1、急性心肌梗死（AMI）的发病机制STEMI的病理生理基础是粥样硬化斑块破裂，随后冠状动脉内皮、暴露在血管中的内皮下组织、循环中的血小板及凝血因子通过一系列复杂的反应导致血栓形成，导致冠状动脉完全闭塞。时间就是生命，时间就是心肌！病理研究表明，心肌坏死是从心内膜下向心外膜下发展的。在犬的AMI模型，冠状动脉闭塞后18分钟发生心内膜下坏死，45小时可进展到外膜坏死，动物实验研究表明，对一支闭塞的冠状动脉及时进行再灌注可使6070%的危险区域，而闭塞后3小时进行再灌注仅减少1020%梗死面积，6小时进行再灌注，则几乎不能挽救任何处于危险状态的心肌。早期阻塞血管可挽救心急从而最终改善生存率，是再灌注治
2、疗的基石。溶栓作为STEMI再灌注治疗的策略之一，其有效性毋庸置疑。自20世纪80年代以来，随机、安慰剂对照试验证实早期溶栓治疗可使死亡率降低30%。对于所有胸痛/胸部不适症状12小时、心电图显示相邻两个以上导联ST段抬高或新发LBBB的患者都要进行紧急再灌注治疗，包括溶栓和急诊PCI。要求做到患者到达医院30分钟以内开始溶栓（door-to-needle time,D-N30分钟）或90分钟内完成PCI（door-to-balloon time,D-B90分钟），黄金时间是胸痛症状出现后60分钟。溶栓适应症（我国 2013 STEMI指南建议）发病12小时以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院
3、治疗、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治疗（类，A级）；患者就诊早（发病小时）而不能及时进行介入治疗者（，A），或虽具备急诊PCI治疗条件，但D-B与D-N相差60分钟，且D-B90分钟者应优先考虑溶栓治疗（类，B级）；对再梗患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗（类，C级）；对发病12-24小时仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可考虑溶栓治疗（a类，B级）；STEMI患者症状发生小时，症状已缓解，不应采取溶栓治疗（类，C级）。溶栓禁忌症 1、既往任何时
4、间脑出血病史；2、脑血管结构异常（如动静脉畸形）；3、颅内恶性肿瘤（原发或转移）；4、个月内缺血性卒中或者短暂性脑缺血史（不包括小时内的缺血性卒中）5、可疑主动脉夹层；6、活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；7、个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；8、慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg）；9、痴呆或已知的其他颅内病变；10、创伤（3周内）或者持续10分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；请在此输入您的标题11、近期（4周内）内脏出血；12、近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；13、感染性心内膜炎；14、5天
5、至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶）；15、妊娠；16、活动性消化性溃疡；17、目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）。请在此输入您的标题另外，根据综合临床判断，患者的风险/效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶病质、终末期肿瘤等。由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄75岁患者因首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物的剂量。溶栓药物的选择溶栓剂按其作用方式可分为两大类：一类为非选择性的（如链激酶、尿激酶），无论对血栓部位或循环中的纤溶系统均有激活作用，通过直接或原员转变为纤溶酶。另一类溶栓
6、剂为选择性的（如组织型纤溶酶原激活剂、单链尿激酶纤溶酶元激活剂及乙酰化纤溶酶元链激酶激活剂复合物），这些药物选择性地作用到血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生全身纤溶状态。链激酶（SK）为C组B溶血性链球菌产生的一种蛋白质，SK通过与纤溶酶原结合成SK纤溶酶元复合物，间接激活纤溶系统，使纤溶酶原转化成纤溶酶。SK价格便宜，在国外是应用最早、最广的溶栓剂。静脉溶栓时一小时内输入1500000u，大规模临床试验经冠状动脉造影证实的血管再通率为50%左右（3655%）。冠状动脉内溶栓，首先给予20000u冲击量，继之以20004000u/分的速率注入梗死相关侧的冠状动脉，血
7、管再通后减半量继续输注0.51小时，总量约12万50万u（12小时），平均25万u，成功率7080%。尿激酶（UK）是肾脏制造的一种活蛋白质，首先由尿中提取，近年来由人工培养的人胚肾细胞提取，价格较昂贵，国外应用不多，国内有若干厂家生产，价格相对便宜，目前为国内首选的溶栓剂。UK可直接激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期1622分，无抗原性，不引起过敏反应，血中也不存在抗UK抗体。UK应用的剂量尚未标准化，各家报道差异甚大，国外静脉溶栓的剂量自半小时内给予96万u至300万u不等。国内报道的剂量差别也较大，有报道应用进口UK，半小时内给予96万u，再通率约54%，无严重出血。阜外医院等应用南京
8、大学制药厂生产的UK，可在半小时内给予150万u，冠状动脉内溶栓的给药方法不统一，国外报道输注速度6000u24000u/分，总量40万u96万u，阜外医院 一般首先给予40000u冲击量，继之以24000u/分的速度输注，再通后剂量减半，再输注半小时。UK溶栓成功率大体与SK相似。组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）是血管内皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶，半衰期约58分。其本身对纤溶酶原的亲和力低，而对纤维蛋白的亲和力高，故能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，形成t-PA纤维蛋白复合物，该复合物与纤溶酶原有高度亲和力，使之将血栓部位结合的纤溶酶原激活，转化为溶酶，从而使血栓溶解。因此，t-PA具有
9、选择性溶栓作用，由于它不激活循环中的纤溶酶原，故不产生全身纤溶状态。rt-PA的剂量：按TIMI给药方案，在体重65kg的患者首先给以10mg冲击量，在2分钟内注入，继之以50mg/hr的速度输注1小时，以20mg/hr的速度输注2小时，3小时内总量100mg；体重100次次/分分1.54周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史1.5咯血咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1急性肺栓塞危险分层的常用指标急性肺栓塞危险分层的常用指标 临床表现临床表现 休克，低血压休克，低血压(收缩压收缩压180 mm Hg180 mm Hg
