1、医疗保险导论 介绍医疗保险的特点、作用、基本原则及其发展历史，使学生初步了解医疗保险学的研究内容及学科构成 v本章内容重点与难点：1.健康与疾病风险 2.医疗保险的概念和特征 3.医疗保险的基本原则 4.医疗保险制度的历史沿革1.1 健康与疾病风险v健康 健康是人类的基本需要，医疗是恢复健康的手段，而医疗并不只是技术问题，更重要的是机制问题v风险：风险是指意外事故发生的可能性 天有不测风云，人有旦夕祸福v疾病风险 广义疾病风险除所患疾病外还包括生育及意外伤害等方面的风险，具有危害严重涉及面广及复杂多样等特点（一）辞源：（Social security）（二）定义（P4）v社会保障对个人的意义1
2、、天有不测风云，人有旦夕祸福。不防不行，不保不行。2、最无法抗拒的风险：越来越老，老无所养。v老态龙钟疾未消，更甚俗事败幽情。3、人生三大风险：v少年、中年、老年。v社会保障制度是市场经济正常运行的必要条件：1、市场经济是生产社会化的大规模经济。2、市场经济是竞争经济3、市场经济发展的周期性（经济危机内需不足）4、市场经济是以应用科学技术为基础的经济。5、任何社会中存在的先天病、残障或各种原因导致的无依无靠者需要社会救助。案例：中国与美国 老太太的消费观1.2 医疗服务 v医疗服务 医疗服务指医疗技术人员对其服务对象的专业技术活动，医疗服务可使患者重返社会v医疗服务模式转换 生物医学模式 生物
3、-社会-心理-医学模式v医疗服务的类型 社会预防、医疗诊治、社区医疗保健 1.3 医疗保险的概念和特征v医疗保险：个人疾病不可预测而群体是可以预测 根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，对个人因疾病接受医疗服务时，社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度 v医疗保险特征 社会保险的强制性、互济性、福利性、社会性 同时具有，普遍性、涉及面广，更为复杂、经常性、频率高、医疗给付1.4 医疗保险的基本原则及作用v基本原则 强制性、社会共担风险、保障性原则、公平与效率结合、专款专用、国家单位与个人合理分担、收支平衡、
4、合理补偿v医疗保险的作用 保障健康、推动社会发展1.5 医疗保险的学科体系构成v医疗保险的基础知识 保险医学、经济学、数学、法学、社会学与人口学等多学科交叉的应用学科v医疗保险的基本理论和方法 医疗保险的基本特征、基本原理、基本方法、发展模式与历史沿革v医疗保险的应用理论和方法 医疗保险组织、承保的内容、资金的筹集、费用的支付、基金管理、保险法律1.6 医疗保险制度的历史沿革v社会保障的起源与发展：自发求助到国家立法介入 社会成员的互济行为：贫困与疾病 慈善事业：恩赐(无法制约束并非经常性行为)（一）宗教的慈善事业 （二）世俗的慈善事业：官办与民间 社会救济：国家介入（社会政策）（一）1601
5、年，伊丽莎白济贫法（the poor law）v规定通过征收济贫税，建立济贫院，对无力谋生的贫民发放救济，帮助安排工作。圈地运动（二）1834年新济贫法。v贫困由个人原因造成，贫困者必须进入济贫院，才能得到救济。接受救济的人，将被剥夺选举权，受救济者必须劳动，才能得到生活必需品，作为对被救济者的一种惩罚，其目的是让受救济者通过个人的努力，而不是社会与与政府的帮助来脱贫。受助条件苛刻v评价：仍属于社会救济但确立了国家承担最后责任的原则，以法律形式把早期的社会保障活动固定下来。社会保障制度的建立 德国：“铁血宰相”俾斯麦当政时期，在1883年至1889年先后颁布了疾病、工伤、老年三项法案，标志着现
