1、重症患者重症患者MRSA感染治疗策略感染治疗策略Focus on organ cross-talkBad Bugs:ESKAPE Enterococcus faecium;Staphylococcus aureus;Klebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;Enterobacter Liu C et al.Clin Infect Dis 2011;138.MRSA耐药率耐药率l 约约80%和和70%的的MRSA对对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感、磷霉素仍敏感l MSSA对对 内酰胺类、内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率、磷霉素、利福平和左
2、氧氟沙星的耐药率10%l 无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株CHINET2010MRSA耐药率增加，无万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药株；选择很简单！真的如此简单吗？也许没那么简单ICU角度看角度看 MRSA病人特点病人特点 病情危重，免疫力低下病情危重，免疫力低下 广谱抗生素应用广谱抗生素应用 各种侵入性操作各种侵入性操作 机械通气机械通气 器官功能障碍器官功能障碍 肾脏肾脏 呼吸呼吸 循环循环 凝血凝血细菌学特点细菌学特点 MRSA发生率更高发生率更高 hVISA,VISA可能性更高可能性更高治疗特点：治疗特点：药物选择难度更大（器官平衡）药物选择难度
3、更大（器官平衡）药代药效动力学的改变药代药效动力学的改变治疗效果评价是难点治疗效果评价是难点抗生素治疗策略抗生素治疗策略宿主宿主病原菌病原菌抗菌药物抗菌药物感染部位器官功能定植感染MIC值PK/PD使用方法 Not just these感染部位细菌特点器官功能（肾脏、肝脏、凝血）抗生素选择 重症患者：重症患者：focus on organ cross-talk2022-10-14confidential for internal use10药物选择依据药物选择依据药物特点药物特点重症患者特点重症患者特点器官功能器官功能AKISakoulas G and Moellering RC Jr.Cli
4、n Infect Dis 2008;46:S360-7.CLSI M100-S22,2012a Consist of subpopulations(106)that may grow in media containing 2 mg/mL vancomycin No more disk diffusion methodsSteinkrous G.et al.2007.J Antimicrob.Chemother.2007;60:788-794Figure.Distribution of vancomycin MIC 01年年03年年05年年万古霉素使用量的增多不恰当的使用Moise-Brode
5、r PA et al.Antimicrob Agents Chemother 2007.Vancomycin MIC(g/ml)DaysRybak MJ et al.Clin Infect Dis 2009;49:325-7.Liu C et al.Clin Infect Dis 2011;138.临床难题：临床难题：MIC漂移的证实存在很多争议和问题漂移的证实存在很多争议和问题重症患者肾脏功能与剂量应用间的利弊权衡重症患者肾脏功能与剂量应用间的利弊权衡药物谷浓度测定的困难药物谷浓度测定的困难MIC(g/mL)%of isolatesResistant(EUCAST)临床难题：临床难题：严重肾
6、脏功能损害及严重肾脏功能损害及CRRT时的剂量选择时的剂量选择药代动力学不确定药代动力学不确定药物浓度测定存在困难药物浓度测定存在困难Liu C et al.Clin Infect Dis 2011;52:1-38.临床难题：临床难题：抑菌药物的顾虑（血行感染）抑菌药物的顾虑（血行感染）凝血功能障碍时的利弊选择凝血功能障碍时的利弊选择药物浓度测定存在困难药物浓度测定存在困难感染部位细菌特点肾脏功能MRSA早期发现AKI 与药物选择2022-10-14confidential for internal use24ICU中脓毒血症发生率中脓毒血症发生率脓毒血症中脓毒血症中AKI的发生率的发生率AK
7、I发生率高，合并发生率高，合并AKI后，明显增加后，明显增加死亡率，死亡率，ICU停留时间及住院时间延长，停留时间及住院时间延长，无论是否做无论是否做CRRT治疗，因此早期避免治疗，因此早期避免AKI发生至关重要。发生至关重要。急性肾损伤急性肾损伤(AKI)(AKI)的定义的定义 根据2012年KDIGO 指南的定义：急性肾损伤是指肾功能突然性(48h)性减退 Scr 绝对值增加26.4mol/l(0.3mg/dl)SCr绝对值基础值的1.5倍（已知的或推定为前7天之内发生的）6小时尿量0.5 ml/kg/hKDIGO Clinical practice Guideline for acute
