1、病历书写要求确保医疗质量和医疗安全提高病历书写质量加强病历的监控和管理MEDICAL RECORD WRITING SPECIFICATION培训部门：医务科病例相关概念病例书写要求特殊情况规定010203目录病例相关概念01PART ONEPlease Add your Title Here 国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。病历书写基本规范，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全
2、。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。综合整理，病历的定义可归纳为：是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理，并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和；并不是过程中的所资料都是病历，比如一些临时性的文件（典型的如：入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历，但病理切片、X线片等不属于，也不会归入病案保存）；病历在经病案管理人员整理后归档到病案室，病历将转变为病案；具备法律效应。病例相关概念不同部门和人员的权责：病例相关概念01制定住院病历书写规范，对住院病历质量进行监督管理。病案室负责病历资料的 收集、整理、分类、统计、归档、查阅等工作。医
3、务部：02制定护理病历书写相关规范，对护理病历质量进行监督管理。护理部:03按要求完成病历书写，负责病历的完整及整洁。医务人员：病例书写要求02PART ONEPlease Add your Title Here 每位在医院接受评估或治疗的就诊患者都有一份病历，医务人员实施的任何 医疗服务工作（包括评估、讨论、诊治、疗效等）都必须按相应的要求客观、真实、正 确、及时、完整地记录在病历中。每位病人都有一个区别于他人的病历号。病历是医院 的财产，医院保管所有患者的病历以保护患者、医务工作者和医院的利益。同时，医院 要维护病历信息的安全，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。病例书写要求
4、总原则：病历书写限于下列人员：具有相应医疗服务资质且在本院注册的医务人员；本院接受的具有相应医疗服务资质的进修人员；在具有相应资质的医务人员指导下的未取得相应资质的实习生；受邀至本院参与会诊工作的具有相应医疗服务资质的医务人员。病例书写要求病例书写要求病历书写基本要求：字迹清楚、页面整洁；病历满页即打印，于出院时全部打印送病案室保存。病历完成必须及时，内容恰当、简洁、真实、准确和完整，病情发生变化时，及时 记录。除特殊注明外，应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写：电子文档遵循电子化记录格式。应使用中文和医学术语：英文缩写只限于医学术语缩写规定的通用缩写名范围；对无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可
5、以使用英文。1 2 3 4 保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。病例书写要求 按照规定的格式和内容书写，文字表述准确、清晰，标点正确，避免重复，并由相 应医务人员签名；实习人员和未取得相应资质的各类医务人员签名后必须由有资质 的医务人员复签。入院记录需在 24 小时内完成；首次病程录需在 8 小时内完成且首次病程录中 有评估记录、诊疗计划和出院计划等内容。住院病人每日至少进行一次评估并记录。对于病情稳定且符合出院标准的患者，因患方拒绝出院或暂无院外后续安全处置条件的，可以不需要每日评估。因抢救急、危重患者，未能及时书写病历，应在抢救结束
6、后 6 小时内据实补 记，并加以注明。05060708病例书写要求 住院超过 30 天的患者，经治医师需书写阶段小结，且作为大查房的重点，并 有分析记录。患者使用激素类药物或血液制剂后，将用药情况的评价记录于病历中。上级医生应在查房结束后 24 小时内审核病历并签名及签上日期。病历每一页必须注上患者姓名和病案号。09101112病例书写要求 医生必须使用自己的工号和密码进入电子病历系统。病历上每一项记录必须有签名、日期和时间，具体要求如下：a、主管医生签名，并在姓名后标注职级：A主诊医生，FFellow,R住院医生,I实习医生，T进修医生。b、实习生签名在斜杠下面。c、日期书写顺序为年、月、日
