1、40年代我国结核病患病率城市达5,农村;死亡率为200/10万,是各种疾病死亡的第一位。90年代以来患病率降为0、53%,死亡率降为19/10万,顺位降为第6、7位。防治成绩不小,但受人口因素等影响,患病总人数仍近600万,与50年代初比无大变化;传染源仍有150万;死亡每年24万人,是各种传染病死亡总数的2倍。比发达国家疫情高出许多倍,是世界上结核病人数最多的国家。我国还存在结核病高耐药率问题,HIV/AIDS开始流行,人口增长、流动与向城镇集中化加强等估计加重结核病疫情。因此,卫生部已把结核病列为95规划重大疾病控制之列并将结核病升格为乙类传染病管理。指对结核病感染、发病、患病的易感或促发
2、因素。了解这些因素有助于加深对结核病病因、发病与流行的理解。对结核病的临床诊治与预防控制都有重要意义。一、遗传因素:研究表明,同卵双胞胎患结核病时其经过一致性比例远高于异卵双胞胎者,证明遗传因素对结核病患者有肯定的影响。二、年龄:我国三次流调结果显示20岁以下患病率随年龄快速增长,以后为平缓增长至70岁达高峰,再后又下降。三、性别:20岁前患病率女性高于男性,其后男性高于女性,显示年龄性别都对结核病发病、患病有肯定的影响。产后妇女易发结核尤其是血源性结核与结脑,并易受产褥热症状混淆而延误诊断。四、职业:某些职业与结核病紧密相关。如粉尘业矽肺多发而矽肺者易患结核病。长期从事护理工作结素阴性者其患
3、病率高于已阳性者10倍。五、药物与结核病:皮质激素类、免疫抑制剂常造成隐性结核,如:哮喘长期用激素者、脏器移植长期应用激素与免疫抑制剂者、恶性肿瘤行手术及化疗者即为此类。近年这些情况更有增多。糖尿病、肝肾疾病、胃大部切除术后、流感、麻疹、百日咳感染后,都易发结核病;恶性肿瘤影响淋巴细胞免疫者,如淋巴瘤、白血病、爱滋病等均易患结核病。80年代中期以来,美国结核患病率回升,其1/3归因于AIDS的流行。六、营养不良、过度劳累使抵抗力下降也易患结核病。七、流动人口、难民、移民:因生活不安定、营养差、疲劳、居住拥挤而易于感染、患病。八、恶劣的社会环境因素:如贫穷、战乱、饥荒、自然灾害等。病因:结核分枝
4、杆菌是结核病的元凶。对人致病的结核分枝杆菌现一般认为有人型、牛型、非洲型。感染途径:主要是呼吸道,传染源喷出的带菌飞沫被吸入肺部而感染,少数可经消化道传染,如含菌的痰、奶、食物感染咽或肠道。肺结核主要是呼吸道方式传染的。基本病变:渗出性病变,增殖性病变,变质性病变三类。转归:恶化渗出扩展,干酪化,溶解形成空洞,支气管播散。好转吸收消散,纤维硬结,钙化。症状:呼吸道症状有咳嗽,咳痰,痰血或咯血。可有胸痛,胸闷或呼吸困难。咳痰量不多,有空洞时可较多,有时痰中有干酪样物,约1/31/2肺结核有痰血或咯血,多少不一,已稳定、痊愈者可因继发性支扩或钙化等导致咳血。咳嗽,咳痰,痰血或咯血周以上,是筛选80
5、%结核传染源的重要线索指征。一般肺结核无呼吸困难,大量胸水,自发气胸,或慢纤洞型肺结核及并发肺心,呼衰,心衰者常有呼吸困难。全身症状常有低热,盗汗,纳差,消瘦,乏力,女性月经不调等。粟粒型及重症亚血播型肺结核病灶范围大的干酪肺炎与大片播散,大量胸水的胸膜炎,可有持续高热或弛张热型。体征:病灶小或位置深者多无异常体征,范围大者可见患侧呼吸运动减弱,叩浊,呼吸音减弱或有支气管肺泡呼吸音。大量胸水可有一侧胸中下部叩诊浊音或实音。锁骨上下及肩胛间区的罗音,尤其是湿罗音往往有助于结核的诊断。上胸内陷,肋间变窄,气管纵隔向患侧移位均有提示诊断的意义。一、痰结核菌检查:是确诊肺结核、发现传染源、观察疗效、决
