1、术后谵妄的预防和护理Prevention and Nursing care of Post-Operative Delirium(POD)1教学需求报告2教学需求报告3教学需求报告4教学需求报告5教学目标6教学内容概述临床表现和分型病因诊断量表7v易感因素v促发因素v预防和治疗v护理重点：重点：了解：了解：概 述术后谵妄术后谵妄是一种急性认知功能障碍，具有明显的时间特点，常发生在外科麻醉术后24-72小时。可造成病人心率增快、血压升高、增加创口出血或裂开、非计划性拔管、增加护理负担、增加住院费用、延长住院时间甚至导致死亡等1。8最近一项MetaMeta分析分析2显示：住院期间发生谵妄的患者出院
2、后再次住院和死亡风险可翻倍，而发生痴呆的风险增加10倍。术后谵妄在住院患者中发病率约10%-24%,外科手术患者中约29%-51%。概 述9 发生率报道不一,取决于患者年龄（75岁）、手术时间（3小时）、麻醉时间（2小时）、夜间睡眠时间（5小时）、失血量（300ml）、手术类别、急诊择期、大量输血等1 有2016年的一篇M Metaeta分析分析显示麻醉方式与术后谵妄无明显的相关性3。概概 述述10概概 述述11术后谵妄的临床表现意识障碍意识障碍：对环境认识清晰度降低，伴随注意力减退；认知障碍认知障碍：记忆力减退、定向力障碍、语言障碍、知觉障碍和痴呆综合症；睡眠障碍睡眠障碍：睡眠-觉醒周期的改
3、变；情感障碍情感障碍：间断恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快无规律转换12 围手术期谵妄的临床分型苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒阶段，持续几分钟至几小时，见于任何年龄。术后谵妄：发生在手术结束后2472小时，常见于老年患者。13 术后谵妄的类型高活动型躁动型(1.6-17.8)%容易被家属和护士关注。易唤醒、多语、运动增多、或刻板动作或反应敏捷、甚至出现攻击行为。活动减少型安静型(43.5-47.9)%嗜睡和沉默不语。脸面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽视。混合型(34.3-54.9)%14病 因1.1.胆胆碱碱能能缺缺失失假假说：说：该假说源自长期服
4、用影响胆碱能功能的药物的患者易发生谵妄,且症状较严重。血清抗胆碱能活性(SAA)水平升高与谵妄明显正相关。各种原因引起的脑脑氧氧供供不不足足，而释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感，从而导致术后谵妄。152.2.应应激激反反应应假假说说手术创伤应激、术后疼疼痛痛对机体产生伤害性应激反应，导致神经内分泌功能改变，肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，氧氧耗耗增增加加，导致谵妄发生。病 因163.3.炎炎症症反反应应学学说说术后第 2 天，几乎所有的炎症和分解代谢反应都达到了高峰，大约要 6-7 天后才能回到基础水平。这个过程和谵妄表现时间类似，这也显示炎症反应综合征可能参与术后谵妄的病理生
5、理过程。病病 因因17谵妄诊断量表谵妄诊断量表18谵妄诊断量表谵妄诊断量表1 119谵妄诊断量表谵妄诊断量表1 120护理谵妄筛选评分（护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）定向障碍定向障碍行为异常行为异常交流障碍交流障碍幻觉或错觉幻觉或错觉精神运动精神运动迟缓迟缓语言或行为表现为分不清时间地点或周围的人行为和场合、身份不相符；试图拔导管、下床语无伦次、胡言乱语、缄默、不愿交流看到或听到不存在的事物、视物变形反映迟钝、少有自主活动 每个症状每个症状0，1，2分，合计最高分，合计最高10分，评分分，评分2分即诊断谵妄分即诊断谵妄21谵妄诊断量表谵妄诊断量表2 2术后谵妄的易感因素术后谵妄的易感因素2
6、2术后谵妄促发因素术后谵妄促发因素23酒精戒断综合征-谵妄酒精依赖患者酒精依赖患者在住院期间会出现急性酒精戒断症状，特别是手术后。酒精戒断症状酒精戒断症状：发热、心动过速、高血压、震颤、失眠、幻觉（主要是视觉，听觉，也有触觉）、激惹、焦虑、痉挛、注意力下降、定向力障碍、认知功能障碍和言语紊乱等。24术后谵妄的预防术后谵妄的预防至少至少30%40%30%40%的老年患者术后谵妄是可预防的的老年患者术后谵妄是可预防的25危险因素危险因素预防措施预防措施高危药物高危药物停用苯二氮卓类药类（安定）、抗胆碱能药（阿托品、东莨菪碱）疼痛疼痛超前、适时镇痛。使用非甾体类抗炎药（特耐、莫比可、西乐葆等）、非阿
7、片类药物（曲马多），禁用阿片类药物（吗啡、哌替啶）睡眠剥夺睡眠剥夺减少环境的干扰，天灯光明亮，夜间关闭，保持安静医源性医源性尽早拔除导尿管；避免尿潴留；皮肤护理；胃肠恢复；适当抗凝药 术后谵妄的预防术后谵妄的预防26常用治疗术后谵妄的药物常用治疗术后谵妄的药物27 28术后谵妄的处理策略293031发生谵妄时护理上您的做法是：发生谵妄时护理上您的做法是：您关注了患者的电解质平衡了吗？有没有脱水？进食量？患者有没有长期酗酒？长期依赖安眠药？您尽可能少约束病人了吗？有无给患者吸氧？您是否错误地建议医生使用安定和佳乐定？注意：注意：如果患者属于酒精或安定戒断反应，可使用安定。可建议医生什么药物呢？3
8、2）以小组的形式进行讨论以下几个问题：如何预防术后谵妄？术后谵妄的治疗有哪些？术后谵妄的护理措施有哪些？331.李仁明.老年髋部骨折患者术后谵妄危险因素的相关性分析D.西南医科大学，2017.2.郑文迪,赵亮,王玉强,等.骨科手术时间与术后谵妄的相关性的 Meta 分析J.河南医学研究,2016,25(10):1750-1753.3.陈怡霏,段晓霞,彭钢,等.麻醉方式与术后谵妄、术后认知功能障碍关系的Meta分析J.海南医学院学报,2016,22(4):404-407.4.周军,叶光前,朱乾浩,等.前列腺术后谵妄的诊治体会J.中国医师进修杂志,2010,33(30):47-48.5.姚月勤,王东信,史成梅.右美托咪定对老年重症患者术后谵妄的影响J.临床麻醉学杂志,2012,28(7):700-702.3435
