1、新生儿坏死性小肠结肠炎.概述nGenerisch（1891年）首先报道了一个45小时大的新生儿患有坏死性小肠结肠炎（NEC），该患者伴有腹胀、呕吐等症状，而没有肠梗阻nPaltauf（其3年前）对5例新生儿的报道可能是最早的坏死性小肠结肠炎报道n直到20世纪50年代坏死性小肠结肠炎才被公认为独立的疾病n由于对该疾病的广泛关注，加之表面活性剂替代疗法引入后早产儿生存率的提高，在近15年对坏死性小肠结肠炎有更清楚的认识.概述nNEC是发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病nNICU的病婴中NEC的总的发生率在1%5%之间，其中62%94%的患者是早产儿，胎龄越小，NEC的发生率越高n尽管在NEC的发
2、病机制上始发因素尚未证实，流行病学的观察到感染、肠道喂养及胃肠道局部缺血性损害在这一疾病发生中的潜在作用n通常发生在生后310天，范围是从生后24小时至3个月。.病因及发病机制.病因及发病机制n缺氧缺血性损伤 n胃肠道营养 n感染性疾病 n危险因素.缺氧缺血性损伤 n选择性的内脏缺血 n低血压n低体温 n缺氧 n喂养 n贫血 n脐导管插入术 .n窒息缺氧时，肠壁血流可减少到正常的35%-50%，末端回肠、升结肠可减少到正常的10%-30%，因而导致肠粘膜缺血损伤。n氧自由基、血管运动肠多肽、炎性介质均被认为是粘膜损伤的中介物。.缺氧缺血性损伤n有作者对NEC的发生和临床过程的仔细观察提出围产期
3、的缺氧与新生儿的NEC关系不大n成人的肠粘膜细胞周期为24-48小时，而新生儿则延长为96小时。n与围产期的缺氧有关的粘膜损伤应该在4天内恢复，而大部分NEC都未在4天内被临床诊断n这就表明除了最初粘膜的损伤，还有其他因素触发这个损伤过程n最初的缺血损伤可能不直接导致NEC，但因为缺血可致信号分子、细胞因子、或者免疫因子所引发的瀑布式反应，最终致全身免疫反应和粘膜的损伤，表现为NEC的发生.胃肠道营养 所有发生NEC的婴儿中90%95%是胃肠道喂养，故胃肠道营养也被认为起主要作用。n未经消化的配方乳为细菌的繁殖提供了底物n营养的吸收期间肠对氧的需求增加 n不成熟的免疫系统 n胃肠道运动障碍或静
4、止 n肠系膜血管调节能力不成熟或缺乏 n缺氧或感染的应激 n代谢需求增加可以导致组织缺氧 .尽管知道肠道营养有上述不利，但大多数肠道喂养的早产儿并没有发生NEC。此外，胃肠道营养同胃肠道外营养比较起来更容易管理，对粘膜产生有益的营养作用。再者，与导管相关的败血症、高糖血症、胆汁淤积及佝偻病是早产儿使用胃肠道外营养的并发症，胃肠道营养可避免这些并发症发生，因此为力图预防NEC发生而作出停止牛乳喂养的决定应该仔细权衡。.母乳的一项有益的作用即防止NEC的发生已经被提出，母乳中潜在的保护性因子包括大量的乳酸杆菌，抗葡萄球菌介质，免疫球蛋白，补体组成成份，溶菌酶、乳酸过氧化物酶，乳铁蛋白，巨噬细胞及淋
5、巴细胞。母乳喂养的婴儿也确实发生了NEC，这表明其它一些因素超过母乳的保护性作用，这些因素必须在NEC的发生发展中被提及。.感染性因素 虽然只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可集中发病，采取严格感染控制措施后可减少NEC的发生，甚至消失。该病发生发展有类似于败血症和感染性休克样的临床表现，可出现多脏器功能衰竭，有作者认为NEC是胃肠功能衰竭在新生儿期的一种特殊表现，严重时常伴多功能衰竭、呼衰（91%）、肾衰（85%）、心衰（33%）和肝衰（15%）。.感染性因素n 在疾病发展过程中，包含多种促炎症反应介质，如肿瘤坏死因子、IL-6、IL-1
6、8、IL-12、补体、前列腺素、白细胞三烯C4等n血小板活化因子（PAF）正被进一步研究中，尽管还未进行血小板活化因子对抗物的人体实验，动物实验研究已经表明PAF可能是坏死性小肠结肠炎一个常见的下游区介质，它起着内毒素的协同作用及其他交互因素作用.nTNF和PAF可诱导NEC的发生n免疫球蛋白能有预防NEC的发生提示：NEC与感染的关系非常密切.危险因素 n早产 n围产期窒息 n呼吸窘迫综合征n脐插管术 n低体温 n休克 n缺氧 n动脉导管未闭 n青紫型先天性心脏病 n红细胞增多症 n血小板增多症 n贫血 n交换输血 n先天性胃肠道畸形 n慢性腹泻 n非母乳的配方乳 n鼻空肠喂养 n高渗配方乳