6、代社会保障制度的建立 美国：罗斯福当政时期，1935年正式颁布社会保障法，主要包括失业保障、老年保障及其他各种津贴。英国：1942年，贝弗里奇报告，社会保障和有关福利问题主张享受社会保障是每个公民的权利；受保者按统一标准缴费；按统一标准领取津贴和救济；发放津贴或救济以保证正常生活的需要为标准。1945年后被英国工党政府采纳。社会保障的不同：工业化之前的立法带有传统的慈善事业特征，而工业化之后的立法，将社会救助确定为公民的合法权利，缓和了惩戒性，确认人人有生存的权利，社会保障成为国家和社会的一项义务。v医疗制度的历史沿革 1.欧洲是医疗保险的发源地，早在古希腊、古罗马时代就有专为贫民和军人治病的
7、国家公职人员，中世纪晚期基督教会建立慈善医院。2.自愿互助团体，19世纪末覆盖了欧洲一半以上的人口，如共济会、友谊会等。3.德国政府1883年颁布医疗保险法 4.20世纪80年代医疗保险已发展到85个国家，一半是发达国家，覆盖人口90%，一半是发展中国家覆盖人口仅为30%。我国20世纪50年代建立公费医疗与劳保医疗制度，90年代后进行进行改革。医疗保险体系 主要介绍医疗保险的体系结构，使学生了解医疗保险体系结构及其各层次之间的关系。v重点与难点 1.基本医疗保险 2.补充医疗保险 3.商业医疗保险 2.1 基本医疗保险v概念 由国家立法对公民实施的医疗保险制度v基本原则 1.国家立法强制实施
8、2.政府通过税收或社会保险缴费的方式筹集医疗保险基金 3.绝大多数国家由政府负责医疗保险计划的制定管理和实施 4.政府向全体公民提供统一标准的医疗保险待遇 5.医疗保险待遇水平只限于满足基本医疗需求 6.被保险人一般被要求到公立医院或国家指定的医院就医2.2 补充医疗保险v补充医疗保险是在政府的鼓励政策下自愿推行、依法独立承办，根据权益或效率原则享受相应的待遇水平，举办者自负经营风险的的医疗保险制度v补充医疗保险的原则 1.企业自愿，国家政策鼓励支持 2.只有参加了基本医疗保险的单位才能参加补充医疗保险 3.补充医疗保险只是补充，不能替代基本医疗保险 4.补充医疗保险与基本医疗保险互为补充v补
9、充医疗保险的种类及内容 1.政府主办和经办的国家公务员补充医疗保险 2.企业主办、社会保险机构经办的职工补充医疗保险 3.社会保险机构主办，商业保险公司经办的职工补充医疗保险 4.工会主办和经办的职工医疗互助补充保险2.3 商业医疗保险v商业保险与健康保险 健康保险是指被保险人发生疾病或意外伤残时，由保险人按照保险合同规定给付保险金赔偿的保险。一是医疗费用二是收入损失。v健康保险的分类 1.按风险分类：疾病保险与意外保险 2.按赔偿内容分类：定额补贴保险、医疗费用保险和收入保险(津贴补偿保险)3.按承保标准分类：简易健康保险、老年健康保险、特种风险健康保险、脆弱群体健康保险 4.按给付方式分类
10、：定额保险、限额保险、提供服务方式风险中国保监会现行分类：健康保险分为三种，疾病保险、医疗(费用)保险、收入保险v健康保险的主要内容受益人：一般规定被保险人即为受益人投保范围：被保险人的资格条件保险责任：保险公司承担的给付责任责任免除：即为不予承保的风险保险期限：一般为一年，可以续保等待期：保单生效日起一定天数后享受保险待遇保险费：保险金：被保险人发生约定风险后从保险人得 到的资金补偿v医疗费用保险 1.基本医疗费用保险：住院费用、外科手术费和门诊费用 2.大额医疗费用保险：补充大额医疗费用保险、综合大额医疗费用保险 3.特殊疾病保险：保单指定的特殊重大疾病，一般保期为一年 4.长期护理保险v
11、收入保险 指对由于疾病和伤害导致不能工作的收入损失所进行的保险。丧失工作能力是指被保险人在最初两年不能从事自己的职业和两年后不能从事任何他所能胜任的或合适的职业(在短期丧失工作能力的收入保险中，保险金被限制在保险人周工资的60%，长期丧失工作能力为7580%)目前美国健康保险给付中的82%用于医疗费用支付关键术语v团体保险group insurancev健康保险 health insurancev基本医疗费用保险 basic medical expense insurancev大额医疗费用保险 major medical expense insurance v补充大额医疗费用保险 supple
