1、第四章第四章 肺系病证肺系病证 第二节第二节 咳嗽咳嗽【概述概述】定义：定义：咳嗽是指因咳嗽是指因感受外邪感受外邪或或脏腑功能失调脏腑功能失调，影，影响了肺的正常宣肃功能，造成响了肺的正常宣肃功能，造成肺气上逆肺气上逆作咳，作咳，咯吐痰涎的一种肺系病证。咯吐痰涎的一种肺系病证。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。免疫功能低下、特异性体质、营养障碍、佝偻免疫功能低下、特异性体质、营养障碍、佝偻病和支气管局部结构异常为本病的危险因素。病和支气管局部结构异常为本病的危险因素。【概述概述】急性支气管炎为支气管粘膜的炎症，急性支气管炎为支气管粘膜的炎症，常与气管同时受累，又称急性气管
2、支气常与气管同时受累，又称急性气管支气管炎。管炎。返回返回【概述概述】发病情况：发病情况：1、发病季节：一年四季均可发生，但冬春、发病季节：一年四季均可发生，但冬春季节发病最多。季节发病最多。2、发病年龄：各年龄组均可发病，而以婴、发病年龄：各年龄组均可发病，而以婴幼儿居多。幼儿居多。【概述概述】3、特点：外感咳嗽多于内伤咳嗽、特点：外感咳嗽多于内伤咳嗽 痰热咳嗽多于痰湿咳嗽痰热咳嗽多于痰湿咳嗽 4、预后：、预后：一般来说，本病证预后大多良好。一般来说，本病证预后大多良好。但体虚、失治、误治易传为肺炎喘嗽。但体虚、失治、误治易传为肺炎喘嗽。几种特殊类型的咳嗽几种特殊类型的咳嗽 肺痨（肺结核）、
3、肺痈（肺脓肿或支气肺痨（肺结核）、肺痈（肺脓肿或支气管扩张）、肺炎喘嗽（肺炎）、顿咳（百管扩张）、肺炎喘嗽（肺炎）、顿咳（百日咳）、哮喘（支气管哮喘或喘息样支气日咳）、哮喘（支气管哮喘或喘息样支气管炎）等，则不属于本节讨论范围。管炎）等，则不属于本节讨论范围。哮喘性支气管炎哮喘性支气管炎(asthmatic bronchitis)哮喘性支气管炎并不等于哮喘。我们知道婴幼儿的气管、支气管和毛细支气管比较狭窄，它的周围弹力纤维发育不完善。一旦受到病毒或细菌的感染，粘膜便充血和肿胀，导致细支气管和毛细支气管的痉挛。哮喘性支气管炎正是在感染的基础上出现的哮喘，它的临床特点为：1常见于3岁以下的虚胖小孩
4、。2往往有湿疹或其他过敏史。3大多数在上呼吸道感染23天后出现呼气性的呼吸困难、呼吸急促和鼻翼搧动，严重时可出现三凹症，即胸骨上窝、肋间隙和锁骨上凹。4两肺听诊以哮鸣音为主，呼气延长，常伴中等湿罗音。5有反复发作的倾向。大部分孩子随着年龄的增长和机体抵抗力的增强，发病次数会逐渐减少，直至痊愈。过敏性咳嗽过敏性咳嗽 毛细支气管炎毛细支气管炎:(bronchiolitis)为为RSV感感染所致，多见于染所致，多见于2岁以内的婴幼儿，临床岁以内的婴幼儿，临床表现持续性干咳及阵发性呼吸困难，中表现持续性干咳及阵发性呼吸困难，中低度发热，喘憋发作时，患儿烦躁，双低度发热，喘憋发作时，患儿烦躁，双肺叩鼓音
5、，呼吸音降低或高调喘鸣音。肺叩鼓音，呼吸音降低或高调喘鸣音。嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)慢性干咳或晨咳少许黏痰，痰嗜酸粒细胞(Eos)003，肺功能正常，无气道高反应性(AHR)的证据，最大呼气流量(PEF)变异率正常，糖皮质激素治疗效果良好。大约占慢性咳嗽的 10 一20。给予布地奈德干粉剂 200400 ug，每天2次，吸人4周胃食管反流性咳嗽（GERC）此病的临床表现为躺下或睡觉时突然发作，剧烈性呛咳久不停息，并伴气急气喘。该病常见于体质较差的中老年人、嗜酒、吸烟及气郁不舒伴胃部不适者。引起胃性呛咳的原因在于胃内压力过高，导致胃内酸性消化液倒流入食管下段，刺激呼吸道迷走神经，引起平滑肌痉
