1、慢性肺源性心脏病一、概述一、概述 支气管、肺、胸廓或肺血管、支气管、肺、胸廓或肺血管、肺组织的慢性病变，引起肺组织结构肺组织的慢性病变，引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力和功能异常，产生肺血管阻力，肺动，肺动脉压力脉压力，右心室负荷，右心室负荷右室肥大、右室肥大、扩张，伴或不伴右心衰竭的心脏病。扩张，伴或不伴右心衰竭的心脏病。1、Definition:肺组织、胸廓、肺肺组织、胸廓、肺A A血管血管慢性病变慢性病变肺组织结构、功肺组织结构、功能异常能异常肺血管阻力肺血管阻力肺肺A A压压右心肥厚、扩大，右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。伴或不伴右心衰竭的心脏病。概述概述 Gener
2、al Consideration 2 2、流行病学、流行病学(Epidemiology)年龄多年龄多4040岁，年龄岁，年龄患病率患病率 发病率为发病率为44，1515岁为岁为77北方北方 南方南方 农村农村 城市城市 吸烟者吸烟者 不吸烟者不吸烟者 男女无差别男女无差别冬、冬、春季多见春季多见,气候骤变为诱因气候骤变为诱因,常导致肺、常导致肺、心功能衰竭心功能衰竭,病死率较高病死率较高占住院心脏病的占住院心脏病的46%-38.5%46%-38.5%二、病因二、病因 cause of disease（一）支气管、肺疾病（一）支气管、肺疾病 慢支、肺气肿、哮喘、支扩、尘肺慢支、肺气肿、哮喘、支扩
3、、尘肺（二）胸廓病变（二）胸廓病变：畸形、胸膜增厚粘连：畸形、胸膜增厚粘连（三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症（三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症（四）其他：原发性肺泡通气不足（四）其他：原发性肺泡通气不足 睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征三、发病机理和病理三、发病机理和病理（一）肺动脉高压的形成（一）肺动脉高压的形成 静息肺动脉压静息肺动脉压 SP224mmHg DP123mmHg PAPm 1018mmHg 运动时运动时PAPm30mmHg（隐性肺（隐性肺A高压）高压）静息时静息时PAPm20mmHg（显性肺（显性肺A高压高压）1.肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的
4、功能性因素2.肺血管阻力增加的解剖性因素肺血管阻力增加的解剖性因素 (1)肺血管壁弹性肺血管壁弹性 (2)肺毛细血管床肺毛细血管床3.血容量血容量、血粘稠度、血粘稠度 水钠潴留、继发性水钠潴留、继发性RBC 肺心病的发病机理肺心病的发病机理支气管肺部病变支气管肺部病变支气管阻塞、痉挛支气管阻塞、痉挛肺泡内压力肺泡内压力肺细小动脉痉挛肺细小动脉痉挛肺动脉高压肺动脉高压右心室肥厚、扩大右心室肥厚、扩大右心衰竭右心衰竭肺毛细血管床肺毛细血管床肺循环阻力肺循环阻力肺动脉硬化肺动脉硬化肺通气、换气肺通气、换气缺缺O O2 2、COCO2 2 RBC RBC、血粘度、血粘度 钠水潴留钠水潴留（二）右心肥大