12、mentary major expense insurancev综合大额医疗费用保险 comprehensive major expense insurancev长期护理保险 long term care insurance第三章医疗保险市场 主要介绍医疗保险市场的供需主体及各自的影响因素，分析医疗保险市场的供求规律，医疗保险市场的存在的主要问题及政府在医疗保险市场中的作用v本章内容重点与难点1.医疗保险需求及其影响因素2.医疗保险供给及其影响因素3.医疗保险市场主要问题：逆向选择及道德风险4.医疗保险市场失灵及政府干预3.1 健康生产函数与卫生需求v健康生产函数人口的增加与医疗的作用 据Th
13、omas.Mckewn对英国的研究，空气传播与饮水及食物传播疾病下降是人口死亡率下降的主要原因，而在大多数情况下，有效的治疗方法通常是在人口死亡率大幅下降后才出现的。青霉素猩红热氯霉素伤寒时间 死亡率公共卫生与营养的作用现代健康生产v生活方式与环境v学校教育的作用健康生产中医疗措施的作用是次要的，但并非是不重要的v卫生需求医疗保健是派生需求卫生既是消费品也是投资物品v健康可以使人们感到舒适v医疗保健可以增加健康时间，增加收入格罗斯曼模型 人们对健康的最优投资取决于投资健康的边际收益与边际成本，决定最优的健康资本存量。边际收益：一是健康直接进入人们的效用函数，提高人们的效用水平；二是健康增加工作
14、时间，从而增加收入。边际成本：医疗服务的价格及健康的折旧率大小，健康折旧率与年龄有关 居民健康是收入、年龄、工资、医疗服务价格、教育等因素的函数 3.2 医疗保险需求v医疗保险需求的经济学分析医疗保险需求指在特定的时间内，在一定的价格水平上，消费者愿意并且能够购买的医疗保险的数量。其它条件不变时，保险费下降，购买保险的数量就会增加，反之减少。消费者购买决策条件：当增加医疗保险的边际效用等于购买增加保险的边际费用时，达到最优。1.消费者效用最大化原理及边际效用递减法则v纯保险费生病概率生病所带来的损失总效用财富拥有量2.自我保险自我保险者面临两种可能性：一是因患病而蒙受较大的经济损失这种概率只要
15、能性较小；二是不患病而没有任何经济损失，这种概率的可能性较大。Pi为生病概率；U1为患病损失后的效用；U2为没患病时其所拥有财富带来的效用。AB为预期效用线；W2-W3为预交保险费2i1iU)Up-(1UpEABW2W3W1U1U2U3CDEU4财富量总效用F3.购买医疗保险购买医疗保险时消费者支付保险费用且为预先支付，损失为一确定事件，从而比较购买与自我支付时的效用大小。分析结论：只要消费者行为满足两个基本假定（效用最大化与递减法则），则当保险费确定在纯保险费水平时，消费者都将购买医疗保险有；消费者购买医疗保险的数量取决于消费者接受纯保费以外的附加费的大小。v影响医疗保险需求的因素疾病发生的
16、概率发生概率越接近0或1，具有相等效用水平的预期效用曲线和实际效用曲线上的两点距离越接近，消费者在净保险金外愿付的附加金额也越小，即事件越不确定，消费者越愿意付更多的附加费，对医疗保险的需求也越多ABCDEF财富量总效用疾病损失幅度在概率相同的情况下，预期效用曲线与实际效用曲线的面积在大损失的情况下比小损失的情况下要大，因此，消费者在保险费外的愿意缴纳更多的附加费来降低大笔损失的风险。ABCW1W2W3财富量总效用保险价格保险费包括除纯保费外还有推销管理和索陪费用，保险费随疾病概率的上升而上升（因为疾病概率上升导致索赔申请增加，行政管理费用也会增加）保险价格应该确定在消费者实际支付的的附加费小
