲式释放。时的脉冲式释放。105糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗（四）剂量调节四）剂量调节 开始使用胰岛素通常用短效胰岛素。开始使用胰岛素通常用短效胰岛素。剂量：剂量：早早8U，中中6U，晚晚6U，三餐前半小时皮下注三餐前半小时皮下注射，根据尿糖及血糖进行调整。射，根据尿糖及血糖进行调整。106糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗短效和长效混合使用：短效和长效混合使用：RI和和PZI的比例为的比例为2：1，也可是其它比列。，也可是其它比列。目前使用的多是预混人胰岛素，如诺和灵目前使用的多是预混人胰岛素，如诺和灵30R或优必林或优必林70/30。即即70%中效
31、胰岛素，中效胰岛素，30%为速效胰岛素。为速效胰岛素。107糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗应用胰岛素治疗，有时早晨空腹血糖仍较高应用胰岛素治疗，有时早晨空腹血糖仍较高。可能原因：可能原因：1.夜间胰岛素作用不足。夜间胰岛素作用不足。2.“黎明现象黎明现象”，即夜间血糖控制良好，也，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，为升血糖激素生理性对抗所致。糖，为升血糖激素生理性对抗所致。3.Somogyi现象，在夜间曾有低血糖后反应现象，在夜间曾有低血糖后反应性高血糖。性高血糖。108糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗（五）（五）胰岛素副作用胰岛素
32、副作用1.低血糖反应：多见于低血糖反应：多见于1型糖尿病患者。型糖尿病患者。2.过敏反应：通常表现为局部过敏反应过敏反应：通常表现为局部过敏反应 可出现荨麻疹样皮疹。可出现荨麻疹样皮疹。3.水肿水肿：治疗初期可因水钠潴留引起。治疗初期可因水钠潴留引起。4.肥胖：治疗后通常体重增加。肥胖：治疗后通常体重增加。109糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗药物治疗（胰岛素治疗）药物治疗（胰岛素治疗）110糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗v常用注射部位常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）围及腰围除外）大腿外侧、臀部大腿外侧、臀部v将每个注射部位分为若干个将每个注射部位分为若干个
33、2平方厘米的平方厘米的注射区，每次注射应在一个注射区域内注射区，每次注射应在一个注射区域内 111糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗1.洗手洗手2.混匀胰岛素：混匀胰岛素：在两手掌内搓在两手掌内搓动，上下颠倒，动，上下颠倒，轻轻摇动轻轻摇动3.启用新瓶启用新瓶112糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗113糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 7.抽取所需胰岛素，抽取所需胰岛素，尽量保证无气泡进入尽量保证无气泡进入针筒若有，重新抽取针筒若有，重新抽取胰岛素胰岛素114糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗v轻捏皮肤，以轻捏皮肤，以4590角角度刺入皮下层（针头的大部度刺入皮下层（针头的大部分进入皮肤），缓慢将胰岛分进入皮肤）
34、，缓慢将胰岛素注入，注完后快速拔出针素注入，注完后快速拔出针头，用一干棉球轻压注射部头，用一干棉球轻压注射部位，无需摩擦位，无需摩擦115糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗药物治疗（胰岛素治疗）药物治疗（胰岛素治疗）注意事项：注意事项：n胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20以下以下n使用时注意剂量换算及有效期使用时注意剂量换算及有效期n剂量必须准确，采用剂量必须准确，采用1ml注射器抽药注射器抽药n注射时间准确，正规胰岛素须在饭前注射时间准确，正规胰岛素须在饭前30分分钟皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭钟皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前前1小时皮下注射小时皮
35、下注射116糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗药物治疗（胰岛素治疗）药物治疗（胰岛素治疗）n注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染响吸收，局部消毒应严密以防感染 n两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性n注意低血糖的发生并告知防治方法，一旦出注意低血糖的发生并告知防治方法，一旦出现应立即口服糖类食物或静注现应立即口服糖类食物或静注500gL葡萄葡萄糖液糖液n胰岛素治疗过程中每天胰岛素治疗过程中每天3次饭前和夜间各收次饭前
36、和夜间各收集小便集小便1次，检查尿糖次，检查尿糖117糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗胰岛素泵皮下连续输注法（胰岛素泵皮下连续输注法（CSII）v 118糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗 119糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗120糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗九、治疗要点九、治疗要点121糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗（六）胰腺移植和胰岛细胞移植（六）胰腺移植和胰岛细胞移植 1型糖尿病单独胰腺移植，可解除对胰型糖尿病单独胰腺移植，可解除对胰岛素的依赖。岛素的依赖。合并糖尿病肾病肾功能不全可进生胰肾合并糖尿病肾病肾功能不全可进生胰肾联合移植。联合移植。手术的复杂性和并发症以及长期免疫抑手术的复杂性和并发症以及
37、长期免疫抑制剂带来的毒副作用，限制了其广泛开展。制剂带来的毒副作用，限制了其广泛开展。122糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗七、糖尿病合并妊娠的治疗七、糖尿病合并妊娠的治疗：妊娠期糖尿病需用胰岛素治疗妊娠期糖尿病需用胰岛素治疗.忌用口服降糖药。忌用口服降糖药。妊娠期胎盘催乳素和雌激素可拮抗胰岛素妊娠期胎盘催乳素和雌激素可拮抗胰岛素的作用，使患者对胰岛素的作用降低。的作用，使患者对胰岛素的作用降低。分娩后其敏感性恢复，胰岛素需要量骤减，分娩后其敏感性恢复，胰岛素需要量骤减，需及时调整剂量，避免发生低血糖。需及时调整剂量，避免发生低血糖。123糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗九、治疗要点九、治疗要点125
38、糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗主要护理诊断主要护理诊断1.营养失调：营养失调：2有感染的危险有感染的危险3有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险4潜在并发症：潜在并发症：（1）酮症酸中毒）酮症酸中毒（2）低血糖）低血糖（3）糖尿病足）糖尿病足126糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗护理措施护理措施控制饮食：是一项基础治疗措施控制饮食：是一项基础治疗措施n甜食不吃甜食不吃 n水果少吃水果少吃 n主食限量主食限量 n少吃多餐少吃多餐 n远荤近素远荤近素 n戒酒忌咸戒酒忌咸 127糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗护理措施护理措施n休息与运动休息与运动128糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗规律运动的益处规律运动
39、的益处129糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗护理措施护理措施130糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗护理措施护理措施131糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗护理措施护理措施132糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗护理措施护理措施133糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗护理措施护理措施134糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗护理措施护理措施135糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗护理措施护理措施n低血糖反应的护理低血糖反应的护理（1）表现：饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心）表现：饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷悸、面色苍白，重者可昏迷（2）低血糖紧急护理措施）低血糖紧急护理措施 进食含糖的食物；进食含糖的食物；静脉推注静脉推注5O%葡萄糖葡萄糖4060ml是紧急处理低血糖是紧急处理低血糖最常用和有效的方法最常用和有效的方法胰高血糖素胰高血糖素1mg肌注，用于一时难以静脉输液的肌注，用于一时难以静脉输液的院外急救或病人自救院外急救或病人自救 136糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗保健指导保健指导137糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗138糖尿病临床诊疗糖尿病临床诊疗