5、和功能不全（二）右心肥大和功能不全 1肺肺A高压高压右心负荷右心负荷 2心肌缺心肌缺O2，心肌功能受损，心肌功能受损 3感染：毒素对心肌损害感染：毒素对心肌损害 4电解质、酸碱失衡，影响心肌电解质、酸碱失衡，影响心肌（三）其他器官的损害（三）其他器官的损害 脑、肝、肾、胃脑、肝、肾、胃 肠及内分泌肠及内分泌 血液系统等多器官功能损害血液系统等多器官功能损害 缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、引起脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统胃肠、内分泌系统血液系统等多脏器血液系统等多脏器功能损害功能损害其他重要器官损害其他重要器官损害四、临床表现四、临床表现（一）肺、心功能代偿期（缓解期）（一
6、）肺、心功能代偿期（缓解期）1肺原发疾病的表现肺原发疾病的表现 2肺气肿体征肺气肿体征 3肺肺A高压征高压征 P2 分裂分裂,出现收缩期杂音出现收缩期杂音 4右室肥大征右室肥大征 三尖瓣区三尖瓣区SM或剑突下心脏搏动或剑突下心脏搏动（二）肺心功能失代偿期（急性加重期）（二）肺心功能失代偿期（急性加重期）1呼吸衰竭的症状呼吸衰竭的症状 (1)缺缺O2症状症状:紫绀、心悸、胸闷紫绀、心悸、胸闷 头痛、乏力、烦躁、谵妄等头痛、乏力、烦躁、谵妄等 (2)CO2潴留症状：头痛、头胀、失眠潴留症状：头痛、头胀、失眠 幻幻 觉、精神错乱、神志恍惚觉、精神错乱、神志恍惚 (3)体征体征 球结膜充血、水肿、眼球
7、突出球结膜充血、水肿、眼球突出 瞳孔缩小瞳孔缩小 多汗多汗 扑翼样震颤扑翼样震颤 2心力衰竭症状心力衰竭症状 右心衰竭、左心衰竭右心衰竭、左心衰竭 (1)症状症状 心悸、气喘、上腹胀痛、恶心心悸、气喘、上腹胀痛、恶心 呕吐、尿少呕吐、尿少 (2)体征体征 紫绀、颈静脉怒张、肝大紫绀、颈静脉怒张、肝大 下肢水肿下肢水肿五、并发症 (一一)肺性脑病肺性脑病（二）酸碱平衡失调及电解质紊乱（二）酸碱平衡失调及电解质紊乱（三）心律失常（三）心律失常（四）上消化道出血（四）上消化道出血（五）弥漫性血管内凝血（五）弥漫性血管内凝血（DIC）（六）肾功能衰竭（六）肾功能衰竭（七）休克（七）休克 感染性、失血性
8、、心源性感染性、失血性、心源性六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查（一）血常规（一）血常规 RBC计数及血红蛋白计数及血红蛋白，全血粘度及血浆，全血粘度及血浆 粘度粘度，WBC总数及中性粒细胞总数及中性粒细胞（二）痰细菌学检查（二）痰细菌学检查 指导选择有效抗生素治疗指导选择有效抗生素治疗（三）肝、肾功能检查（三）肝、肾功能检查 GPT，BUN，SCr（四）血清电解质测定（四）血清电解质测定 可低可低Na+、K+、Cl、Mg+、Ca+（五）血气分析（五）血气分析 呼衰时，呼衰时，PaO260mmHg PaCO250mmHg 基础疾病及肺动脉高压征基础疾病及肺动脉高压征1 1、右下肺动脉干扩
9、张、右下肺动脉干扩张 横径横径 15 mm15 mm2 2、右下肺动脉横径、右下肺动脉横径/气管气管 横径横径 1.071.073 3、肺动脉段明显突出，、肺动脉段明显突出，正位其高度正位其高度 3mm3mm4 4、右心室增大征，心尖上、右心室增大征，心尖上凸凸 右肺下动脉增宽右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出肺动脉段凸出(b),心尖上凸心尖上凸(c)(六六)X X线检查线检查（七）心电图检查（七）心电图检查 1、主要条件主要条件 (1)电轴右偏、电轴右偏、QRS额面平均电轴额面平均电轴90 (2)重度重度顺钟向转位（顺钟向转位（V1-5呈呈rs型）型）(3)RV1+S V51.05mv (4
