1、维生素维生素B B缺乏与神经缺乏与神经系统疾病系统疾病Dr George Hoyt Whipple研究贫血症及肝脏的病理。研究贫血症及肝脏的病理。19251925在美国生理学杂志上发表在美国生理学杂志上发表论文论文:用狗由于连续放血而导致用狗由于连续放血而导致慢性贫血，饲以肝脏则能促进慢性贫血，饲以肝脏则能促进血红蛋白的再生血红蛋白的再生.19291929年，血液学家迈诺特及墨年，血液学家迈诺特及墨菲发表论文菲发表论文:对对4545位患恶性贫血位患恶性贫血的病人，每人每日给吃半磅生的病人，每人每日给吃半磅生或轻微煮过的牛肝，数月后贫或轻微煮过的牛肝，数月后贫血症状大为减轻。血症状大为减轻。19
2、341934年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖George R.Minot,William P.Murphy,George R.Minot,William P.Murphy,George Hoyt WhippleGeorge Hoyt Whipple(18781976)(18781976)2维生素B缺乏与神经系统疾病罗伯特罗伯特伯恩斯伯恩斯伍德沃德伍德沃德諾貝爾化學獎諾貝爾化學獎1965年年 美国有机化学家，对现代有机合美国有机化学家，对现代有机合成做出突出贡献。成做出突出贡献。在合成具有复杂结构的天然有机在合成具有复杂结构的天然有机分子方面造诣颇高。分子方面造诣颇高。合成维生素合成维生素B12
3、B12时，共做了近千个时，共做了近千个实验，历时实验，历时11 11年。年。19531953年当选为美国科学院院士。年当选为美国科学院院士。(1917.4.101979.7.8)(1917.4.101979.7.8)19651965年获诺贝尔化学奖年获诺贝尔化学奖3维生素B缺乏与神经系统疾病目目 录录p维生素维生素B12概述概述p维生素维生素B12缺乏缺乏定义、传统观点、现状、流调结果定义、传统观点、现状、流调结果p维生素维生素B12缺乏的原因缺乏的原因p维生素维生素B12状态的检测状态的检测p维生素维生素B12缺乏的临床表现缺乏的临床表现p维生素维生素B12缺乏的诊断治疗缺乏的诊断治疗4维生
4、素B缺乏与神经系统疾病维生素维生素B12B12VitB12是唯一含金属元素的维生素是唯一含金属元素的维生素因含钴而成红色因含钴而成红色人体自身不能合成，完全依赖食物人体自身不能合成，完全依赖食物肉、蛋、鱼、肝中含量丰富肉、蛋、鱼、肝中含量丰富不存在于植物中（紫菜、海藻例外）不存在于植物中（紫菜、海藻例外）5维生素B缺乏与神经系统疾病维生素维生素B12B126维生素B缺乏与神经系统疾病代代 谢谢 胃酸：解离、释放胃酸：解离、释放 壁细胞分泌壁细胞分泌R蛋白蛋白 小肠上段内因子小肠上段内因子 回肠上皮细胞受体；回肠上皮细胞受体；转钴胺蛋白转钴胺蛋白 （TC I,II and III）组织细胞受体内
5、吞组织细胞受体内吞 线粒体转化活性形式线粒体转化活性形式7维生素B缺乏与神经系统疾病代代 谢谢 VB12存在肠肝循环存在肠肝循环 每日需要量 成人2-5ug/d 正常食物摄入5-15ug/d 体内储存 80%位于肝，总量约2-5mg。可以进入脑脊液 主要由尿排出，部分从胆汁排出8维生素B缺乏与神经系统疾病生理作用生理作用细胞内生理作用：细胞内生理作用：胞浆：胞浆：MeCbl，MTR的辅酶，催化同型半胱氨酸的辅酶，催化同型半胱氨酸蛋氨酸蛋氨酸 线粒体：线粒体：AdoCbl，MUT的辅酶，催化的辅酶，催化MM-CoA Su-CoA9维生素B缺乏与神经系统疾病生理作用生理作用l 甲钴胺缺乏时，甲基化
6、反应被抑制 核酸 -巨细胞贫血 髓鞘磷脂-脱髓鞘 神经递质-痴呆、精神症状l 特点：可以通过补充叶酸纠正l 客观指标：血浆同型半胱氨酸（homocysteine,tHcy）升高10维生素B缺乏与神经系统疾病生理作用生理作用l 腺苷钴胺缺乏时，甲基丙二酰CoA无法代谢 丙酰CoA进入三羧酸循环-毒性作用 奇数碳脂肪酸参与髓鞘合成-脱髓鞘l 特点：不能通过补充叶酸纠正l 客观指标：血、尿甲基丙二酸（methylmalonic acid,MMA）升高11维生素B缺乏与神经系统疾病目录目录 维生素维生素B12概述概述 维生素维生素B12缺乏缺乏 定义、传统观点、现状、流调结果定义、传统观点、现状、流调
