1、严重心律失常的急严重心律失常的急诊治疗诊治疗严重心律失常严重心律失常-2严重心律失常的急诊治疗严重心律失常严重心律失常-常见临床类型常见临床类型3严重心律失常的急诊治疗急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理-4严重心律失常的急诊治疗急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理-处理心律失常不只是着眼于心律失常处理心律失常不只是着眼于心律失常本身本身5严重心律失常的急诊治疗急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理心动过缓：心率心动过缓：心率60次次/分分有异常临床表现有异常临床表现 维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧心电监护（心律、血压、氧饱和度）心电监护（心律、血压、氧饱和
2、度）开放静脉开放静脉有心动过缓所致的低灌注症状或体征有心动过缓所致的低灌注症状或体征（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）准备经皮起搏；给二准备经皮起搏；给二型型度或度或AVAV阻滞阻滞 考虑阿托品考虑阿托品 0.5mg IV，等待起搏时用，可重复，总量，等待起搏时用，可重复，总量3mg.如无效即起搏。如无效即起搏。考虑肾上腺素（考虑肾上腺素（2-10g/min）和多巴胺（）和多巴胺（2-10g/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用。在等起搏时或起搏无效时用。提示提示如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程应寻
3、找及治疗有关病因：低血容量应寻找及治疗有关病因：低血容量、低氧血症、低氧血症、心包填塞、酸中毒、低、心包填塞、酸中毒、低（高）钾血症（高）钾血症、血栓（冠脉或肺）、低体温，等、血栓（冠脉或肺）、低体温，等监护与观察监护与观察 考虑经静脉起搏考虑经静脉起搏 治疗有关病因治疗有关病因 会诊会诊灌注适当灌注适当灌注差灌注差20052005年心肺复苏指南年心肺复苏指南心动过缓心动过缓6严重心律失常的急诊治疗1心动过速脉搏确定心动过速脉搏确定2评估和支持评估和支持ABC；给氧；给氧；心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素4建立静脉
4、通道建立静脉通道12导心电图或心电监护导心电图或心电监护是窄是窄QRS波（波（0.12s）吗？）吗？5立即做同步电转复立即做同步电转复建立静脉通道，如清醒，给镇静；立即建立静脉通道，如清醒，给镇静；立即电转复电转复会诊会诊变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程7迷走按摩迷走按摩腺苷：腺苷：6mg快速静推；无效；快速静推；无效；12mg快速静推；快速静推；12mg快速静快速静推，再次推，再次3稳定吗？稳定吗？不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛、不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛、低血压或休克征象。低血压或休克征象。如心率如心率150次次/分，罕见心率相关症分，罕见心率相关症
5、状状6窄窄QRS波：波：是规则的吗？是规则的吗？8 能转复心律？能转复心律？9.如心律被转复，可能是折返性如心律被转复，可能是折返性SVT观察复发观察复发腺苷或长效腺苷或长效AV结阻滞剂（硫氮卓酮结阻滞剂（硫氮卓酮或或阻滞剂）阻滞剂）10.如不能转复，可能是房颤、房扑或异如不能转复，可能是房颤、房扑或异位性房性心动过速或结性心动过速：位性房性心动过速或结性心动过速：控制心率（硫氮卓酮，控制心率（硫氮卓酮，阻滞剂，对阻滞剂，对肺部疾病或肺部疾病或CHF应小心）应小心）12宽宽QRS波：波：是规则的吗？是规则的吗？11不规则窄不规则窄QRS心动过速心动过速可能房颤、房扑、或可能房颤、房扑、或MAT
6、控制心率（硫氮卓酮或控制心率（硫氮卓酮或阻滞剂；阻滞剂；对肺部疾病或对肺部疾病或CHF应小心）应小心）13如如VT或不定心律或不定心律胺碘酮胺碘酮 150mg,10分钟注入，分钟注入，可重复，最大量可重复，最大量2.2g/24小时小时准备电转复准备电转复如如SVT伴差传伴差传腺苷腺苷14如房颤伴差传如房颤伴差传见框见框11如如AF+WPW避免避免AV结阻滞剂（腺苷、洋地结阻滞剂（腺苷、洋地黄、硫氮卓酮、维拉帕米）黄、硫氮卓酮、维拉帕米）用抗心律失常药（胺碘酮）用抗心律失常药（胺碘酮）如多形性如多形性VT，请会诊，请会诊如尖端扭转性室速，给硫酸镁，如尖端扭转性室速，给硫酸镁，1-2g 5-60分