8、 kidney injury.2012相对于相对于RIFLE标准而言其进步在于更早发现标准而言其进步在于更早发现AKIKDIGO Clinical practice Guideline for acute kidney injury.2012GFR肾脏损伤并发症死亡肾衰GFR肾脏损伤风险增加正常AKI根据急性肾损伤根据急性肾损伤(AKI)(AKI)不同阶段选择有效监测指标不同阶段选择有效监测指标监测指标：血清肌酐、尿量有没有更好的指标？Kidney International.2008,73:10081016.是否还有其他评价手段，更可行，更适用于临床是否还有其他评价手段，更可行，更适用于临床
9、Gao et,al.J Ultrasound Med 2011;30:169175.肾血流：肾血流：eyeballing肾脏超声早期直观诊断AKI：远远早于尿量和肌酐RI 0.56NORMAL3分 RI 0.78 Septic AKI1-2分1,2012 年KDIGO 的AKI指南KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则重症患者重症患者MRSA药物选择药物选择focus on organ cross-talk宿主宿主病原菌病原菌抗菌药物抗菌药物感染部位（肺、血、中枢）器官功能（早期发现AKI）定植感染MIC值PK/PD使用方法医学的治疗需要强调个体化医学的治疗需要强
10、调个体化将具体问题具体分析，将具体问题具体分析，科学与实践的完美结合！科学与实践的完美结合！才是重症患者救治的最高境界！才是重症患者救治的最高境界！实践病情简介基本资料：基本资料：邹*，女性，17岁，主诉：主诉：因发热3周，神志不清1天于2012年4月10日入感染科。既往史：既往史：无特殊疾病史。体查：体查：神志躁动，体温39C，心率120次/分，血压95/50mmHg，SPO2 95%，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心尖区收缩期杂音，感染科完善相关生化及腰穿检查。入入ICUICU情况情况心电监护：心电监护：T T：38.9,P:15038.9,P:150次次/分，分，R:36R:36次次/分分
11、,BP,BP：89/56mmHg89/56mmHg，SPO2SPO2：90%90%，无创呼吸机辅助呼吸（无创呼吸机辅助呼吸（S/TS/T模式，模式，PEEP 6cmH2OPEEP 6cmH2O，PSV 10cmH2OPSV 10cmH2O，FIOFIO2 2 60%60%）。神）。神志清楚，稍躁动，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音，心尖区收缩期杂音，双志清楚，稍躁动，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音，心尖区收缩期杂音，双手及躯干部可见散在出血点。手及躯干部可见散在出血点。血气分析：血气分析：实验室检查：实验室检查：入入ICUICU诊断：脓毒症，多器官功能不全综合征（呼吸，循环，凝血）诊断：脓毒
12、症，多器官功能不全综合征（呼吸，循环，凝血）感染部位和性质？诊断：亚急性感染性心内膜炎治疗：舒普深3g Q8h 苯唑西林 4g Q6h筛查结果筛查结果4 4月月1111日日脑脊液培养结果：脑脊液培养结果：MRSAMRSA4 4月月1212日日血培养：血培养：MRSAMRSA颅内：脑脊液淡黄色，颅内：脑脊液淡黄色，白细胞稍高，未见脓细胞白细胞稍高，未见脓细胞肺部：白色泡沫痰，肺部：白色泡沫痰，量中等量中等胸片：双中下肺大片胸片：双中下肺大片 致密影致密影存在肾血流减少，肾脏抵抗指数增加存在肾血流减少，肾脏抵抗指数增加肾损伤肾损伤 肾功能减退患者，高龄患者(65岁)无静脉通路必须口服者 门诊治疗患
13、者 万古霉素MIC1ug/ml，hVISA，VISA 不能耐受糖肽类抗菌药者利奈唑胺替代万古霉素治疗利奈唑胺替代万古霉素治疗MRSA的指征的指征 有顾虑吗？2022-10-14confidential for internal use48血行感染血行感染血小板低血小板低颅内感染颅内感染肾脏损伤肾脏损伤Is it really a dilemma?MRSA和心内膜感染本身导致血小板减少！和心内膜感染本身导致血小板减少！去除感染本身是改善血小板减少的最关键去除感染本身是改善血小板减少的最关键5252*研究者报告的不良事件研究者报告的不良事件 1 2 3 4 5 6 7 14 25舒普深利奈唑胺利奈唑胺苯唑西林苯唑西林抗生素的应用抗生素的应用4月11日改用利奈唑胺抗感染，体温逐渐降低，呼吸功能好转；4月20日转回感染科，继续治疗方案，2周后体温逐渐控制，感染指标好转；4月27日转心胸外科，5月3日行体外循环下二尖瓣置换+左房赘生物清除术；5月10日各项指标基本正常，出院。
