1、 精神疾病的评估1医生精神疾病的评估2医生精神疾病的评估 对于精神科来说，主要在于问诊的技巧，如何描述一个问题。精神科缺乏诊断意义上的体征和实验室检查的阳性结果，我们必须依靠临床经验和人际沟通技巧来诊治患者。医生要想获取病史的详细信息，关键是要训练沟通会谈的技巧。3医生精神疾病的评估目 录1、访谈目标3、实验室检查/体格检查5、特定年龄问题2、收集患者信息4、评定量表6、访谈结束4医生精神疾病的评估1Part One5医生精神疾病的评估1、与患者建立良好关系2、引出病史（症状等），作出初步的诊断及鉴别诊断3、确定患者的需求和恰当的治疗4、与患者充分积极的接触，促进其复诊6医生精神疾病的评估安全
2、性 在开始访谈之前，确保舒适和安全的环境有助于患者的持续配合，以便于完成评估，而不会出现注意力不集中或中断情况。访谈者和患者都感到安全是非常重要的。如果访谈者感到焦虑，患者会在访谈环境中感觉不舒服。7医生精神疾病的评估2Part Two8医生精神疾病的评估1、现病史2、精神疾病的鉴别诊断3、全面收集患者信息4、精神状况检查9医生精神疾病的评估 从主诉开始访谈可能有益，这样允许患者有几分钟的自由性交谈，而不是非定式和直接的提问。这时我们能够观察到患者的思维形式、可靠性、加工能力等，有助于我们了解患者的协调性，并决定我们的访谈如何开始和结束。10医生精神疾病的评估 1、现病史（HPI)精神病症状的
3、询问方法症 状举 例提 问 方 法妄想被害妄想你曾经认为有人要伤害你/你的生命处于危险之中？被控制感。某些外界的力量在控制你的行为/想法读心症。别人知道你在想什么/你可以阅读他人的想法夸大妄想。你有某些特殊的技能/被赋予一些特殊的任务关系妄想。事情的发生都与你有关/人们都在谈论你思维被插入。你想的事情不是你自己的思维被广播。你的想法通过电视或收音机被广播出去思维被剥夺。你的想法被外界力量从大脑中拿走了躯体妄想。最近你的身体发生了某些变化11医生精神疾病的评估症 状举 例提 问 方 法幻觉幻听你能听到他人听不到的东西（耳语、声音、语言）？或你怀疑这是否真实性质是外界的声音还是你脑子里的声音？是否
4、就像我说话这么清晰？你是否寻找过谁在说话？是否回答过你？声音的数量 是一个人说话还是很多人？你认识他们吗？是否评论性 这些声音好像在现场报道评述你的行为，像评论一场球赛一样？是否命令性 那声音告诉你做什么事情吗？幻视你是否能看见别人看不见的东西？你认为它们真的存在吗？其他（例如幻触、幻嗅、幻味）你闻到或尝到一些怪味吗？你的皮肤有异常感觉吗？12医生精神疾病的评估症 状举 例提 问 方 法阴性症状情感迟钝有人提到你的面部表情异常（如你缺乏更多的微笑)?思维和言语贫乏你发觉自己没有什么可说的了吗？淡漠（自我照料）你做事的动机有变化吗,或你根本不喜欢做事（如洗澡，看电影）？快感缺失你还和朋友们来往吗
5、？是你主动联系还是他们联系你？不合群5年以前你所喜欢的事情现在对这些事情的兴趣有变化吗？人际关系消遣娱乐注意力认知障碍你的注意力/记忆力有变化吗？你能读书吗？13医生精神疾病的评估注意：我们必须谨慎并尽可能询问的宽泛，避免患者按照我们预期回答问题询询 问问 步步 骤骤*开放式询问“你刚才提到和别人相处有一些麻烦，能多谈一些这方面的问题吗？”如果患者不赞同这样的询问，你可以这样询问“你最近和别人相处如何？与同事/朋友/家人有什么冲突吗？”*举证患者的例子，更具有说服力“有时候，当人们与他人相处感到困难时，信任就成为一个问题。你也有这种情况吗？”*采用更详细的方法询问“例如，你可能感觉你的朋友打心
6、眼里对你不怀好意，他们想伤害你，你有这种感觉吗？”“当你走进大厅时，人们在背后议论你，计划要伤害你。这些想法曾经在你头脑里闪过吗？我们采用不同的方式来询问被害妄想症状，使患者能够轻松地回答这类问题。14医生精神疾病的评估2、精神疾病的鉴别诊断诊断标准：ICD-10/CCMD-3/DSM-515医生精神疾病的评估注意事项（物质）*在物质使用障碍和精神分裂症之间具有较高共病率情况下，即使不是全部的原因，精神病状态也可能受物质滥用的影响。重要的是确定患者症状与药物应用的关系、二者的暂时联系、症状的严重程度与药物使用的关系，以及节制期间症状的严重程度。*必须考虑物质使用的种类。某些药物（例如兴奋剂、致
7、幻剂）比其他类（例如阿片、酒精）更易导致精神疾病。某些药物引起阳性症状（例如兴奋剂），而其他药物可能导致精神分裂症的阳性或阴性症状（如苯环己哌啶）16医生精神疾病的评估注意事项（躯体疾病）*许多躯体疾病都可能导致精神障碍。*即使明确了精神障碍诊断的患者也可能患有内科疾病或者其他精神疾病。17医生精神疾病的评估既往精神既往精神疾病史疾病史躯体疾病史躯体疾病史（过去和现在）（过去和现在）对象对象背景背景3、全面收集患者信息物质物质滥用滥用法律法律 史史用药用药 史史精神病精神病家族史家族史18医生精神疾病的评估物质滥用非判断性询问“你有酗酒或服药问题吗？”能得到真实答案吗？从患者使用物质的假定开始