7、结果 维生素维生素B12缺乏的原因缺乏的原因 维生素维生素B12状态的检测状态的检测 维生素维生素B12缺乏的临床表现缺乏的临床表现 维生素维生素B12缺乏的诊断治疗缺乏的诊断治疗12维生素B缺乏与神经系统疾病维生素维生素B12缺乏缺乏p血清血清B12水平水平15mol/L（5-15）；）；血清甲基丙二酸（血清甲基丙二酸（MMA）水平）水平300nmol/L（80-560）；两者敏感性高，后者特异性强）；两者敏感性高，后者特异性强13维生素B缺乏与神经系统疾病维生素维生素B12B12缺乏缺乏传统观点传统观点 很少见很少见 主要为恶性贫血和主要为恶性贫血和脊髓亚联合变性脊髓亚联合变性 易于诊断易
8、于诊断14维生素B缺乏与神经系统疾病维生素维生素B12B12缺乏的现状缺乏的现状 Framingham社区老人社区老人 12%a 英国英国Banbury社区老人社区老人 13%b 荷兰住院老年病人荷兰住院老年病人 30%40%c 以色列以色列 居家老人居家老人 12.6%d 住院老人住院老人 15%e 南亚人南亚人 22%a.Lindenbaum J,Rosenberg IH,Wilson PWF,et al.Prevalence of cobalamin deficiency in the Framingham elderly populationJ.Am J Clin Nutr,1994,
9、60:2.b.van Asselt DZ,Blom HJ,Zuiderent R,et al.Clinical significance of low cobalamin levels in older hospital patientsJ.Neth J Med,2000,57:41.c.Figlin E,Chetrit A,Shahar A,er al.High prevalences of vitamin B12 and folic acid deficiency in elderly subjects in Israel.Br J Haematol,2003,123:696.d.Shah
10、ar,A,Feiglin,L.,Shahar,DR.,et al.High prevalence and impact of subnormal serum vitamin B12 concentrations in Israeli elders admitted to a geriatric hospitalJ.J Nutr Health Aging,2001,5:124.e.Gupta AK,Damji A,Uppaluri A.Vitamin B12 deficiency.Prevalence among South Asians at a Toronto clinicJ.Can Fam
11、 Physician,2004,50:743.15维生素B缺乏与神经系统疾病维生素维生素B12B12缺乏的患病率缺乏的患病率16维生素B缺乏与神经系统疾病不同年龄人群维生素不同年龄人群维生素B12B12缺乏的患病率缺乏的患病率17维生素B缺乏与神经系统疾病不同年龄组患者维生素不同年龄组患者维生素B12B12水平水平(pg/ml)(pg/ml)18维生素B缺乏与神经系统疾病目录目录 维生素维生素B12概述概述 维生素维生素B12缺乏缺乏 定义、传统观点、现状、流调结果定义、传统观点、现状、流调结果 维生素维生素B12缺乏的原因缺乏的原因 维生素维生素B12状态的检测状态的检测 维生素维生素B12
12、缺乏的临床表现缺乏的临床表现 维生素维生素B12缺乏的诊断治疗缺乏的诊断治疗19维生素B缺乏与神经系统疾病维生素维生素B12B12缺乏的原因缺乏的原因维生素B12代谢阶段维生素B12缺乏原因单纯（solely）通过食物摄入严格的素食者、酗酒消化阶段胃液分泌（HCl和胃蛋白酶），内因子，胰腺和胆汁分泌，肠肝循环胃切除术；胃酸缺乏；恶性贫血；胃癌、淋巴瘤等吸收阶段老年人首要因素（60-70）回肠切除；萎缩性胃炎（老年人40）；胰腺炎；肠微生物或绦虫感染；由钴胺转运蛋白转运先天性钴胺转运蛋白缺陷由不同的细胞内酶在细胞内代谢不同细胞内酶的先天性缺乏20维生素B缺乏与神经系统疾病危险人群危险人群 自身免
