1、急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症 -诊断与治疗诊断与治疗1 推荐类别 I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。类：指那些有用有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。a类：有关证据观点倾向于有用有效，应用这些操作或治疗是合理的。b类：有关证据观点尚不能充分证明有用有效，可以考虑应用。类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。2证据水平的分级 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性
2、研究、注册研究。3 基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查检查 诊断策略 治疗方案4基本概念基本概念 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE):是指是指来来源于静脉系统或右心源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障血栓堵塞肺动
3、脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成原位血栓形成，多见于肺，多见于肺小动脉，并小动脉，并非非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。鉴别。5基本概念基本概念 肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引起是指肺栓塞发生后引起肺组织肺组织出血或坏死。出血或坏死。深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep
4、 venous thrombosis,DVT):纤维蛋纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。块（血栓）。静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE):PTE 和和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.6基本概念基本概念7 基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助辅助检查检查 诊断策略 治疗方案8流行病学情况流行病学情况 急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT。PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊
5、，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。根据流行病学模型估计，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34，其中死前未能确诊的占59，仅有7的早期死亡病例在死亡前得以确诊。我国肺栓塞防治项目对1997年2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。9流行病学情况流行病学情况 临床误诊与漏诊情况临床误诊与漏诊情况 漏诊率漏诊率67 假阳性率假阳性率63 正确诊断率正确诊断率9 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊
6、率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组国内另一组82例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊63例（例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在90例及例及64例中生前作出诊断例中生前作出诊断者分别为者分别为7.8%（7例）及例）及12.5%（8例）。例）。据国外资料，误诊中据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，年代主要为漏诊，80年代以年代以后又主要为过诊。后又主要为过诊。10 基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助辅助检查检查 诊断策略 治疗方案11静脉血栓栓塞易患因素 患者自身因素：多为永久性因素 环境
7、因素：多为暂时性因素 6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素（如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）可诱发VTE 在缺少任何已知危险因素的情况下，PE也可以发生12静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10）下肢骨折（髋部或腿）下肢骨折（髋部或腿）3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 严重创伤严重创伤 3月内发生过心肌梗死月内发生过心肌梗死 既往静脉血栓栓塞症既往静脉血栓栓塞症 脊髓损伤脊髓损伤 13静脉血栓栓塞易患因
8、素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术膝关节镜手术 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 输血输血 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心力衰竭或呼吸衰竭慢性心力衰竭或呼吸衰竭 应用促红细胞生成因子应用促红细胞生成因子 激素替代治疗激素替代治疗 体外受精体外受精 感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）感染）炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病 （续左）（续左）易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR 29）恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药
9、治疗口服避孕药治疗 卒中瘫痪卒中瘫痪 产后产后 浅静脉血栓浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向遗传性血栓形成倾向 14静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床卧床3天天 糖尿病糖尿病 高血压高血压 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术）肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 注：OR=odds ratio，相对危险度40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍15 基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治
10、疗方案16病理生理 急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。17病理生理血流动力学改变：PE可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少85%可导致猝死。右心功能：肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，影响右心室的收缩性。右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超负荷。心室间相互作用：右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧
11、，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，引起左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。呼吸功能：心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3的患者右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。18 基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案19临床表现 PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右
12、室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的 0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发20临床表现 缺乏特异性的临床症状和体征，易被漏诊。症状表现取决于 栓子的大小、数量、栓塞的部位 患者是否存在心、肺等器官的基础疾病21临床表现 症状：多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小的外周型PE通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE的唯一症状。中央型PE胸痛可表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致，
13、需与急性冠脉综合症（acute coronary syndrom,ACS）或主动脉夹层相鉴别咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE的唯一或首发症状。PE也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。22临床表现 体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型PE和/或血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对
14、侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性PE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。23临床表现 对1880例PE患者临床表现进行分析，上述症状和体征出现的频度分别为：呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）24 基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助辅助检查检查 诊断策略 治疗方案25辅助检查动脉血
15、气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但多达40的患者动脉血氧饱和度正常，20的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。心电图：急性PE的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起，多出现于严重PE患者。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40的患者。房
16、性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。胸部X线平片：PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。26辅助检查 血浆D二聚体急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。D二聚体水平升高的阳性预测价值很低，许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿
17、瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等。D二聚体的特异性随年龄增长而降低，80岁以上患者降至约10 因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。高度可疑急性PE的患者不主张进行D二聚体检测，因为此类患者，无论采取何种检测方法、血浆D二聚体检测结果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺动脉造影等进行评价。27辅助检查 CT肺动脉造影CT肺动脉造影：直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘
18、状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，敏感性为83%，特异性为78%100%。CT显示段或段以上血栓，能确诊PE。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。28辅助检查29辅助检查 放射性核素肺通气灌注扫描放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊部分有基础心肺疾病的患者和老年
19、患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限 磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA)：直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。适用于碘造影剂过敏者。近期临床研究结果表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE30辅助检查超声心动图超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心超负荷的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。：90%PE患
20、者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%31 基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案32诊断策略 参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗指南，推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略 首先进行临床可能性评估 再进行初始危险分层 然后逐级选择检查手段 -明确诊断及治疗33诊断策略 临床可能性评估标准 Wells评分评分34诊断策略临床可能性评估标准35诊断策略 初始危险分层
21、：主要根据患者当前的临床状态a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压125分为V级。43治疗方案 超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危44治疗方案-急性期治疗血液动力学和呼吸支持补液：积极扩容有害无益；对心脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲击（500mL），有助于增加心输出量升压药：去甲肾上腺，应限于低血压患者；多巴酚丁胺，适度应用；肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益血管扩张剂，缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。吸入一氧化氮可能改善
22、PE患者的血液动力学状态和气体交换；在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联机械通气时，呼气末正压要慎用，应给予较低的潮气量（约6 mL/kg去脂体重），以保持吸气末平台压力30cmH2O45抗凝急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE复发肠外抗凝剂 对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂（I，C），普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，而普通肝素推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全，或重度肥胖者。口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予（I，B）。维生素
23、K拮抗剂是口服抗凝治疗的“金标准”，包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等。非维生素K依赖的新型口服抗凝药：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且更安全治疗方案-急性期治疗46溶栓治疗欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率。国内一项大样本回顾性研究也证实，对急性PE患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）两种；推荐rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2h，体重 65kg的患者给药总剂量不应超过1.5mg/kg对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症溶栓时间窗：在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用治疗方案-急性期治疗47 外科血栓清除术 经皮导管介入治疗 静脉滤器治疗方案-急性期治疗仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者48谢 谢！49