7、 n喂养量过多增加过快 n流行期间住院 n坏死性细菌的肠道移位.临床表现 nNEC相关的症状和体征 n突发性NEC与隐匿性NEC的比较 n不同病区NEC的表现.NEC相关的症状和体征 胃肠道n腹胀 n腹部触痛 n喂养不耐受 n胃排空延迟 n呕吐 n潜隐的或肉眼可见的便血 n大便性状改变或腹泻 n腹部团块 n腹壁红斑 全身症状n昏睡 n呼吸暂停或呼吸困难 n体征不稳定 n“不对劲”n酸中毒（代谢性或呼吸性）n血糖不稳定 n灌注不足或休克 n弥漫的血管内凝血（DIC）n血糖呈阳性 .突发性NEC与隐匿性NEC的比较突发的NEC n足月儿或早产儿 n急性灾难性的病情恶化 n呼吸困难 n休克或酸中毒
8、n明显腹胀 n血培养阳性 隐匿的NECn通常为早产儿 n12天的渐进期 n喂养不耐受 n大便性状改变 n间歇性腹胀 n大便潜血 .不同病区NEC的表现 一般病房 n逐渐康复的足月儿或早产儿 n不存在危险因素的早产儿 n发作的年龄与胎龄成反比 n喂养紊乱是重要的临床特征 n渐进或爆发发作 重症监护病房 n生后的足月儿或早产儿 n其它持续的医学问题危险因素 n生后一周发作 n喂养紊乱不常见 n通过ICU的护理，症状和体征可能不典型 .临床分期 贝尔等设计的贝尔等设计的NECNEC的临床分期系统的临床分期系统 nIA期可疑NECnIB期临床NECnA期确诊NEC（轻度）nB期确诊NEC（中度）nA期
9、进展期NEC（重度，肠完整无损）nB期进展期NEC（重度，肠穿孔）.IA期可疑NEC n全身症状：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡n肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血（）n放射线的症状：正常或肠扩张，轻度肠梗阻n治疗：NPO，在培养之前使用抗生素三天.IB期临床NEC n全身症状：同IA期 n肠道症状：直肠中排出鲜血 n放射前症状：同IA期 n治疗：同IA期 .A期确诊NEC（轻度）n全身症状：同IA期 n肠道症状：同IA期，加上肠鸣音消失，腹部压痛+/-n放射学症状：肠扩张，肠梗阻，肠积气征 n治疗：NPO，在2448小时内如果检查是正常的，抗生素使用710天 .B期确
10、诊NEC（中度）n全身症状：同A期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少症 n肠道症状：同A期，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，+/-腹部蜂窝织炎或右下1/4肿块n放射学症状：同A期，加上门静脉积气，+/-腹水 n治疗：NPO，抗生素使用14天，碳酸氢盐纠正的中毒.A期进展期NECn全身症状：同B期，加上低血压，心率慢，严重的呼吸暂停，混合性酸中毒，DIC，中性粒细胞减少症n肠道症状：同B期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀n放射学症状：同B期，加上明确的腹水表现 n治疗：同B期，加上200ml/kg液体，正性肌力的药物应用，机械通气治疗，放液性腹穿刺术。.B期进展期NEC n全身症状：同
11、A期 n肠道症状：同A期 n放射学症状：同B期，加上气腹 n治疗：同上，加上外科干预.诊断 n实验室数据:白细胞增多、血小板减少、电解质失衡、酸中毒等nX线腹部平片：肠积气征，气腹，门静脉系统内出现气体（PVA）.治疗 n内科治疗 n足量的静脉内液体补充 n血红细胞比积的校正 n鼻胃管减压使肠道休息 n纠正血小板减少 n急性期每6小时摄一次腹部X线平片用于监测穿孔 n如果患儿有呼吸暂停和心律减慢，需要气管插管及机械通气 n禁食并胃肠道外全营养（TPN）n抗生素治疗1014天.n外科治疗n高度特异的征象：气腹、阳性穿刺术、一系列X光片上固定的肠襻、腹部团块、门静脉积气n非特异性的支持性的表现：腹
12、部触痛、持续的血小板减少（100,000/mm3）、进行性的中性粒细胞减少、临床恶化、严重胃肠道出血.预后 n平均死亡率为30%40%n外科治疗高达60%n存活者有25%35%可发生肠狭窄 n远期并发症 n肠狭窄、肠瘘、肠溃疡 n反复NEC、短肠综合征、吸收不良 n胆固醇沉着病及肠囊肿形成.预防 n开始肠道喂养之前n纠正低血容量和高粘滞血症 n给予足够的时间使机体自稳定机制成熟 n少量的配方奶开始喂养n监测患儿有无喂养不耐受的症状 n产前使用类固醇 n母乳喂养 n免疫球蛋白 n执行严格控制感染的措施 n限制高渗药物n？限制经口喂养.NEC患儿的随访 n肠狭窄：发生率是10%35%，典型的发生在大肠 n短肠综合征：伴随NEC的最严重的长期胃肠道并发症。如有胃肠道外营养 则要注意监测感染和代谢性并发症 n营养不良：体重增加不理想或体重下降、贫血和低蛋白血症.谢谢 谢谢 聆聆 听听