7、钟，后点滴。分钟，后点滴。评估期间评估期间确保气道通畅，开放静脉确保气道通畅，开放静脉准备电转复准备电转复寻找病因寻找病因症状持续症状持续是是窄窄宽宽规则规则不规则不规则规则规则不规则不规则否否能能不能不能心动过速心动过速20052005年心肺复苏指南年心肺复苏指南7严重心律失常的急诊治疗房颤房颤/房扑：房扑：类型与处理策略类型与处理策略8严重心律失常的急诊治疗房颤房颤/房扑：房扑：类型与处理策略类型与处理策略9严重心律失常的急诊治疗房颤房颤/房扑：房扑：类型与处理策略类型与处理策略10严重心律失常的急诊治疗房颤房颤/房扑：房扑：类型与处理策略类型与处理策略11严重心律失常的急诊治疗房颤抗凝治
8、疗危险分层及治疗方案房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险中危中危年龄年龄65岁，无高危因素岁，无高危因素年龄年龄65岁，伴高血压、糖岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病尿病或血管性疾病低危低危年龄年龄 65岁，无中危或高危岁，无中危或高危因素因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR 2.5(2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层高危高危缺血性卒中缺血性卒中/TIA或血栓性事件史或血栓性事件史年龄年龄75岁，伴高血压、糖尿病岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病或血管性疾病瓣
9、膜病、心衰或超声心动提示左瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据室功能受损的临床证据12严重心律失常的急诊治疗房颤：房颤：13严重心律失常的急诊治疗房颤：房颤：14严重心律失常的急诊治疗房颤：房颤：15严重心律失常的急诊治疗房颤：房颤：16严重心律失常的急诊治疗房颤：房颤：17严重心律失常的急诊治疗房颤：房颤：18严重心律失常的急诊治疗房颤：房颤：19严重心律失常的急诊治疗房颤房颤：20严重心律失常的急诊治疗房颤房颤伴预激综合征伴预激综合征同步直流电复律：首选同步直流电复律：首选，终止房颤发作。终止房颤发作。胺碘酮胺碘酮：150mg iv150mg iv，必要时，必要时3030分钟后
10、重复分钟后重复iv iv 7575150mg150mg。之后。之后1 11.5mg/1.5mg/分静脉维持。如无分静脉维持。如无效，应立即电复律效，应立即电复律。普罗帕酮普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml70mg+5%GS 20ml，1010分钟内分钟内iviv，无，无效者效者10101515分钟后可重复，总量不宜超过分钟后可重复，总量不宜超过210mg210mg。如无效，立即电复律。如无效，立即电复律。21严重心律失常的急诊治疗阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速22严重心律失常的急诊治疗阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速23严重心律失常的急诊治疗阵发性室上性心动过速阵发性室上
11、性心动过速24严重心律失常的急诊治疗室性心律失常：室性心律失常：分类分类q 25严重心律失常的急诊治疗室性心律失常：室性心律失常：分类分类q 26严重心律失常的急诊治疗室性心律失常：室性心律失常：分类分类q 27严重心律失常的急诊治疗室性心律失常：室性心律失常：治疗治疗28严重心律失常的急诊治疗室性心律失常：室性心律失常：治疗治疗29严重心律失常的急诊治疗室性心律失常：室性心律失常：治疗治疗30严重心律失常的急诊治疗室性心律失常：室性心律失常：治疗治疗31严重心律失常的急诊治疗严重室性心律失常的急诊治疗严重室性心律失常的急诊治疗-终止发作终止发作32严重心律失常的急诊治疗严重室性心律失常的急诊
12、治疗严重室性心律失常的急诊治疗-终止发作终止发作33严重心律失常的急诊治疗严重室性心律失常的急诊治疗严重室性心律失常的急诊治疗-终止发作终止发作34严重心律失常的急诊治疗宽宽QRSQRS心动过速心动过速有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮35严重心律失常的急诊治疗单形性室速单形性室速36严重心律失常的急诊治疗多形性室速多形性室速p 37严重心律失常的急诊治疗多形性室速多形性室速38严重心律失常的急诊治疗和尖端扭转室速和尖端扭转室速40严重心律失常的急诊治疗：治疗治疗41严重心律失常的急诊治疗窦性心动过缓：窦性心动过缓：治疗治疗42严重心律失常的急诊治