13、疫疾病患者：类风湿性关节炎、甲状腺功能减退自身免疫疾病患者：类风湿性关节炎、甲状腺功能减退 糖尿病、营养不良、吸烟、大量饮酒、应激状态者糖尿病、营养不良、吸烟、大量饮酒、应激状态者 胃肠疾病患者：黏膜萎缩、谷胶所致肠病、克隆病胃肠疾病患者：黏膜萎缩、谷胶所致肠病、克隆病 胃肠切除、胃手术、氧化亚氮麻醉、麻醉胃肠切除、胃手术、氧化亚氮麻醉、麻醉/手术不良反应者手术不良反应者 女性妊娠合并症及胎盘异常大者女性妊娠合并症及胎盘异常大者 眩晕、乏力、食欲丧失、体重减轻、记忆差者眩晕、乏力、食欲丧失、体重减轻、记忆差者 进食障碍疾病患者：厌食症、易饿症（进食障碍疾病患者：厌食症、易饿症（BulemiaB
14、ulemia）素食者素食者 应用影响应用影响B12B12药物者：制酸剂（兰索拉唑、奥美拉唑、碳酸钙等）；药物者：制酸剂（兰索拉唑、奥美拉唑、碳酸钙等）；二甲双胍、多种抗抑郁剂二甲双胍、多种抗抑郁剂21维生素B缺乏与神经系统疾病目录目录 维生素维生素B12概述概述 维生素维生素B12缺乏缺乏 定义、传统观点、现状、流调结果定义、传统观点、现状、流调结果 维生素维生素B12缺乏的原因缺乏的原因 维生素维生素B12状态的检测状态的检测 维生素维生素B12缺乏的临床表现缺乏的临床表现 维生素维生素B12缺乏的诊断治疗缺乏的诊断治疗22维生素B缺乏与神经系统疾病用于诊断维生素用于诊断维生素B12B12缺
15、乏的检测指标缺乏的检测指标血浆指标原理优点缺点维生素B12降低易行，价廉不同方法参考值变化大敏感性和特异性成问题结合咕啉降低时有假阳性结合咕啉增加时有假阴性（如慢性髓性白血病）甲基丙二酸（MMA）增高敏感性强不易行，昂贵，肾功能减退时有假阴性总同型半胱氨酸（tHcy）增加敏感性强特异性低受生活方式因素的影响（如吸烟，饮酒，喝咖啡）叶酸缺乏时假阳性B6缺乏时假阴性肾功能减退时假阳性总钴胺转运蛋白（Holo TC）降低预期敏感性高特异性需进一步证实23维生素B缺乏与神经系统疾病维生素维生素B12B12缺乏不同阶段的检测缺乏不同阶段的检测24维生素B缺乏与神经系统疾病维生素B12B12缺乏患者的血液
16、学检查25维生素B缺乏与神经系统疾病维生素B12B12缺乏患者的电生理检查26维生素B缺乏与神经系统疾病目录目录 维生素维生素B12概述概述 维生素维生素B12缺乏缺乏 定义、传统观点、现状、流调结果定义、传统观点、现状、流调结果 维生素维生素B12缺乏的原因缺乏的原因 维生素维生素B12状态的检测状态的检测 维生素维生素B12缺乏的临床表现缺乏的临床表现 维生素维生素B12缺乏的诊断治疗缺乏的诊断治疗27维生素B缺乏与神经系统疾病VitB12VitB12缺乏的临床表现缺乏的临床表现 早期无症状 临床症状表现繁杂，轻重不一“经典”症状巨幼红细胞贫血，40缺乏 神经精神症状 消化系统：Hunte
17、rHunter舌炎、黄疸等 生殖系统：阴道黏膜萎缩、慢性阴道和尿路感染 其他：静脉血栓栓塞性疾病、心绞痛等28维生素B缺乏与神经系统疾病B12B12缺乏缺乏/HHcy/HHcy所致主要临床症状（所致主要临床症状（1 1）系统系统表现注解血液系统血液系统巨幼红细胞性贫血，中性粒细胞分叶过多，再生障碍性巨细胞贫血常见孤立的血小板减少症和中性粒细胞减少症；全血细胞减少症少见溶血性贫血；血栓性微血管病（存在裂红细胞）非常罕见神经精神神经精神亚急性脊髓联合变性；共济失调及痉挛步态经典感觉性多神经病；感觉-运动多神经病常见脑神经及自主神经病，包括视神经炎、视神经萎缩、嗅觉障碍；二便失禁少见高级功能改变：痴
18、呆，卒中和动脉粥样硬化（高同型半胱氨酸血症）；帕金森综合征；抑郁；精神分裂症样症状；头痛；记忆力下降在研究中Andres E,Loukili NH,Noel E,et al.Vitamin B12(cobalamin)deficiency in elderly patients.CMAJ,2004,171(3):251-259.29维生素B缺乏与神经系统疾病B12B12缺乏缺乏/HHcy所致主要临床症状所致主要临床症状（2）系统 表现 注解循环循环 动脉粥样硬化、冠心病1.Hankey GJ.Lancet，1999354：407-4132.Eikelboom JW,et Al.Stroke,2