6、定是否治愈与流行病学调查统计的主要依据与指标。其特异度可高达99%,远较胸片准确。认真多次检查对活动肺结核的痰菌检出率可达50%以上,有的可达65%-75%。因此,现代对肺结核的诊断把痰菌检查放在第一位。现一般用涂片法抗酸染色,也有用涂片萤光染色检查的,速度快,适于大量检查时。但要配萤光光源。要确定阳性与否至少初诊查痰次数为2次,最好3次。必要时应更多。治疗中强化期结束与全疗程结束前2个月均应检查。为确保查痰率可先作即时痰再留夜痰、晨痰。可将三个标本一次送检。无痰时可用高渗盐水雾化吸入引痰,可提高痰菌检出率;培养法查痰菌,经纤支镜取灌洗液查菌也都能进一步提高检出率。儿童大多可不能咳嗽留痰而常吞
7、咽入胃,故可抽清晨胃液或呕吐物查菌。是诊断肺结核的常规项目,对病灶的发现,部位,范围,性质,发展情况与疗效观察,决定治疗方案都有重要作用。通常肺结核X线胸片上的(或胸透)表现有:纤维硬结灶(纤维化与钙化的病灶):班点、条索、结节状,边缘清楚,密度较高。浸润病灶:云雾状、斑片状,密度较淡,边缘模糊。干酪性病灶:斑块、结节、或球型,密度较高,不均匀,边缘模糊或清楚;中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞。空洞:呈周围有环形边界的透光区。可分薄壁、张力、干酪厚壁、纤维厚壁、虫蚀状多种形态。播散:空洞或溶解的干酪灶可在其同侧或对侧下方或斜对上方,见小点片影。球灶:边缘清楚,球形或椭园形,通常小于3CM,可有
8、中心钙化或环形钙化,一般无毛刺与切迹,但与肺门可有灶门连系。可有卫星灶,单发或多发。一般认为下列各点可有利于结核病灶的诊断:1、病灶位于肺尖,下叶尖,锁骨上下,尤以双侧者;2、有钙化,尤以中心钙化,环形钙化者;3、有空洞,伴播散者;4、毁损肺,慢纤洞;5、多数灶,多形灶并存。6、胸膜广泛增厚并钙化。胸部X片上部分病灶受心血管,纵隔,肋骨,膈肌遮盖,以及肺疾病影像互相混淆的影响,其诊断的准确性仅70%左右,因此确诊疾病需结合临床与其他检查综合分析,不可武断,否则误漏诊必多。对肺结核诊断有重要补充作用。一是可发现胸部某些结构遮盖的病灶,比普通线胸片可多发现的病灶;二是薄层扫描对小病灶、支气管扩张、
9、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大,甚至小叶间隔纤维化均能清楚显示;三是借助值与细微结构的显示对空洞、钙化、少量积液均易发现与定性。因此,能大大增强对胸部疾病诊断的能力。对临床有呼吸道症状普通胸部线未显示异常或显示不清,检查往往发现异常并有助于定性鉴别。结素试验的应用指征有以下几方面:一、结核病流行病学调查,了解结核感染率与年感染率;二、用于判定接种是否成功(结素阳转);三、化学预防对象的筛选,如儿童、青少年中结素强阳性或新近阳转者;四、临床诊断与鉴别诊断。现一般认为5结素首次皮试如阴性,一周后再次皮试以观其复强反应,如仍阴性一般作为无结核感染。如来年再试阳转应作为新感染者可据条件给予化学预防(预防性化
10、疗)。如为鉴别诊断,则复强阴性反应者一般可作出排除结核感染的诊断。但临床应用时还应排除某些假阴性的原因。如5出现一般阳性反应或强阳性反应表示结核感染,不能肯定是否患活动性结核病。但如高稀释度如出现强阳性反应(硬结20mm或出现水泡、坏死),或0、1出现一般阳性反应(硬结5mm)一般都表示体内有活动性结核病灶。(一)、感染结核菌后周:变态反应前期,尚未产生变态反应与免疫反应。(二)、老年人:与免疫反应减弱有关。(三)、药物影响:使用皮质激素、抗癌药等免疫抑制剂。结素试验对婴幼儿诊断价值高于成人,因其自然感染率尚低。一旦阳性(如已种,反应15mm可认为自然感染)应视为新近感染。岁以下5强阳性反应应