17、于他愿意支付的金额。AA与BB表示保险价格在p与p之间人们愿意购买虚线和实线分别表示在疾病损失较大与较小两种情况下消费者愿意支付的附加保费AABBp1p21.00疾病概率附加保费消费者规避风险偏好规避风险者其效用曲线表现为边际效用递减，且避险心态越重，效用曲线递减速度越快，因而更愿意支付保险附加费消费者收入水平收入水平较高的消费者疾病损失导致的财富减少对其财富总量影响不大，对效用的影响可忽略；收入较低者财富效用曲线处于上升段，预期效用曲线与总效用曲线基本重合，所以不可能支付更多的附加费，所以收入较高与较低对医疗保险的需求均较小，而中等收入者对医疗保险的需求较高。医疗技术的发展医疗技术的发展影响
18、医疗成本，从而增加了人们对医疗保险的需求其他：包括消费者健康、年龄、性别及种族等因素一般健康越好，医疗保险需求越小，但实证也有例外。医疗保险需求的其他影响因素医疗保险术语及其对医疗保险需求的影响扣除保险保险者就医时自传一定数额的费用，余下的部分由保险公司支付，自付金额称为起保线扣除保险形式：1）可以是每一次就医为单位也可以是累积性的；2）可以是以家庭为单位也可以是以个人为单位；3）可以收入而定扣除保险理由：减少交易成本；分担较大笔的医疗费用；刺激消费者寻找更便宜的服务扣除保险不足：阻止了人们享受必须的医疗服务，高出部分免费享用扣除保险的有效程度取决于：扣除金额的大小、预期家庭费用开支及家庭收入
19、医疗费用家庭人数%0A共付保险保险公司与病人共同承担费用，双方支付部分按共付率来决定共付保险优点是降低了医疗服务价格的同时，仍能促使病人寻找较便宜的医疗服务，其有效性取决于医疗服务的价格需求弹性。0AB限额保险指为病人的医疗费用补偿设立一最高金额限制或最大的就诊量限制，超出费用病人自付。限额保险是保险公司降低成本、减少风险的方法，但把巨额开支排除在保险范围之外的保险不符合保险的基本原则。0ABC混合型保险一般消费者不愿补偿所有病伤事故的医疗保险，而对预期损失较大、发生可能性无法预测的病例则需求量更大，因此，通常保险计划将扣除保险、共付保险有巨额保险结合使用。疾病发生概率较高，医疗费用较少时采用
20、扣除保险；中间情况采用共付保险，以降低费用，防止道德风险；尾部设巨额保险来实现风险分担。0ABC家庭%医疗费用巨额保险共付保险扣除保险3.3 医疗保险供给v医疗保险供给的经济分析概念：医疗保险供给是指在特定的范围内，在一定的价格条件下，保险公司愿意而且能够提供的保险产品数量。假定：保险公司追求利润最大化保险公司经济行为特点v通过风险选择，尽量吸收收入高，支付能力强、健康好的人群参与。v医疗保险与服务市场由“两角型”变为“三角型”，医疗服务供需双方成本意识下降，为此，保险公司对需方采用费用分担机制，对供方采取多种费用支付方式，控制成本。v医疗技术不断发展，现有资源无法满足所有医疗服务，因此，限制
21、承保内容。v具有融资功能。v医疗保险行为的决定因素供给价格融资收益承保能力保险的经营资本、纯保险费收入、保险机构规模、保险业效率（费用补偿及投资收益）、保险业的信誉程度医疗保险的供给弹性较大保险业是低成本、低技术产业、劳动密集保险供给：竞争与正常利润v利润=总收入-总成本 =aq-(pq+t)v假定利润为零，可得：a=p+(t/q)其中，a保险费率，p生病概率，t额外处理成本，q保险金额3.4 医疗保险市场及存在的问题v特点契约性、期限性v医疗保险市场机制保险市场竞争主要表现为承保范围与险种数量竞争、保险人履约能力竞争、保险商品价格竞争医疗保险市场提高效率、控制医疗费用v医疗保险市场存在的问题
22、逆向选择：基于信息不对称理论保险公司假设所有消费者面临相同概率的疾病风险，从而根据平均预期损失和平均风险来计算保险费，而实际不同低风险者不愿购买保险，即出现逆向选择，导致高风险者将低风险者逐出保险市场道德风险：由于保险也使你了向个人收取医疗费的价格，所以他们所消费的医疗服务量就会比他们自付全价时消费的医疗服务量要多，即存在道德损害。道德风险的存在会提高保险金。pEQ1Q20服务价格风险选择保险公司为获取更大利润，尽可能吸收高收入、年青、健康的人群。诱导需求：委托代理模型目标收入假说：病人（委托人）对信息的缺乏，医生（代理人）诱导需求；医生供给量增加会导致高价格及需求 声誉模型：医生精神损失3.