10、，舒张压，舒张压 110 mm Hg)110 mm Hg)；(7)(7)近期曾近期曾行心肺复苏；行心肺复苏；(8)(8)血小板计数低于血小板计数低于100 100 109/L109/L；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)细菌性心细菌性心内膜炎；内膜炎；(11)(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)(12)糖尿病出血性视网膜病变；糖尿病出血性视网膜病变；(13)(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)(15)左心房血栓；左心房血栓；(16)(16)年龄年龄7575岁。岁。3.3.临床常用溶栓药物及用法临床常用溶栓药物及用法尿激酶尿激酶(UK)(
11、UK)和重组型人组织纤溶酶原激活剂和重组型人组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA)两种。两种。尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为:UK 20000 IU/kg/2h:UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。静脉滴注。rt-PArt-PA用法：用法：5050100 mg100 mg持续静脉滴注持续静脉滴注2h2h 推荐首选推荐首选rt-PArt-PA方案方案 4.4.溶栓时间窗：溶栓时间窗：4848小时内，小时内，6 61414天天5.5.溶栓治疗过程中注意事项溶栓治疗过程中注意事项1)1)溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间溶栓前应常
12、规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图用以对比以判断，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图用以对比以判断溶栓疗效。溶栓疗效。2)2)备血，向家属交待病情，签署知情同意书。备血，向家属交待病情，签署知情同意书。3)3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PArt-PA溶栓时是否停用肝素无溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。特殊要求，一般也不使用。4)4)溶栓使用溶栓使用rt-PArt-PA时，可在第一小时内泵入时，可在第一小时内泵入50 mg50 mg观察有无不良
13、反应，如观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg50 mg。应在溶栓开始后每。应在溶栓开始后每3030分钟做一次分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。5)5)溶栓治疗结束后，应每溶栓治疗结束后，应每2 24h4h测定测定APTTAPTT，当其水平低于基线值的，当其水平低于基线值的2 2倍倍(或或80 80 秒秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，。使用
14、低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测且不需监测APTTAPTT。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予疗先予200020005000 IU5000 IU或按或按80 IU/kg80 IU/kg静脉注射，继以静脉注射，继以18 IU/kg/h18 IU/kg/h维持。根维持。根据据APTTAPTT调整肝素剂量，调整肝素剂量，APTTAPTT的目标范围为基线对照值的的目标范围为基线对照
15、值的1.51.52.52.5倍。倍。6)6)溶栓结束后溶栓结束后24h24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或脉造影或CTCT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。7)7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在法林。华法林与肝素并用通常在3 35d5d以上，直到国际标准化比值以上，直到国际标准化比值(INR)(INR)达达2.02.03.03.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林即
16、可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-S-对映体代谢对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。减慢，对小剂量华法林极为敏感。INRINR过高应减少或停服华法林，可按以过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的下公式推算减药后的INRINR值：值：(INR(INR下降下降 =0.4+(3.1=0.4+(3.1 华法林剂量减华法林剂量减少的少的%)%)，必要时可应用维生素，必要时可应用维生素K K予以纠正。对危急的予以纠正。对危急的INRINR延长患者，人体延长患者，人体重组重组aa因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。6.6.溶栓疗效观察指标溶栓疗效观察指标1)
17、1)症状减轻，特别是呼吸困难好转。症状减轻，特别是呼吸困难好转。2)2)呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。3)3)动脉血气分析示动脉血气分析示PaO2PaO2上升，上升，PaCO2PaCO2回升，回升，PHPH下降，合并代谢性酸中毒下降，合并代谢性酸中毒者者PHPH上升。上升。4)4)心电图提示急性右室扩张表现好转，胸前导联心电图提示急性右室扩张表现好转，胸前导联T T波倒置加深，也可直波倒置加深，也可直立或不变。立或不变。5)5)胸部胸部X X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改
18、善。6)6)超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。7.7.疗效评价标准疗效评价标准1)1)治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CTCT肺动肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。2)2)显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、
19、CTCT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7 79 9个或缺损肺面积个或缺损肺面积缩小缩小75%75%。3)3)好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CTCT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1 16 6个或缺损肺面积个或缺损肺面积缩小缩小50%50%。4)4)无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CTCT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。5)5)恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CTCT肺动脉肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。6)6)死亡。死亡。谢谢您的聆听！