8、询问 你一周喝多少酒/吃多少药？（而不是“你喝酒吗？”“你曾经有饮酒的问题吗？”）弄清物质使用 “最后一次使用是什么时候？”“一周使用多少次？”“它对你有什么影响，好还是不好？”“你最长一次停药有多长时间，停用后对你有什么影响吗？然后出现哪些精神症状？”19医生精神疾病的评估法律史 重要的是了解与法律相关的病前情况，以及目前精神病对行为的影响。“最近听到有邻居在背后议论你吗？你向警察投诉过吗？因为你他们找过警察吗？”“你曾经与警察有过接触吗？”“你曾经指控过某人吗？别人指控过你吗？”“你曾经进过监狱吗？”“你曾做过会让你入狱的事吗，但没有被捉住？”20医生精神疾病的评估躯体疾病史（过去和现在）
9、躯体疾病：甲亢、系统性红斑狼疮.神经系统疾病：癫痫、头部外伤、意识丧失、新发头痛、原因未明的恶心 呕吐、视觉改变，或其他局灶性神经系统体征.我们应听取和收集任何不典型症状/病史的信息，这些情况可能与器质性病因有关，特别是神经系统疾病、内分泌疾病、自身免疫疾病、感染或肿瘤的原因。弄清鉴别诊断，特别是对精神疾病演变和特性进行管理。21医生精神疾病的评估既往精神病史既往的诊断与治疗（生物和心理），未经治疗的相关精神疾病发作，必须列出其鉴别诊断。不管是否与精神疾病相关，应当包括既往过去的危险行为。22医生精神疾病的评估用药史最近服用过什么药物？服用了多长时间，是谁开的处方？患者体验效果如何？有何副作用
10、？患者依从性如何？患者服用过非处方药、草药以及天然生物制品吗？患者服用过会引起精神病的药物吗？23医生精神疾病的评估精神病家族史“你的家族成员有没有类似的问题？”“有人在神经上有问题吗？情绪/思维问题？”“有人出现过神经崩溃现象吗？”“有人因心理问题寻求过帮助吗？”“你认为谁很古怪？”“有人试图自杀吗？”“有人患有酒精或药物问题吗？伴有暴力或攻击行为吗？”“有人脱离现实？自言自语、自闭吗？”“有人曾被诊断过抑郁症或精神分裂症吗？”注意：询问一个问题时不要涉及过多方面的问题，一次询问一个问题，给患者留出回答问题的时间 开始就询问家族史非常重要，包括症状和具体的诊断。由于精神疾病的病耻感，家庭成员
11、不愿意讨论并承认这种事实。因此，我们尽可能标准化询问。24医生精神疾病的评估对象背景发育史 病前人格 个体发育中的重大事件与运动的协调性（体育运动、笨拙）功能 学习 工作 人际/社会关系 建立纵向的发展图谱可能提示大脑易感性的病史精神分裂症发病前的性格特征25医生精神疾病的评估4、精神状况检查 精神状况检查（MSE）不仅仅是形式上的提问，我们只要见到患者第一眼评估就开始了，它包括我们的观察。主动性询问实际上是MES中较少的一部分26医生精神疾病的评估我们的观察1、卫生/自我照料，一般外表2、着装是否与环境协调3、患者的舒适程度4、躯体方面 中毒征象、药物副作用体征、静坐不能、相关精神病的运动异
12、常体征5、应当注意其他方面的观察 情感和行为6、合作程度，眼神交流，情感表达7、我们还应认真倾听引出下列症状：思维形式与内容障碍，精神协调性和集中能力，自知力和判断力27医生精神疾病的评估MSE的主动询问 在大多数情况下，访谈期间我们对患者的观察组成一个MES。在下列情况需要一些具体的提问（强调精神症状）：1、心境：“你今天感觉心情怎么样？”2、思维内容 注意现在自杀与攻击/杀人的想法3、知觉变化：目前的幻觉4、认知筛查：定向力、当前事件、注意力和记忆力、抽象思维5、自知力：“你认为需要哪些帮助？为什么你的父母担心？为什么你要服用这种药物？你打算继续服用它吗？”28医生精神疾病的评估3Part
13、 THREE29医生精神疾病的评估1、确定有没有器质性原因2、使用抗精神病药物之前进行检查30医生精神疾病的评估4Part FOUR31医生精神疾病的评估5Part FIVE32医生精神疾病的评估儿童/青少年精神分裂症中儿童罕见间接信息 特殊的影响：包括病前人格和功能、学习功能、人际交往能力、药物 使用和家族史。鉴别诊断中，应多加考虑：发育阶段 全面发育障碍 注意缺陷与多动障碍 焦虑障碍 精神疾病前驱阶段 物质所致精神障碍 精神分裂症33医生精神疾病的评估成年人性别：SCH发病年龄高峰女性晚于男性。但在30岁后期或40岁初期的女性精神病首发并不亚于该年龄阶段的男性首发患者。晚发精神病的鉴别诊断中应考虑下列诊断：妄想性障碍 心境障碍 综合性躯体疾病34医生精神疾病的评估老年人群 间接信息也是十分重要的 评估精神症状的性质很重要特别注意下列诊断:痴呆 谵妄 综合性躯体疾病 药物相互作用的影响35医生精神疾病的评估6Part SIX36医生精神疾病的评估1、明确诊断2、为新的连续性治疗奠定基础3、希望37医生精神疾病的评估THANK YOU38医生精神疾病的评估