10、)肺性肺性P波波0.22mv 2、次要条件次要条件 (1)右束支传导阻滞右束支传导阻滞 (2)肢导联低电压肢导联低电压（八）超声心动图（八）超声心动图 1.右室流出道内径右室流出道内径30mm 2.右心室内径右心室内径20mm 3.右肺右肺A内径内径18mm 肺肺A干干20mm 4.右室前壁厚度右室前壁厚度5mm 5.左、右室内径比值左、右室内径比值2 6.右房增大右房增大（九）肺功能检查（九）肺功能检查 肺活量肺活量 时间肺活量时间肺活量 最大通气量最大通气量 残气量残气量（十）其它（十）其它 心向量图、肺阻抗图心向量图、肺阻抗图 七、诊断和鉴别诊断七、诊断和鉴别诊断（一）诊断（一）诊断 1
11、慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史 2右心功能不全的表现右心功能不全的表现 3肺动脉高压、右心室增大诊断依据肺动脉高压、右心室增大诊断依据 4排除其它疾病排除其它疾病（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 2原发性心肌病原发性心肌病 3冠心病冠心病 八、治疗八、治疗（一）急性加重期（一）急性加重期 治疗原则治疗原则 1控制呼吸道感染控制呼吸道感染 2保持气道通畅，改善呼吸功能保持气道通畅，改善呼吸功能 3.纠正缺纠正缺 O2和和 CO2 潴留潴留 4 治疗呼吸、心力衰竭治疗呼吸、心力衰竭1控制呼吸道感染控制呼吸道感染 (1)用广谱抗生素或联合用广谱抗
12、生素或联合 (2)大剂量静脉给药大剂量静脉给药 (3)根据药敏选择抗生素根据药敏选择抗生素2保持气道通畅保持气道通畅 (1)补液补液 (2)止咳祛痰止咳祛痰 必嗽平必嗽平 816mg tid 氯棕合剂氯棕合剂 10ml tid (3)扩张支气管扩张支气管 3纠正缺纠正缺O2和和CO2潴留潴留 (1)合理氧疗合理氧疗 低流量持续给低流量持续给O2 FiO2 2530 流量流量 12L/min FiO2（）（）214氧流量（氧流量（L/min）(2)应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂 指征指征 明显缺明显缺 O2及及 CO2潴留潴留 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 (3)气管切开或气管插管气管切开或气管插管
13、指征指征 严重呼吸功能不全者用上述严重呼吸功能不全者用上述 方方 法法12h后无明显效果后无明显效果 痰液滞留，不易排出者痰液滞留，不易排出者(4)治疗肺性脑病治疗肺性脑病 脱水剂：脱水剂：20甘露醇甘露醇 250ml iv drip Qd 23天天 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 地塞米松地塞米松 510mg10G.S 250ml iv drip Qd 氢化可的松氢化可的松 100500mg iv drip Qd35天天 镇静剂镇静剂:兴奋躁动，抽搐可用兴奋躁动，抽搐可用 安定安定 510mg im 10 水合氯醛水合氯醛 1015ml灌肠灌肠 禁用吗啡、度冷丁、巴比妥类药物禁用吗啡、度冷丁、