19、000,31,(5):1069-10753.Moller J,et al.Scand J Clin Lab Invest,2000,60(6):491-500Hcy是动脉粥样硬化的预测因子1消化消化Hunter舌炎；牙龈出血；黄疸；乳酸脱氢酶和胆红素升高 典型消化不良、腹泻、腹痛、恶心、呕吐、食欲不振在研究中生殖系统生殖系统阴道粘膜萎缩和慢性阴道和尿路感染（特别是真菌病）；生殖力降低和反复流产在研究中30维生素B缺乏与神经系统疾病合并慢性疾病状况 31维生素B缺乏与神经系统疾病脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration of the spinal cord
20、，SCD）维生素B12缺乏引起的神经系统退化、变性疾病。临床表现为双下肢痉挛性瘫痪，深感觉减退、共济失调及周围神经障碍等32维生素B缺乏与神经系统疾病SCD病因和病理病因：维生素B12缺乏及吸收不良 血液中运钴胺蛋白缺乏或异常 抗内因子及抗胃壁细胞抗体病理特点：维生素B12缺乏引起病变主要在脊髓后索，不同程度地波及脑和脊髓白质、视神经及周围神经。以脊髓病变最为典型，多见于脊髓颈胸段33维生素B缺乏与神经系统疾病SCD影像学特点u脊髓损害主要表现MRI为长条状等T1 长T2 异常信号。uMRI 阳性表现以后索明显多见，仅少数同时发现侧索病灶。u增强扫描病灶一般无强化。u普通扫描所见髓内长T2异常
21、信号为脊髓脱髓鞘后水份增加所致，而增强扫描所见强化表现为血-脊髓屏障破坏以及脊髓肿胀所致。34维生素B缺乏与神经系统疾病35维生素B缺乏与神经系统疾病SCD临床特点u多在中年发病，亚急性或慢性起病。u临床症状为多样性。u神经功能障碍严重程度与病程有密切关系，即病程越短神经受损越轻。u血液学方面与神经系统的相关关系是红细胞比容越高神经病变越严重。36维生素B缺乏与神经系统疾病SCD临床特点Healton等回顾分析143 例维生素B12缺乏患者 症状：105 例（74%）有NS受累表现，单纯感觉异常和麻木占33%，单纯共济失调占9%，记忆力下降占3%。体检：发现单纯神经病变占25%，脊髓病变占12
22、%，两者均有占41%。双侧大脑功能障碍占8.1%，包括痴呆、妄想、幻觉、抑郁等。神经检查正常而主诉感觉异常的占14%。Medicine，1991，70：229-244.37维生素B缺乏与神经系统疾病我国我国SCD不同于国外临床特点：不同于国外临床特点：发病年龄偏低，多在60 岁以前发病。男性发病明显多于女性。伴发恶性贫血的比例低于国外报道。电生理检查结果特异性不高。38维生素B缺乏与神经系统疾病男，男，62岁岁.有萎缩性胃炎。有萎缩性胃炎。恶性贫血恶性贫血MCV103，严重脊，严重脊髓病。髓病。B12缺乏缺乏147 pg/mL(186-687 pg/mL)，B12治疗后临床及治疗后临床及MRI
23、好转好转。Neurology 2004;63;592病病 例例 1 139维生素B缺乏与神经系统疾病40维生素B缺乏与神经系统疾病病病 例例 2u女性，女性，33岁。既往体健。岁。既往体健。u双下肢远端感觉异常、尿失禁伴胃部疼痛双下肢远端感觉异常、尿失禁伴胃部疼痛10个月。个月。u体格检查：体格检查：舌炎。四肢肌力舌炎。四肢肌力5级，膝腱及跟腱反射消失，两级，膝腱及跟腱反射消失，两下肢关节位置觉缺失。下肢关节位置觉缺失。Romberg征阳性。征阳性。u化验检查：化验检查：Hb 121 g/l,MCV 91。血清维生素血清维生素B12 30pg/ml(200-700 pg/毫升毫升),叶酸正常。