23、4 医疗保险市场失灵及政府干预v医疗保险市场的失灵完美市场：保险公司竞争，导致不同的保险范围、补偿比例、不同的支付方式以及不同的信誉因素等，消费者选择将使保险价格更接近纯保费。市场失灵：信息不对称、医疗保健的外部性、公共产品v医疗保健市场的外部性外部性个人或厂商行为对他人可能产生的有利或不利的影响，外部性导致了社会非最佳产出。私人成本与私人收益社会成本与社会收益Q0Q1MPCMSC数量价格或边际成本Q0Q1MPBMSBMPCMPB数量价格或边际成本外部效益外部成本医疗保健的外部性v医疗保健的技术性质，病人缺乏相关专业知识v健康而富有的人愿意为医疗保健做出贡献v公共卫生，免疫规划等外部性v外部性
24、是指人们经济行为所产生的利益是指人们经济行为所产生的利益部分为他人享受而没有得到他人支付，部分为他人享受而没有得到他人支付，或所产生的成本部分由他人承担而未向或所产生的成本部分由他人承担而未向他人支付的现象。他人支付的现象。v当私人成本不等于社会成本时，即存在当私人成本不等于社会成本时，即存在外部性。外部性可分为正外部性和负外外部性。外部性可分为正外部性和负外部性。部性。负外部性v负外部性是指某个经济行为主体的是指某个经济行为主体的活动使他人或社会受损，而没有承活动使他人或社会受损，而没有承担应有成本的现象。担应有成本的现象。v负外部性也叫做外部不经济。如：负外部性也叫做外部不经济。如：汽车废
25、气、吸烟、吠犬等。汽车废气、吸烟、吠犬等。正外部性v正外部性是指某个经济行为主体的是指某个经济行为主体的活动使他人受益，而受益者又无须活动使他人受益，而受益者又无须花费代价的现象。花费代价的现象。v正外部性又叫外部经济如：教育、正外部性又叫外部经济如：教育、免疫等。免疫等。私人成本与社会成本v私人成本是指某个经济行为主体承担的是指某个经济行为主体承担的成本。成本。v社会成本是指某个经济行为对整个社会是指某个经济行为对整个社会产生的所有成本，包括私人成本和由他产生的所有成本，包括私人成本和由他人承担的外部成本。人承担的外部成本。经济效率标准：帕累托效率 假如任何重新改变资源配置的方法已经假如任何
26、重新改变资源配置的方法已经不可能在无损于其他任何一方的前提下不可能在无损于其他任何一方的前提下使某一方的处境比目前更好，那么目前使某一方的处境比目前更好，那么目前的状况已实现了的状况已实现了帕累托效率，达到了，达到了帕累托最优配置，不存在，不存在帕累托改善的空的空间。间。埃奇渥斯盒埃奇渥斯盒负外部性与帕累托效率v当某企业的行为存在负外部性时，企当某企业的行为存在负外部性时，企业产品的边际成本小于社会成本。业产品的边际成本小于社会成本。v利润最大化企业按利润最大化企业按MR=MC原则决定原则决定产量，因此企业产量大于帕累托最优产量，因此企业产量大于帕累托最优产量水平。产量水平。负外部性与帕累托效
27、率Q0DS1(私人成本）S2(社会成本）外部成本P均衡点Q1(市场产量）最优点(最优产量)Q2正外部性与帕累托效率v当某企业的行为存在正外部性时，企当某企业的行为存在正外部性时，企业产品的边际成本大于社会成本，外业产品的边际成本大于社会成本，外部成本为负。部成本为负。v利润最大化企业按利润最大化企业按MR=MC原则决定原则决定产量，因此企业产量小于帕累托最优产量，因此企业产量小于帕累托最优产量水平。产量水平。负外部性与帕累托效率Q0DS1(私人成本）S2(社会成本）外部成本P(市场产量)Q1均衡点最优点Q2(最优产量)解决外部性的对策可以通过以下途径使外部性内部化：可以通过以下途径使外部性内部
28、化：v税收和补贴税收和补贴v污染标准规定污染标准规定v并购并购v产权界定产权界定税 收v对于产生负外部性的经济活动，可通过税对于产生负外部性的经济活动，可通过税收，以增加企业的边际成本，使之与社会收，以增加企业的边际成本，使之与社会边际成本相符，实现社会最优产量。边际成本相符，实现社会最优产量。v这种税一般叫做庇古税。这种税一般叫做庇古税。v这种方法的难点在于政府很难确定边际外这种方法的难点在于政府很难确定边际外部成本，因而难于设定适当的税率。部成本，因而难于设定适当的税率。补 贴v对于产生正外部性的经济活动，政府可对于产生正外部性的经济活动，政府可以给予补贴以鼓励生产。以给予补贴以鼓励生产。