14、巴比妥类药物4心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 (1)利尿剂利尿剂 选缓和制剂、小剂量、短疗程、间歇选缓和制剂、小剂量、短疗程、间歇 (2)强心剂强心剂 指征指征 控制感染，呼吸功能改善，使用控制感染，呼吸功能改善，使用 利尿剂仍有反复水肿的心衰者利尿剂仍有反复水肿的心衰者 右心衰为主，无明显感染者右心衰为主，无明显感染者 出现急性左心衰者出现急性左心衰者(3)血管扩张剂血管扩张剂 目的：减轻心脏前、后负荷目的：减轻心脏前、后负荷 硝普钠硝普钠 50mg+5%GS 500ml iv drip 硝酸甘油硝酸甘油 10mg+5%GS 500ml iv drip 立其丁立其丁 10mg+5%GS 500
15、ml iv drip 5.控制心律失常控制心律失常 6.抗凝治疗抗凝治疗 肝素肝素 50mg+5%GS250ml iv drip 7纠正酸碱平衡失调与电解质紊乱纠正酸碱平衡失调与电解质紊乱 8肺心病并发症处理肺心病并发症处理 9.加强护理加强护理（二）缓解期治疗（二）缓解期治疗 1原发性疾病的治疗原发性疾病的治疗 2增强机体抵抗力增强机体抵抗力 (1)加强体育锻炼加强体育锻炼 (2)提高免疫力提高免疫力 (3)改善肺、心功能改善肺、心功能 呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼 呼吸操、膈肌体外起搏疗法呼吸操、膈肌体外起搏疗法 长期持续低流量吸长期持续低流量吸O2 家庭输家庭输O2疗法疗法 (4)防治急性发作的
16、诱发因素防治急性发作的诱发因素（三）营养疗法（三）营养疗法 肺心病患者肺心病患者 60%80%营营养不良养不良 营养疗法目的营养疗法目的 增强呼吸肌力增强呼吸肌力 提高免疫力提高免疫力 *热量热量 30 kca/kg/d *其中碳水化合物其中碳水化合物 60%蛋白质蛋白质 1.0 1.5 g/kg/d小小 结结肺心病是由慢支、肺、胸和肺血管疾病引起肺肺心病是由慢支、肺、胸和肺血管疾病引起肺循环阻力增加，导致肺动脉高压和右心室肥大、循环阻力增加，导致肺动脉高压和右心室肥大、扩张以至心衰的一种心脏病。因呼吸道感染、扩张以至心衰的一种心脏病。因呼吸道感染、呼吸衰竭使病情加重。缺氧是肺动脉压升高的呼吸
17、衰竭使病情加重。缺氧是肺动脉压升高的主要因素主要因素 心电图、心电图、X线检查有助于诊断线检查有助于诊断治疗以控制感染、改善通气、合理氧疗为主，治疗以控制感染、改善通气、合理氧疗为主，必要时可应用利尿、扩血管药、慎用小量强心必要时可应用利尿、扩血管药、慎用小量强心剂剂 病案分析病案分析 患者，男，患者，男，60岁，原有肺心病史，发热、咳脓痰岁，原有肺心病史，发热、咳脓痰 1 周，神志恍惚周，神志恍惚 1 天。体检：天。体检：T38.5，血压，血压 9060mmHg，嗜睡，紫绀，颈静脉充盈，两肺湿啰嗜睡，紫绀，颈静脉充盈，两肺湿啰音，心率音，心率 130 次分，律齐，下肢浮肿。尿蛋白次分，律齐，
18、下肢浮肿。尿蛋白(十十)，大便隐血，大便隐血(土土)，心电图示窦性心动过速，心电图示窦性心动过速 问题问题 该患者出现了哪种并发症？该患者出现了哪种并发症？该患者的治疗原则和主要措施？该患者的治疗原则和主要措施？肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛(1)缺缺O2 直接作用：血管平滑肌膜直接作用：血管平滑肌膜Ca+通透性通透性 血管收缩血管收缩 间接作用：肺组织肥大细胞、间接作用：肺组织肥大细胞、嗜酸、嗜碱、巨噬细胞、释放介质嗜酸、嗜碱、巨噬细胞、释放介质取决于取决于TXA2/PGI2比例比例(2)CO2潴留潴留肺动脉对缺氧的敏感性肺动脉对缺氧的敏感性 血血 管收缩管收缩(3)交感神经兴奋交感神经兴奋儿茶酚