24、叶酸正常。uMRI T2WI示示C1-T1脊髓后索高信号脊髓后索高信号,高度提示高度提示SCD。u诱发电位无异常。诱发电位无异常。u骨髓穿刺：未见髓样巨幼红细胞。骨髓穿刺：未见髓样巨幼红细胞。European Journal of Internal Medicine 19(2008)14314541维生素B缺乏与神经系统疾病42维生素B缺乏与神经系统疾病Learning pointsuSCD may reveal cobalamin deficiency.uCobalamin deficiency can be responsible for neurological manifestatio
25、ns even without hematological abnormalities.uMRI can help to evoke the diagnosis of SCD due to cobalamin deficiency.European Journal of Internal Medicine 19(2008)14314543维生素B缺乏与神经系统疾病病病 例例 3u女性女性 73岁。岁。u主诉：渐进加重的走路不稳伴尿急主诉：渐进加重的走路不稳伴尿急10年年u10年前开始出现每行走年前开始出现每行走100m后双下肢无力，休息后双下肢无力，休息30min缓解缓解。当时核磁示腰椎管狭窄
26、。当时核磁示腰椎管狭窄L5椎间盘突出。椎间盘突出。VB12正常正常.病患遂病患遂行简单椎板切除术行简单椎板切除术,但她的步态不稳继续恶化。后复查颅脑及但她的步态不稳继续恶化。后复查颅脑及全脊髓全脊髓MRI 未见异常。未见异常。u此次来诊：痉挛性下肢轻瘫此次来诊：痉挛性下肢轻瘫，末梢本体感觉消失，末梢本体感觉消失uVB12:250 ng/l 血红蛋白血红蛋白87g/l 平均红细胞体积平均红细胞体积98,叶酸正常。叶酸正常。u血清血清 MMA:722 nmol/l(73271)。u检测检测TC-II 202 ng/l(402930）.u给予给予VB12 1mg im qod 共共3个月，个月，治疗
27、后症状虽无明显好转治疗后症状虽无明显好转，但亦未再有所加重。，但亦未再有所加重。u复查复查MMA:316 nmol/l.同型半胱氨酸：同型半胱氨酸：12.7 mmol/l(515)。提示组织利用提示组织利用VB12功能改善。功能改善。Pract Neurol 2009;9:374144维生素B缺乏与神经系统疾病PRACTICE POINTSA normal serum vitamin B12 level does not accurately reflect the underlying tissue availability of cobalamin and may be falsely r
28、eassuring.In the presence of a clinical picture suggestive of SCD of the spinal cord,methylmalonic acid or homocysteine levels should be measured to exclude functional vitamin B12 deficiency.46维生素B缺乏与神经系统疾病对对B12缺乏所致神经疾病的新认识缺乏所致神经疾病的新认识p阿尔茨海默病：阿尔茨海默病：B12和叶酸与认知、语言表达及空间立体和叶酸与认知、语言表达及空间立体记忆等有关。记忆等有关。p直立
29、性低血压：直立性低血压：B12缺乏与自主神经功能及血流动力学变化缺乏与自主神经功能及血流动力学变化有关。有关。p抑郁症及心境障碍：抑郁症及心境障碍：流行病学研究表明，维生素流行病学研究表明，维生素B12缺乏与缺乏与抑郁症有关。抑郁症有关。B12与痴呆、记忆、认知、抑郁、与痴呆、记忆、认知、抑郁、tau蛋白磷酸化的关系及蛋白磷酸化的关系及其免疫调节的确切机制仍不清楚，有待临床、神经生理、其免疫调节的确切机制仍不清楚，有待临床、神经生理、生化及免疫等方面的深入研究！生化及免疫等方面的深入研究！47维生素B缺乏与神经系统疾病J.Nutr.137:17891794,2007.48维生素B缺乏与神经系统