11、视为有活动性结核并给予治疗。(四)、疾病影响:自身疾病过重,免疫反应差,如急性栗粒结核、结脑;其他严重疾病状态免疫反应差,如严重营养不良、麻疹、百日咳、癌症;淋巴免疫系统疾病免疫功能遭破坏,如艾滋病、淋巴瘤、结节病、白血病。(五)、技术因素:放置过久,注射丢失,稀释度不准等。(一)血象与血沉:血象一般正常,进展期有时显示中性白细胞比例稍增高,稍后示淋巴细胞与单核细胞比例增高。粟粒性肺结核可有类白血病反应总数显著升高或总数减少。严重病例可有贫血。血沉于活动性肺结核可有增快,但也可正常故对诊断无特异性价值。(二)免疫学血清学检查:近年酶联免疫吸附试验(ELISA)查血清特异性抗体(结核抗体)特异性
12、可达95%,敏感性可达60%-70%,我国试剂查PPD-IgG,美国试剂查LaM-IgG均获得相近效果,特异性循环免疫复合物(SCIC)检测有相似的特异度(95%)而敏感性只有30%,但这类检查一旦出现阳性有定诊价值。对肺外结核与菌阴肺结核的定诊有重要意义。近2-3年临床常用结核感染T细胞检测(T-spot),也属于免疫学诊断范畴,其原理是依照结核分枝杆菌所引起的保护性免疫反应,活化T细胞聚集于感染部位,是当前判断结核感染灵敏度相对较高的实验室检查。(三)纤支镜检查:对肺结核的诊断可用于观察有无内膜结核、肿瘤、支气管阻塞或狭窄,出血及来源;可取活检、刷检涂片,吸取分泌物或支气管肺灌洗液分别作病
13、理细胞、细菌、免疫与生化检查。活检与刷检涂片细菌学检查结合可使菌阴肺结核的确诊率提高约25%。(四)病理学检查:颈淋巴结穿刺、活检,B超或CT引导下,经胸壁肺内病灶活检,以及经纤支镜穿支气管壁肺内病灶活检(透视下),开胸小切口肺活检等能提高肺病变确诊率,并减少诊治延误,对鉴别诊断有时也十分重要。一、自发性气胸与脓气胸:慢纤洞与非慢纤洞的硬结灶常可伴发肺大疱,大疱破裂可引起自发性气胸,如为干酪性空洞破溃常引起脓气胸。二、肺心病与心肺功能衰竭:严重的支气管肺组织的破坏、肺气肿发展,可导致肺动脉高压,右室肥大,肺心病以至心肺功能衰竭。是导致肺结核死亡的重要原因。三、结核性支扩及咯血:的肺结核患者可因
14、纤维化而伴有病变部位轻重不等的支气管扩张,扭曲,狭窄等,可继发感染而咯血,或与活动牵拉损伤有关。结核本身常无活动性。如为慢纤洞型空洞壁血管瘤破裂可产生致命性大咯血,甚至咳血窒息,是结核病重要的死因之一。四、继发肺外结核:机体抵抗力低时肺病灶中结核菌可经淋巴、血行播散至全身;常并发的肺外结核有脑膜、泌尿生殖道、骨关节结核,以及腹盆腔结核,淋巴结核。某些疾病或状态为结核病的发病、患病提供了有利条件,因而这类病常伴随结核病而存在,称为并存病。近年来艾滋病、糖尿病、哮喘等都有增多趋势与结核病的伴发率都有增高,应加强对这类疾病的防治。艾滋病:感染降低了机体细胞免疫能力使人体对结核菌易感染易发病,并易传播
15、与死亡,当前非洲艾滋病者中伴发结核者高达/,发病是阴性者的倍。糖尿病:其代谢异常导致抵抗力下降,以及代谢产物有利于结核菌生长是易感染易发生结核病的基础。我国糖尿病并发结核病者达19、3-24、1,是普通人群的倍,且有增高趋势。年代我国结核病并发糖尿病者占1、4,与普通人群中糖尿病患病率1、2%相近。但十多年来我国糖尿病患病率增加,二者的并发率甚至已增加一倍以上。哮喘:有人发现肺结核者较健康人组并发哮喘者高倍。其原因估计为:(1)结核菌直截了当损害支气管,且其代谢产物又可使支气管反应性增高;(2)结核可继发病毒感染诱发哮喘;(3)抗结核药导致过敏反应,有报导发生率约1、5%。矽肺:由于矽尘损害吞
16、噬细胞功能,并影响外周细胞,干扰淋巴因子生成,故影响免疫功能而易发结核。结核者因呼吸道对粉尘清除功能降低也易并发矽肺。二者并发率颇高。一、二期矽肺并发结核者占,三期者可达。一、诊断方法:对肺结核的诊断通常主要是问病史查体征,痰菌检查(涂片或培养),胸部X线检查(拍胸片或胸透),结素试验(皮内,可不同浓度同时),以及其它特别检查如免疫血清学,纤支镜活检与其他病理检查等。痰菌检查因其特异性高及其在定诊,选择化疗、观察疗效调整方案决定愈否与统计流调中的重要作用,应放在肺结核病诊断的首要地位,要求树立肺结核诊断痰菌检查第一的观点。肺结核诊断中菌阳肺结核一旦痰中查到结核菌即可定诊。但菌阴肺结核的确诊有时