13、疗IIIIII度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：治疗治疗43严重心律失常的急诊治疗胺碘酮胺碘酮-药理作用药理作用44严重心律失常的急诊治疗p血流动力学作用血流动力学作用l直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量l降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量耗氧量l口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无胺碘酮胺碘酮-药理作用药理作用45严重心律失常的急诊治疗胺碘酮胺碘酮-代谢特点代谢特点 脂溶性高，分布容积大脂溶性高，分布容积大 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 静脉用药达峰时间静脉用药达峰
14、时间15-3015-30分钟分钟 口服需要数月达到血浆稳态口服需要数月达到血浆稳态 清除半衰期变异大且长清除半衰期变异大且长:35-110:35-110天天 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不经肾脏肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不经肾脏 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长比胺碘酮的清除半衰期更长 血药浓度与治疗有效性和副作用间没有相关性血药浓度与治疗有效性和副作用间没有相关性46严重心律失常的急诊治疗)应用最广泛应用最广泛 促心律失常作用小，不影响室内传导，不增加促心律失常作用小，不影响室内传导，不增加起搏域值起搏域值 无负性
15、肌力作用无负性肌力作用主要用于各种器质性心脏病、左室功能主要用于各种器质性心脏病、左室功能不全、不全、ACS、心肌肥厚等抗快速心律失、心肌肥厚等抗快速心律失常。常。47严重心律失常的急诊治疗)房颤的药物转复以及转复后维持窦律的最常用房颤的药物转复以及转复后维持窦律的最常用药物药物 对快速房颤对快速房颤/房扑伴左室功能不全者，可作为房扑伴左室功能不全者，可作为一线使用控制心室率一线使用控制心室率 AMI伴房颤的心率控制伴房颤的心率控制 伴有伴有CHF的宽的宽QRS心动过速，除电复律，药心动过速，除电复律，药物首选胺碘酮物首选胺碘酮 对对VF、或持续性、或持续性VT患者，在电除颤和使用肾患者，在电
16、除颤和使用肾上腺素后，使用胺碘酮上腺素后，使用胺碘酮 可控制血流动力学稳定的可控制血流动力学稳定的VT48严重心律失常的急诊治疗胺碘酮胺碘酮-给药方法给药方法 静脉负荷剂量静脉负荷剂量+滴注维持滴注维持 -静脉负荷：静脉负荷：150mg用用5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，10 分钟分钟 注入，注入，1015分钟后可重复分钟后可重复150 mg -静脉维持：静脉维持：1 mg/min 维持维持6小时，后以小时，后以0.5 mg/min 维持维持18小时小时 -第一个第一个24小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg -最高不超过最高不超过2000 mg -静脉维持静脉维持胺碘酮的时间一般不超过胺
17、碘酮的时间一般不超过72小时小时 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 VFVF时可时可300mg300mg快速快速iviv 49严重心律失常的急诊治疗胺碘酮胺碘酮-副作用副作用 胺碘酮的副作用主要是长期蓄积所致胺碘酮的副作用主要是长期蓄积所致 静脉应用胺碘酮，主要是静脉炎、心动过静脉应用胺碘酮，主要是静脉炎、心动过缓和血压下降缓和血压下降 -血压下降与注射速度有关血压下降与注射速度有关 近来静脉滴注造成肝功能损害的报告有增，可近来静脉滴注造成肝功能损害的报告有增，可能系助溶剂能系助溶剂(聚山梨醇酯聚山梨醇酯80)所致，需注意复查所致，需注意复查 短期静
18、脉胺碘酮主要是发挥了短期静脉胺碘酮主要是发挥了、类抗类抗心律失常药物的作用，对心律失常药物的作用，对QT间期几乎没有影响间期几乎没有影响50严重心律失常的急诊治疗胺碘酮胺碘酮-应用注意事项应用注意事项 不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异 注意病因的治疗与纠正诱发因素如电解质紊乱注意病因的治疗与纠正诱发因素如电解质紊乱 在严密的临床和心电监护下应用在严密的临床和心电监护下应用 静脉注射最好用中心静脉给药，速度要慢静脉注射最好用中心静脉给药，速度要慢51严重心律失常的急诊治疗胺碘酮胺碘酮-静脉与口服转换静脉与口服转换 没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小剂量越小 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间使用时间 52严重心律失常的急诊治疗53严重心律失常的急诊治疗