30、疾病lOf 24 studies that met eligibility criteria,16 were determined to be of fair quality.lStudies did not reveal an association of vitamin B-6 and vitamin B-12 blood concentrations with cognitive-test performance or Alzheimers disease,nor was B-vitamin dietary intake associated ith cognitive function
31、.lHigher plasma homocysteine concentrations were associated with poorer cognitive function.lAlthough the majority of studies indicated that low blood folate concentrations predicted poorer cognitive function,data supporting this associationwere limited because of the heterogeneity in cognition-asses
32、s mentmethodology,and scarcity of good quality studies and standardized threshold levels for categorizing low B-vitamin status.J.Nutr.137:17891794,2007.49维生素B缺乏与神经系统疾病There is currently no evidence to suggest that vitamin B12 and folate are effective in the routine treatment of Alzheimers disease bu
33、t trials are ongoing which will provide type 1a evidence(B)J Psychopharmacol 2006 20:73250维生素B缺乏与神经系统疾病B12B12缺乏缺乏/HHcy/HHcy 神经元毒作用神经元毒作用22 Hcy通过特殊的模块转运，进入神经元细胞3 Hcy过度激活NMDA受体，导致神经元凋亡2 Hcy可影响DNA甲基化，导致DNA链的断裂4B12B12缺乏致病机制缺乏致病机制-高高HcyHcy血症血症神经疾病神经疾病1.王岚,蒋雨平.中国临床神经科学,2000,8(2):139-1412.刘军等,中华神经医学杂志,2009
34、,8(7):670-6733.Griffiths R.Neurosci Lett,1992,147(2):175-1784.Blount BC.Proc Natl Acad Sci USA,1997,94(7):3290-3295 神经元神经元DNADNA合成合成 SAM 甲基转运 髓鞘转换髓鞘转换11 甲基丙二酸CoA 丙酰CoA 奇链脂肪酸 髓鞘形成髓鞘形成/甲基化甲基化11 Hcy Hcy转换为转换为SAMSAM 甲基提供甲基提供 髓鞘甲基化髓鞘甲基化 （髓鞘甲基化有利于髓鞘结构（髓鞘甲基化有利于髓鞘结构的稳定性和致密性）的稳定性和致密性）髓鞘形成髓鞘形成 髓鞘脱失、轴索变性髓鞘脱失、轴
35、索变性甲钴胺缺乏甲钴胺缺乏腺苷钴胺缺乏腺苷钴胺缺乏51维生素B缺乏与神经系统疾病B12B12缺乏致病机制缺乏致病机制-高高HcyHcyB12B12缺乏缺乏/HHcy/HHcy 氧化应激氧化应激 过氧亚硝酸盐 抗氧化酶 脂质过氧化物 白细胞和血小板白细胞和血小板 白细胞粘附 趋化作用 血小板聚集 血管和细胞结构血管和细胞结构 胶原合成 膜纤维化 线粒体破坏 内皮破坏 止血止血 凝集反应 组织因子 纤溶 内皮功能内皮功能 NO 生物利用度 ADMA合成Maike Wolters.Preventive Medicine.2004,39:1256-1266.动脉粥样硬化动脉粥样硬化52维生素B缺乏与神