17、相当困难,其比例又占肺结核1/2或更高,故应更加重视。提高痰菌检出率与病理检出率是当前应重视的重要方面,血清免疫学检测ELISA法查结核特异性抗体的方法,特异性较好,适当应用有助与菌阴肺结核的定诊。1978年我国所定五类型分型:I型 原发性肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 浸润型肺结核 IV型 慢性纤维空洞型肺结核 V型 结核性胸膜炎 上述各型在诊断时除写出诊断名称外,还要写出病变部位与空洞情况(部位分左、右,左右又分为上中下三区、空洞在相应的部位划0),痰菌情况(涂片或培养,阳性以+表示、可写出、1+,2+,3+、4+以表示菌量多少),终归情况(分为好转,进展,稳定)、示例如下:浸
18、润型肺结核 上0中/中 涂(+)进展期、第一类 初治涂阳肺结核及其他初治重症结核病。后者包括结核性脑膜炎,粟粒性结核病,结核性心包炎,腹膜炎,双侧或广泛性胸膜炎,有神经并发症的脊椎结核,广泛病变的涂阴肺结核,肠道或泌尿生殖道结核病。第二类 复治涂阳肺结核(复发及治疗失败)第三类 初治涂阴肺结核及肺外轻症结核病 第四类 慢性结核病(复治又失败,H+R耐药)我国卫生部颁布的结核病防治工作手册中对肺结核治疗分类与WHO的大体一致。分为:(一)初治涂阳肺结核 (二)初治涂阴肺结核 (三)复治涂阳肺结核 (四)慢性传染性肺结核 1、原发性肺结核,(包括原发综合症与胸内淋巴结核)2血行播散性肺结核 3继发
19、性肺结核 4结核性胸膜炎 5其他肺外结核病变部位:按左侧、右侧、双侧纪录痰菌检查:以涂(+),涂(-),培(+),培(-),书写。(无痰),或(未查)。化疗史:分为初治与复治。初治为未经过治疗或治疗少于一个月的新发病例。复治病例:应用抗结核治疗药物一个月以上的新发病例,复发病例。初治治疗失败病例等1按结核病分类、病变范围及部位、痰均情况,化疗史程序书写。如:原发性肺结核,右中,涂(-),初治;继发性肺结核,双上,涂(+),复治;结核性胸膜炎,左侧 涂(-),培(-),初治、2血行播散性肺结核可注明(急性)或(慢性),继发性肺结核可注明(浸润性),(纤维空洞)或(干酪性肺炎)等。(一)初治的标准
20、是:1、从未治疗 2、不规则治疗不超一个月 3、按标准方案规则治疗中,超过一月也归入初治。1,不规则治疗超过一个月 2,治疗失败 3,规则治疗痊愈又复发者、4,丢失又复归的病例 确诊:(1)2次痰涂片抗酸杆菌()或痰培养分枝杆菌()(2)胸X线片有肺结核特征病灶(1)涂片或培养2次以上()(2)胸部X线片示活动性肺结核征像(3)咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸闷、气短、胸痛、疲乏、低热、食欲不振、体重减轻、月经失调。(4)5单位PPDT或OT皮内注射72h局部硬结反应5mm。(5)肺部标本(手术、纤支镜检、肺穿)有记录诊断为结核。(一)咳嗽,咳痰或痰血,咯血2周(3周)以上,可伴有纳差,发热,消瘦,
21、乏力,盗汗或者胸痛,气短。(二)既往有肺结核或胸膜炎史未治疗或者未认真治疗。(三)有与传染性结核病人紧密接触者:父母,近亲,近邻,同室,同班,同组,有肺结核或类似肺结核症状者。(四)有可疑肺结核症状或肺外结核、如胸廓内陷,泡性结膜炎,结节性红斑,肛瘘,或存在脊椎关节,肾与附睾,颈腋淋巴结,脑膜、心包膜,腹盆腔任一部位的结核。(五)有某些结核病易患因素者:糖尿病,矽肺,肝肾病,胃切除后;产褥期女性,60岁以上老人,淋巴瘤,白血病,艾滋病或HIV感染者。(六)有某些结核病诱发因素者,如哮喘,肿瘤,脏器移植,胶元病或变态反应性疾病有长期使用皮质激素或免疫抑制剂者。(七)结素新近阳转的儿童与医院工作的