29、v补贴可以降低生产者的边际成本，使生补贴可以降低生产者的边际成本，使生产者增加产量，达到该经济活动应有的产者增加产量，达到该经济活动应有的帕累托效率水平。帕累托效率水平。污染标准规定v从理论上讲，污染程度为零是最优，但某些从理论上讲，污染程度为零是最优，但某些产品的生产免不了污染。产品的生产免不了污染。v因此，污染程度最优的条件为边际社会成本因此，污染程度最优的条件为边际社会成本等于边际社会收益。等于边际社会收益。v政府通过调查，确定社会能承受的污染程度，政府通过调查，确定社会能承受的污染程度，然后规定各企业所允许的排放量。然后规定各企业所允许的排放量。可转让排污许可证v排污许可证市场允许企业
30、通过市场机市场允许企业通过市场机制买卖污染权。制买卖污染权。v污染治理成本低的企业可以把许可证污染治理成本低的企业可以把许可证卖给治理成本高的企业。卖给治理成本高的企业。产权界定 产权产权是一般是指资源所有者对于资源的所有权占有权 收益权和处置权。这里的产权还包括许多法定的权利，如避免土地受污染的权利、对事故要求赔偿的权利、按契约行事的权利等。以科斯为代表的现代产权学派认为，外部性从根本上来说是由于产权界定不明引起的，因此产权界定是解决外部性的有效途径。科斯定理科斯第一定理认为，如果产权是明确认为，如果产权是明确的，并且协商成本为零，在有外部性的，并且协商成本为零，在有外部性的市场上，交易双方
31、总能通过协商达的市场上，交易双方总能通过协商达到某一帕累托最优配置，而不论产权到某一帕累托最优配置，而不论产权划归哪一方。划归哪一方。科斯定理科斯第二定理认为，如果协商成本不认为，如果协商成本不为零，就不能单纯借助协商达到资源为零，就不能单纯借助协商达到资源的最优配置；因此，产权的初始界定的最优配置；因此，产权的初始界定必然会影响经济制度的效率。必然会影响经济制度的效率。私人品与公共品v产品有私人品与公共品之分。产品有私人品与公共品之分。v私人品是指那些在消费上具有抗争性与排是指那些在消费上具有抗争性与排他性的产品。他性的产品。v公共品是指那些在消费上具有非抗争性和是指那些在消费上具有非抗争性
32、和非排他性的产品。非排他性的产品。纯公共品，如国防纯公共品，如国防准公共品准公共品非竞争性与非排他性v非竞争性是指，对于任一给定的公共品是指，对于任一给定的公共品产出水平，增加额外一个人消费该产品产出水平，增加额外一个人消费该产品不会引起产品成本的任何增加，即消费不会引起产品成本的任何增加，即消费者人数的增加所引起的产品边际成本为者人数的增加所引起的产品边际成本为零。零。v非排他性是指，只要某一社会存在公共是指，只要某一社会存在公共品，就不能排斥该社会的任何人消费该品，就不能排斥该社会的任何人消费该种产品。种产品。公共产品的效率产量D1D2D非竞争产品的社会边际收益（D）是个人需求曲线的垂直加
33、总。Q012345678109$4.00$5.50$7.00MC$1.50B($)效率产量“搭便车”行为 “搭便车”行为是指某些消费者故是指某些消费者故意隐瞒或低报自己对公共品的偏好，意隐瞒或低报自己对公共品的偏好，而不支付或少支付却又享受公共品而不支付或少支付却又享受公共品的行为。的行为。v准公共物品介于私人物品和纯公共物品之间一类准公共物品的使用和消费局限在一定的地域中,其受益的范围是有限的如地方公共物品(并不一定具有排他性);一类准公共物品是公共的或是可以共用的,一个人的使用不能够排斥其他人的使用。然而,出于私益,它在消费上却可能存在着竞争。物品使用中可能存在着“拥挤效应”和“过度使用”