7、，时间书写方法为军事时间（如：07:00 表示早 上七时；22:10 表示晚上十时十分）。住院病历内容包括病历首页、入院录、首次病程记录、手术资料、病程记录、出 院记录（死亡记录）、特殊告知书及申请、会诊单、微创及特殊记录、辅助检查 和治疗（内窥镜检查、心导管插入术、放射治疗、计算机断层扫描等）及报告、外院资料、护理记录、化验单、医嘱单和体温单等。131415病例书写要求 术后首次病程录要求在离开手术室前完成，书面手术记录要求在离开麻醉复苏 室前完成，手术患者术后直接回 ICU 或病房，要求回到 ICU 或病房后 l 小时内 完成书面手术记录。会诊医师书写会诊记录时，必须先评估病人，给出应疗意
8、见，并签名（时间精确 到分），主管医师结合临床情况执行会诊意见，并在病程和跨团队照护计划表单 中予以记录。开具诊断影像检查的医嘱需写明目前诊断、申请理由等内容；所有的检查 报告需及时归入病历。只有得到医院批准的缩写才能应用于病历，详见质量管理网；知情同意书和有 患方签名的医疗文书不能使用英文缩写。16171819特殊情况规定03PART ONEPlease Add your Title Here特殊情况规定b、专科医生在 ICU 实施的操作，由专科医生书写操作记录。患者转人/出 ICU 病历完成规定a、患者直接收住 ICU 的首次病程录：1）外科患者收住 ICU，无论是否有诊疗操作，专科医生书
9、写大病史和首次病 程录，ICU 医生书写入 ICU 录；2）内科患者收住 ICU，如有诊疗操作，专科医生书写大病史和首次病程录，ICU 医生书写入 ICU 录；3）内科患者收住 ICU，如无诊疗操作，专科医生书写大病史，ICU 医生书写 首次病程录；4）患者由 ICU 医生直接收住 ICU，由 ICU 医生书写大病史和首次病程录。特殊情况规定1）直接由 ICU 收治并在 ICU 死亡的患者由 ICU 医生书写；2）专科由急诊直接收入 ICU 死亡的患者，未经过手术、介入等操作的，由 ICU 医生书写；专科急诊手术、介入等操作治疗后收入 ICU 的患者，以 2 周为 界，在 ICU 治疗超过周并
10、在 ICU 死亡的由 ICU 医生书写；在 ICU 治疗不到 两周(含 2 周)并在 ICU 死亡的由专科医生书写；3）由专科转入 ICU 的患者，以 2 周为界，在 ICU 治疗超过 2 周并在 ICU 死亡的 由 ICU 医生书写；在 ICU 治疗不到 2 周(含 2 周)并在 ICU 死亡的由专科医 生书写。1）转入 ICU：专科医生书写“转 ICU 记录”，ICU 医生书写“转入 ICU 录”；2）转出 ICU:ICU 医生书写“转出 ICU 记录”，专科医生书写“ICU 转病房记 录”。3）专科手术后计划直接转入 ICU，在术后首程上需注明“术后直接入 ICU”。专科转 ICU 记录
11、可不写。c、在 ICU 死亡的患者，死亡小结和死亡病例讨论书写：d、ICU 患者转入/出记录：特殊情况规定24 小时内入出院的患者，病历内容应该包括：0 10 20 3a 内科无操作患者病历内容包括：24 小时内入出院记录、首次病程录、患者知情 选择书。b 内科、外科有操作病历内容包括：24 小时内入出院记录、首次病程录、患者知 情选择书、操作知情同意书、操作记录。c 外科手术患者病历内容包括：24 小时内入出院记录、首次病程录、患者知情选 择书、手术知情同意书、手术记录。特殊情况规定a 内科无操作患者病历内容包括：24 小时内入院死亡记录、首次病程录、病重/病危通知、患者知情选择书、抢救记录、死亡病历讨论。b 内科、外科有操作病历内容包括：24 小时内入院死亡记录、首次病程录、病重/病危通知、患者知情选择书、操作知情同意书、操作记录、抢救记录、死亡 病历讨论。c 外科手术患者病历内容包括：24 小时内入院死亡记录、首次病程录、病重/病 危通知、患者知情选择书、手术知情同意书、手术记录、抢救记录、死亡病历 讨论。24 小时内入院死亡的患者，病历内容应该包括：病历书写要求确保医疗质量和医疗安全提高病历书写质量加强病历的监控和管理MEDICAL RECORD WRITING SPECIFICATION培训部门：医务科