6、挛发生气喘不止。应调整生活习惯，如避免吃刺激性食物，增强体质，拒绝烟酒；在躺下或入睡前不宜吃得太多，尤其要控制流质饮食；在睡觉时要抬高床头或把枕头垫高20厘米，呈身高脚低的睡姿；饭后适当服点小苏打、健胃片等碱性药物以中和胃酸；反复发作者可服西米替丁、吗丁啉，以促进胃蠕动；保持大便通畅亦是必要的防治措施。对于此类病人的治疗现在可在胃镜下缝合松弛的食管括约肌，使松弛的食管括约肌收紧，从而阻止胃内容物反流，有效地改善反酸、烧心、胸痛、咳嗽等不适。中药治疗胃性呛咳的方法也很多，一般情况可对症治疗：取陈皮、半夏、茯苓、白术、紫苏、枇杷叶、竹茹各15克，生姜10克，甘草5克，水煎服，每日一剂。反流发作频繁
7、者加 代赭石30克；气郁不舒者加 柴胡、枳壳各10克。上气道咳嗽综合征（UACS）由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。呼吸道疾病，引起鼻分泌物后流和咳嗽受体炎症刺激，从而刺激迷走神经，传达到咳嗽中枢，运动神经然后引起咳嗽反应。（1）主要表现：慢性咳嗽（时间常超过8周），咯吐或回吞黏痰；喉部发痒，觉有液体从后鼻部流入咽喉；咽中异物感，有频繁清嗓现象。可伴有鼻塞、流涕等。（2）检查：咽部可见咽后壁有黏液样物附着甚至见其滴流；或见咽后壁滤泡明显增生呈鹅卵石样改变。肺部听诊病理性体征不明显，胸部X线摄片无异常，血常规化验基本正常。（3）经五官科相
8、关检查诊断为各类型鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎等。病因病机病因病机 病因：病机：总之，咳嗽病证多由以外感风邪为主的总之，咳嗽病证多由以外感风邪为主的六淫六淫之邪侵犯肺脏，涉及于脾而引起。病之邪侵犯肺脏，涉及于脾而引起。病理机制为理机制为肺失宣肃肺失宣肃。病位主要在。病位主要在肺脾肺脾，病因病机病因病机 咳嗽咳嗽诊断诊断【诊断要点诊断要点】1、病史、病史 2、临床表现（症状、临床表现（症状+体征）体征）症状：呼吸道症状主要有咳嗽，有时可发热，症状：呼吸道症状主要有咳嗽，有时可发热，部分患儿可出现胸痛、部分患儿可出现胸痛、喘息、呼吸急促；婴幼喘息、呼吸急促；婴幼儿可出现呕吐、腹泻、腹痛。儿可出现呕吐、腹泻
9、、腹痛。体征：呼吸次数稍增快，咽部充血，肺部呼体征：呼吸次数稍增快，咽部充血，肺部呼吸音吸音粗糙粗糙，或有干、湿罗音。，或有干、湿罗音。3、实验室检查、实验室检查血象：血象：病原学：病原学：X线：线：1、百日咳（顿咳）：以、百日咳（顿咳）：以阵发阵发性咳嗽伴性咳嗽伴吸气性吸气性鸡鸣样吼声鸡鸣样吼声为典型症状，属于时行疾病，具有为典型症状，属于时行疾病，具有传传染性。染性。2、肺炎喘嗽：以、肺炎喘嗽：以高热、咳嗽、气促、鼻煽高热、咳嗽、气促、鼻煽等为典型症状，肺部可闻及等为典型症状，肺部可闻及细小水泡音细小水泡音。从西医。从西医角度讲，支气管炎重症和支气管肺炎轻症，临床角度讲，支气管炎重症和支气
10、管肺炎轻症，临床表现上很难截然分开，必要时可做表现上很难截然分开，必要时可做X线线检查。在检查。在中医诊断上，轻症肺炎可以认为属于咳嗽范畴。中医诊断上，轻症肺炎可以认为属于咳嗽范畴。3、原发性肺结核：以、原发性肺结核：以低热，咳嗽，盗汗低热，咳嗽，盗汗为主为主症。多有结核病接触史，症。多有结核病接触史，结核菌素试验（结核菌素试验（+），），胸片显示原发性肺结核改变。胸片显示原发性肺结核改变。咳嗽咳嗽鉴别诊断鉴别诊断辨证论治 咳嗽的性质 干性咳嗽 湿性咳嗽 单声咳 阵咳 咳嗽出现的时间和节律 痰的性质和痰量咳嗽咳嗽辨证论治辨证论治 一、辨证要点：八纲辨证一、辨证要点：八纲辨证 1、辨外感内伤：、
11、辨外感内伤：外感咳嗽外感咳嗽，起病急，病程较短，咳声清扬，起病急，病程较短，咳声清扬，有表证。（实证）有表证。（实证）内伤咳嗽内伤咳嗽，起病缓，多由外感咳嗽迁延而来，起病缓，多由外感咳嗽迁延而来，理论上也有他脏波及者，病程较长，咳声低沉，理论上也有他脏波及者，病程较长，咳声低沉（由实转虚或虚实夹杂）（由实转虚或虚实夹杂）2、辨寒证热证：、辨寒证热证：从痰（色与质）、咽、舌、苔四方面看。从痰（色与质）、咽、舌、苔四方面看。治疗：治疗：1、一般治疗：婴儿需经常更换体位，使一般治疗：婴儿需经常更换体位，使 呼吸道分泌物易于排出。呼吸道分泌物易于排出。2、对症治疗：、对症治疗：止咳祛痰：一般不用止咳药