34、的问题,准公共物品v医疗卫生的特点效用不可分割，有巨大的正外部性，消费具有排他性，价格可以从技术上实现排他属政府提供的物品，无论收入水平如何都应获得服务市场机制：两种争论政府干预的形式v税收和补贴v公共供给国防、道路、教育、公共卫生v转移支付通过收入再分配促进社会公平，如医疗救助v管制卫生保健市场：许可证、药品质量v社会医疗保险各国具体模式不同，但无一例外政府干预 公共机构非营利性私营机构营利性私营机构 英国澳大利亚加拿大德国新加坡美国 90%7560507510*40%35%*70%10%25%*15%25%20%表2 各国医院所有制结构 v政府在医疗保险市场中的作用设计和规范医疗保险市场：
35、如医疗保险模式、立法确立医患保三方的权利义务关系监督的控制医疗保险市场参与和弥补医疗市场的不足如捐款、征税及补偿问题，对无法参保人的援助，疾病预防等政府失灵v政府在有些情况下也会导致资源不能有效配置，即导致无效率的一种状况。也是自由的市场均衡背离帕累托最优的一种情况政府以命令控制式的官僚规则管理制度运行，缺乏竞争好处，公共医疗服务往往会漠视病人的要求和需求 对于医疗服务中医生和医院的垄断权缺乏制约。医护人员的利益会威胁到病人的利益；许多发展中国家普遍存在医护人员的腐败，欺诈，收取回扣和红包等现象我国医疗卫生服务及社会医疗保险现状：市场与政府的双重失灵从医药业的寻租行为看制度创新的必要性从医药业
36、的寻租行为看制度创新的必要性中国软科学v据估计，“七五”期间，我国财政收入平均年递增10，而公费劳保医疗支出却平均年增23。1992 年医疗费支出约为400亿元，有人估计其中存在的租金至少有20亿元。另一项更为大胆的测算是，全国医疗单位每年获取的药品回扣让利即达70亿元，其中大部分当属从租金转化而来，其中也包括正常的冲减购进成本的折扣。我们从一个例子可以大致明白租金的比例程度：关键术语v医疗保险需求 medical insurance demandv保险价格 insurance pricev医疗保险供给 medical insurance supplyv医疗保险供给弹性 medical ins
37、urance supply elasticityv逆向选择 reversed choicev道德损害 moral impair非对称信息与委托代理主要介绍非对称信息基本原理与分析方法v本章内容的重点与难点非对称信息的基本原理医疗卫生服务领域的非对称问题供给诱导需求模型4.1 非对称信息概述v信息经济学是一门新兴的经济学分支学科，对新古典完全信息假说提出质疑价格资源稀缺v不对称信息对市场效率的损害非对称信息非对称信息是指市场上买方和卖是指市场上买方和卖方所掌握的信息是不对称的，一方所掌握的信息是不对称的，一方掌握的信息不为对方所了解。方掌握的信息不为对方所了解。柠檬市场柠檬市场是指次品市场，在信
38、息不对是指次品市场，在信息不对称的情况下，这种市场总有差的商品称的情况下，这种市场总有差的商品把好的商品驱逐出市场的风险，即存把好的商品驱逐出市场的风险，即存在逆选择在逆选择。阿克洛夫阿克洛夫(Akerlof)柠檬市场v假定旧车市场上的车可分为优质和劣质两种。假定旧车市场上的车可分为优质和劣质两种。v完全信息情况下，优质车价值为完全信息情况下，优质车价值为$10000,劣质车价劣质车价值为值为$5000。v在不完全信息情况下，买者买到优质国和劣质车的在不完全信息情况下，买者买到优质国和劣质车的概率分别都为概率分别都为0.5，所以买者愿意支付的价格为，所以买者愿意支付的价格为$7500。v优质车
39、就会退出市场。优质车就会退出市场。柠檬市场PHPLQHQLSHSLDHDL5,00050,00050,00010,000DLDMDM75,00025,000DLMDLM优质车优质车劣质车劣质车逆向选择v界定医保申请者的风险级别难度大。界定医保申请者的风险级别难度大。v保险商只有按平均风险率确定保险费率。保险商只有按平均风险率确定保险费率。v只有高风险者愿意购买保险。只有高风险者愿意购买保险。v逆选择使保险商无利可图逆选择使保险商无利可图。市场信号 卖方可以以某种方式卖方可以以某种方式(如声誉、担如声誉、担保）向买方发出信号，以说明自己保）向买方发出信号，以说明自己产品的质量。产品的质量。市场信