36、经系统疾病目目 录录 维生素维生素B12概述概述 维生素维生素B12缺乏缺乏 定义、传统观点、现状、流调结果定义、传统观点、现状、流调结果 维生素维生素B12缺乏的原因缺乏的原因 维生素维生素B12状态的检测状态的检测 维生素维生素B12缺乏的临床表现缺乏的临床表现 维生素维生素B12缺乏的诊断治疗缺乏的诊断治疗53维生素B缺乏与神经系统疾病维维生生素素B1B12 2缺缺乏乏的的诊诊治治流流程程筛查维生素筛查维生素B12缺乏：缺乏：1所有营养不良的老年患者所有营养不良的老年患者2养老院或精神病院的所有病人养老院或精神病院的所有病人3所有具有维生素所有具有维生素B12缺乏的血液或神经精神表现者缺
37、乏的血液或神经精神表现者证实维生素证实维生素B12缺乏的诊断：缺乏的诊断：检查血清维生素检查血清维生素B12水平（水平（总同型半胱氨酸水平）总同型半胱氨酸水平）是是不进一步检查不进一步检查否否血清维生素血清维生素B12水平水平150pmol/L不进一步检查不进一步检查有饮食缺乏吗？有饮食缺乏吗？是是否否治疗治疗有吸收不良吗？有吸收不良吗？有恶性贫血吗？有恶性贫血吗？检测血清抗内因子抗体检测血清抗内因子抗体进行进行Schilling试验试验1用维生素用维生素B12治疗治疗2每每35年进行内镜年进行内镜胃癌监测胃癌监测是是否否+否否用维生素用维生素B12治疗治疗用改良的用改良的Schilling试
38、验证实食物维生试验证实食物维生素素B12吸收不良综吸收不良综合征的诊断合征的诊断-查找吸收不良的可能原因查找吸收不良的可能原因1病史提示后病史提示后80cm小肠疾病：克隆病；小肠疾病：克隆病；淋巴瘤；结核；淀粉样变；硬皮病；淋巴瘤；结核；淀粉样变；硬皮病；Whipple病；腹部疾病病；腹部疾病2胃切除术或后胃切除术或后80cm小肠手术切除小肠手术切除3药物：秋水仙素；消胆胺药物：秋水仙素；消胆胺4慢性胰腺炎或胰腺切除慢性胰腺炎或胰腺切除用维生素用维生素B12 125g/d口服口服1月月以上进行试验性治疗以上进行试验性治疗复查血清维生素复查血清维生素B12水平水平是是54维生素B缺乏与神经系统疾
39、病药物治疗的几种观点药物治疗的几种观点u对无临床症状的低维生素对无临床症状的低维生素B12水平者不治疗水平者不治疗u对所有低维生素对所有低维生素B12水平的患者治疗，诸多受益水平的患者治疗，诸多受益u对所有老人就给与补充治疗，但对对所有老人就给与补充治疗，但对B12水平正常水平正常者的弊端尚不明者的弊端尚不明u对低叶酸者先补充叶酸对低叶酸者先补充叶酸55维生素B缺乏与神经系统疾病B12B12缺乏的药物治疗缺乏的药物治疗由于病因难以去除，理论上需维持终生由于病因难以去除，理论上需维持终生严重神经症状：建议非口服治疗严重神经症状：建议非口服治疗1.Emmanuel Andrs CMAJ.2004,
40、171(3):251259 2.Lane LA.Ann Pharmacother 2002,36:1268-1272.给药方式起始治疗维持治疗肠外1000g/d1w；然后1000g/w1m 非恶性贫血：1000g/m，直至治愈 恶性贫血：1000g/m，终身用药口服1000g/d，1个月 摄入不足或食物中B12吸收不良：125-500g/d 恶性贫血：1000g/d56维生素B缺乏与神经系统疾病用药注意事项用药注意事项p大量应用维生素大量应用维生素C可降低维生素可降低维生素B12血药浓度血药浓度p胆消胺可减少维生素胆消胺可减少维生素B12的吸收的吸收p可有哮喘、荨麻疹、湿疹，甚至过敏性休克可有
41、哮喘、荨麻疹、湿疹，甚至过敏性休克p面部浮肿、寒战、神经兴奋、心悸面部浮肿、寒战、神经兴奋、心悸p尿酸增高，诱发痛风尿酸增高，诱发痛风p用药期间注意低血钾用药期间注意低血钾p促进恶性肿瘤的生长促进恶性肿瘤的生长p恶性贫血缺乏内因子，不能肠道给药恶性贫血缺乏内因子，不能肠道给药57维生素B缺乏与神经系统疾病小小 结结症状表现不典型，往往不能被及时发现症状表现不典型，往往不能被及时发现建议对于建议对于65岁以上人群常规检测血清维岁以上人群常规检测血清维生素生素B12、叶酸、同型半胱氨酸水平、叶酸、同型半胱氨酸水平发现维生素发现维生素B12缺乏，及时进行临床干预缺乏，及时进行临床干预58维生素B缺乏与神经系统疾病59维生素B缺乏与神经系统疾病60维生素B缺乏与神经系统疾病