19、胺分泌儿茶酚胺分泌肺血管收肺血管收缩缩肺血管阻力增加的功能性因素 缺缺OO2 2：肥大、嗜酸、嗜碱、巨噬细胞、肥大、嗜酸、嗜碱、巨噬细胞、血管内皮细胞释放介质：血管内皮细胞释放介质：收缩血管收缩血管:组胺、血管紧张素组胺、血管紧张素 （AT-AT-）5-5-羟色胺（羟色胺（5-HT5-HT）、白三烯（）、白三烯（LTLTS S ）血栓素（血栓素（TXATXA2 2）、前列腺素）、前列腺素F F2 2 ;舒张血管：前列环素（舒张血管：前列环素（PGIPGI2 2）、前列腺素）、前列腺素E E1 1。内皮源性舒张因子（内皮源性舒张因子（EDRFEDRF）：）：NONO 内皮源性收缩因子（内皮源性收
20、缩因子（EDCFEDCF）：内皮素（）：内皮素（ETET）肺血管对缺肺血管对缺OO2 2反应：取决于量及比例反应：取决于量及比例肺血管阻力增加的解剖性因素肺血管阻力增加的解剖性因素 l肺血管阻塞和闭塞肺血管阻塞和闭塞l肺泡内压肺泡内压，血管血管 受压受压l肺血管毁损肺血管毁损l肺血管重构肺血管重构l肺血栓形成肺血栓形成肺毛细肺毛细血管床血管床l慢性缺慢性缺O2肺血管肺血管收缩，管壁张力收缩，管壁张力管壁增生，肌层增管壁增生，肌层增厚厚l缺缺O2肺内产生多肺内产生多种生长因子（多肽种生长因子（多肽生长因子）生长因子）细胞细胞增殖增殖血管内皮增血管内皮增生，中层肥厚生，中层肥厚 肺心病肺心病风心病
21、风心病发 病 年发 病 年龄龄40以上中老年人以上中老年人20岁左右青少年岁左右青少年病病 史史慢支，肺气肿慢支，肺气肿风湿性关节炎、心肌风湿性关节炎、心肌炎炎体体 征征P2亢进，剑突下心脏亢进，剑突下心脏搏动，三尖瓣区搏动，三尖瓣区SM 杂杂音音二尖瓣区二尖瓣区S1亢进，亢进，DM雷鸣样杂音及猫喘、雷鸣样杂音及猫喘、开瓣音开瓣音X 线线肺气肿征，肺肺气肿征，肺A高压，高压，右室肥大右室肥大右室肥厚，有左房扩右室肥厚，有左房扩大大心心 电电 图图肺性肺性P波（波（P波高尖）波高尖）二尖瓣型二尖瓣型P波（波（P波增波增宽有切迹）宽有切迹）超 声 心超 声 心动图动图右室流出道增宽，肺右室流出道增
22、宽，肺A干增粗干增粗二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的“城墙城墙样样”图象图象 肺心病肺心病心肌病心肌病发 病 年发 病 年龄龄40以上中老年人以上中老年人中青年多见中青年多见病病 史史有慢性肺、胸疾病史，有慢性肺、胸疾病史，缺缺O2及及CO2 潴留，呼潴留，呼衰衰上感病史，无慢性呼上感病史，无慢性呼吸道病史吸道病史体体 征征右室肥大；肺气肿征，右室肥大；肺气肿征，肺肺A高压征高压征全心扩大；无肺全心扩大；无肺A高高压；心衰压；心衰X 线线右室增大右室增大心影呈球形或以左室心影呈球形或以左室增大明显增大明显心心 电电 图图心脏顺钟向转位及电心脏顺钟向转位及电轴右偏（肺性轴右偏（肺性P波）波）心肌劳损心肌
23、劳损超 声 心超 声 心动图动图右房、右室增大右房、右室增大各心室内径增大，各心室内径增大，“大心室小开口大心室小开口”，室壁运动减弱室壁运动减弱 肺心病肺心病冠心病冠心病病病 史史慢性阻塞性肺气肿病慢性阻塞性肺气肿病史，低史，低O2血症、碳酸血症、碳酸血症血症典型心绞痛史或心肌典型心绞痛史或心肌梗塞史，左心衰史，梗塞史，左心衰史，常与高血压、高脂血常与高血压、高脂血症并存症并存体体 征征肺肺A高压征：高压征：P2亢进，亢进，右心室肥大右心室肥大A2P2，心浊音界向，心浊音界向左下扩大左下扩大X 线线肺气肿、右室大肺气肿、右室大主主A迂曲延长、钙化，迂曲延长、钙化，左室扩大左室扩大心心 电电 图图肺性肺性P波波ST、心律失常，心房、心律失常，心房纤颤纤颤