40、号v良好的声誉良好的声誉v质量担保质量担保v受教育程度受教育程度健康保险与逆向选择v参保人比承保人更清楚地了解自己的健康状况，导致承保人低估某些隐瞒自己健康信息的参保人的保费 承保人提高所有参保人的保费提高保费又使那些比较健康的参保人退出保险 保费进一步提高无法形成市场均衡价格。结果只有健康状况较差的人群才会参保，因此使医疗保险变得非常昂贵。保险公司对策v挑选投保人，团体保险预先体检v经验费率委托代理问题v委托代理问题是指由于委托人和代理人目是指由于委托人和代理人目标的差异而导致的问题。标的差异而导致的问题。v企业中存在的委托代理问题会导致企业中存在的委托代理问题会导致X-非效非效率。率。vX
41、-非效率是指厂商在给定资源下所生产的是指厂商在给定资源下所生产的实际产量低于它能够达到的最大产量。实际产量低于它能够达到的最大产量。v罗斯（ROSS，1973）认为：如果当事人双方，其中代理人一方代表委托人一方的利益行使某些决策权，则代理关系就随之产生v詹森和梅克林（1976）认为：“一个人或一些（委托人）委托其他人（代理人）根据委托人利益从事某些活动，并相应地授予代理人某些决策权的契约关系。”在这一契约关系中，人们将主动设计契约形式的当事人称为委托人(私人信息较少)，而将被动地接受或拒绝契约形式中的当事人称为代理人(掌握更多的私人信息)。委托代理关系的涵义委托代理问题v涵义：涵义：代理人与委
42、托人目标函数不一致，加上信息不对称，代理人有可能偏离委托人的目标函数而委托人难以观察并监督之，而出现的代理人损害委托人利益。v解决企业委托代理问题的关键是设置有效的激励机制。解决企业委托代理问题的关键是设置有效的激励机制。v以下因素对经理人的行为也有一定的约束力：以下因素对经理人的行为也有一定的约束力：股东对经理人的解职权；股东对经理人的解职权；被兼并的威胁；被兼并的威胁；经理人市场的竞争。经理人市场的竞争。v长期激励：长期激励：年薪制、股票期权、剩余分享v股东-经理：股票期权计划公司给予经营者在一定的时间期限内按照某个既定的价格购买一定数量的本公司股票的权利这不是现金报酬，而是一种权利，是所
43、有权激励案例：取决于公司股票是否升值v雇主-雇员：工资报酬计划如何设计激励制度，使员工不偷懒案例 雇主的利润 假定雇员偷懒时的劳动成本为零，不偷懒时的劳动成本为10000运气差运气好偷懒1000020000不偷懒2000040000三种员工激励计划 分别分析雇员与雇主的行为v固定工资：假定为12000 公司利润=1/210000+1/220000-12000=3000v奖勤罚懒：假定如果利润不超过20000，工资为0，如果利润达到40000，工资为240000公司利润=1/220000+1/2(40000-24000)=18000v利润分享：假定利润低于18000时，工资为0，当利润高于180
44、00时，超过部分作为工资给予雇员工资=1/2(20000-18000)+1/2(40000-18000)=12000v结论：在固定工资下，雇员一定会偷懒，而在激励计划下，可以使员工不偷懒，从而确保公司利润市场机制下一般不能完全解决信息不对称问题，政府有必要加以调控解决信息不对称问题委托代理问题和诱导需求v病人和医生信息不对称供给者诱导需求问题（罗默定理）医疗服务的供给方出于自身利益的考虑，可能会误导需求方，导致过度使用医疗资源和不必要的浪费。医疗保险机构对医疗服务机构所提供的服务的特定补偿方式（例如“按服务收费”的补偿方式）,会导致医疗机构以过度使用医疗资源的方式,进一步产生提供者诱导型需求（Supplier Induced Demand），而不是以最有效的方式提供服务。v模型v供给诱导需求的识别价格刚性诱导需求的取决于额外收益与额外成本顾客流失及声誉DSP0P1Q0Q1医生服务量价格v利润率下降与诱导需求Evans模型如果效用曲线位置改变，服务量也会变化Q+DQABQBQA收入服务量v广告与诱导需求具有某种类似性广告根据边际收益与边际成本相等的原则确定，当需求弹性较小时，动机减弱诱导需求：医疗总体弹性较小，但个体弹性较大在医疗服务竞争性市场，可以减弱这一趋势现实困难小地域差异vWennberg发现 医疗服务的平均 利用率地区之间 存在差异供给诱导需求的证据