22、护士。(八)移民,新入城市的打工者,就业者,高中,大学毕业班学生。肺结核的症状、体征、线等表现与多种呼吸道及全身性疾病相混。在表现不典型与缺乏细菌学或病理学确诊依照时容易误诊。因此常需认真询问病史,作相应检查,认真分析,作好鉴别诊断才能减少误、漏诊。最常需鉴别的是肺癌、肺炎、肺脓肿、慢支、支扩、发热性疾病。中心型在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移,需与淋巴结核鉴别;周围型在肺周围有小片浸润、结节,需与结核球或结核浸润性病灶鉴别。肺癌多为岁以上,中心型以鳞癌为主,常有长期吸烟史,一般不发烧,呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重,常刺激性咳嗽、有痰血,进行性消瘦,有锁骨上转移者可触及质硬淋巴结,某些患
23、者可有骨关节肥大征。线结节可有分叶毛刺,无卫星灶,一般无钙化,可有空泡征;外周型可见胸膜内陷征。痰可检得癌细胞而可查到结核菌。纤支镜检中心型可见新生物,活检常可获病理诊断,刷片、可查到癌细胞,结核者可查到。结素试验肺癌往往阴性而结核常强阳性。法查血清g或g结核常阳性。而血清唾液酸与测定(+),常提示癌症。上述各项不能确诊时应剖胸探查。如有更多结核活动性指征,如:痰法阳性,结素1u强阳性或、u一般阳性或法g或g(+)可试抗结核治疗观察以作鉴别。肺部非细菌性(支原体、病毒、过敏)常显示斑片影与早期浸润性肺结核的表现相似,而细菌性肺炎出现大叶性病变时可与结核性干酪肺炎相混,都需鉴别。支原体肺炎常症状
24、轻而线重,周自行消失;过敏性者血中嗜酸细胞增多,肺内阴影游走性,各有特点易于鉴别。细菌性肺炎可起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰,有口唇疱疹而痰(-),肺炎链球菌阳性,抗生素治疗可恢复快,个月全消散。故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗,可较快弄清诊断,幸免抗痨药不规则使用造成耐药。浸润型肺结核如有空洞常需与肺脓肿鉴别,尤以下叶尖段结核空洞需与急性肺脓肿鉴别,慢纤洞型需与慢性肺脓肿鉴别。主要鉴别点在于,结核者痰(+),而肺脓肿(),肺脓肿起病较急,白细胞总数与中性粒细胞增多,抗生素效果明显,但有时结核空洞可继发细菌感染,此时痰中不易检出。常与慢纤洞患者症状相似,但线与痰菌检查易于鉴别。慢支
25、患者线仅见纹理改变未见实质灶,而慢纤洞者有明确严重病变,且(+)。症状为咳嗽、咳脓痰、反复咯血,易与慢纤洞相混,但线一般仅见纹理粗乱或卷发影。急性粟粒结核以高热、肝脾大、白细胞减少或类白血病样反应而与伤寒、败血症、白血病表现有相混处,需要依照各自特点认真鉴别。成人支气管淋巴结核有发热与肺门淋巴结肿大易与纵隔淋巴瘤、结节病相混,可用结素试验、血清g检查、测定、veim试验、活检等方法鉴别,必要时可抗结核药治疗观察。结核与肿瘤鉴别时宜先用抗结核药,如有激素应在应用抗结核药之后,以免干扰诊断与造成播散。_ 一,化疗:是目前治疗与控制结核病最有效的手段,目前推行的化疗是全程督导下的短程化疗(DOTS,Directly observed treatment short course),WHO将其与控制传染源并列为控制结核病两大战略、化疗的原则:基本原则是早期,联合,适量,规则,全程、