12、，以免抑制止咳祛痰：一般不用止咳药，以免抑制自然排痰，应多喂开水使痰液稀薄易于自然排痰，应多喂开水使痰液稀薄易于排出。排出。a、氨茶碱：、氨茶碱：24mg/kg b、激素：强地松、激素：强地松1mg/kg口服；口服；地塞米松地塞米松0.10.25mg/kg静滴；静滴；中医治疗原则：中医治疗原则：外感咳嗽外感咳嗽-疏散表邪，宣通肺气。疏散表邪，宣通肺气。（散寒（散寒/清热）清热）内伤咳嗽内伤咳嗽-辨别病位、病性，分别治疗辨别病位、病性，分别治疗。（痰湿、痰热、气虚、阴虚）（痰湿、痰热、气虚、阴虚）久咳：敛肺纳气久咳：敛肺纳气咳嗽咳嗽辨证论治辨证论治 三、分证论治三、分证论治 1、外感咳嗽、外感咳
13、嗽 （1）风寒咳嗽）风寒咳嗽 临床表现：起病急临床表现：起病急+咳嗽频繁声重，咳嗽频繁声重，痰白清痰白清稀稀+发热、恶寒、无汗、头身疼痛、鼻塞流涕、发热、恶寒、无汗、头身疼痛、鼻塞流涕、咽痒咽痒不红不红+舌质淡或淡红，苔薄白，脉浮紧或数舌质淡或淡红，苔薄白，脉浮紧或数，指纹浮红。，指纹浮红。治法：疏风散寒，宣肺止咳。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：金沸草散。方药：金沸草散。说明：此证临床少见。说明：此证临床少见。咳嗽咳嗽辨证论治辨证论治 （2）风热咳嗽）风热咳嗽 临床表现：临床表现：咳嗽不爽，痰黄粘稠咳嗽不爽，痰黄粘稠发热、恶发热、恶风、微汗、头痛、鼻流浊涕、咽红风、微汗、头痛、鼻流浊涕、咽红
14、舌质红，苔舌质红，苔薄黄，脉浮数。薄黄，脉浮数。治法：疏风解热，宣肺止咳。治法：疏风解热，宣肺止咳。方药：桑菊饮。方药：桑菊饮。说明：此证临床常见，治疗与肺炎风热证基说明：此证临床常见，治疗与肺炎风热证基本相同，多用银翘散麻杏甘石汤加减。本相同，多用银翘散麻杏甘石汤加减。咳嗽咳嗽辨证论治辨证论治 2、内伤咳嗽、内伤咳嗽 （1）痰热咳嗽）痰热咳嗽 临床表现：临床表现：咳嗽痰多，色黄稠粘难咯咳嗽痰多，色黄稠粘难咯发热发热、面红目赤、烦躁、口渴、鼻出血、大便干、面红目赤、烦躁、口渴、鼻出血、大便干、尿黄尿黄舌质红，苔黄，脉滑数，指纹紫舌质红，苔黄，脉滑数，指纹紫。治法：清肺化痰止咳。治法：清肺化痰止
15、咳。方药：清金化痰汤。方药：清金化痰汤。说明：临床也常用麻杏甘石汤加减。咳引胸说明：临床也常用麻杏甘石汤加减。咳引胸胁痛者，加黛蛤散。胁痛者，加黛蛤散。咳嗽咳嗽辨证论治辨证论治 （2）痰湿咳嗽）痰湿咳嗽 临床表现：临床表现：咳嗽痰壅，色白而稀咳嗽痰壅，色白而稀胸胸闷纳呆、神乏困倦闷纳呆、神乏困倦舌质淡红，苔白腻，舌质淡红，苔白腻，脉滑而软脉滑而软。治法：燥湿化痰止咳。治法：燥湿化痰止咳。方药：三拗汤合二陈汤加减。方药：三拗汤合二陈汤加减。说明：也可以选三子养亲汤说明：也可以选三子养亲汤，或加苍，或加苍术、厚朴、杏仁、枳壳、瓜蒌等燥湿、术、厚朴、杏仁、枳壳、瓜蒌等燥湿、行行气、健脾、止咳之品气、
16、健脾、止咳之品。此证临床上单见者。此证临床上单见者少。少。咳嗽咳嗽辨证论治辨证论治 （3）气虚咳嗽）气虚咳嗽 临床表现：临床表现：咳而无力，痰白清稀咳而无力，痰白清稀+面面色恍白、气短懒言、语声低微、体虚多汗色恍白、气短懒言、语声低微、体虚多汗+舌质淡嫩，脉细无力。舌质淡嫩，脉细无力。（肺脾气虚）（肺脾气虚）治法：健脾补肺，益气化痰。治法：健脾补肺，益气化痰。方药：六君子汤加减。方药：六君子汤加减。说明：本病多为久咳，尤多见于痰湿说明：本病多为久咳，尤多见于痰湿咳嗽转化而来。咳嗽转化而来。咳嗽咳嗽辨证论治辨证论治 （4）阴虚咳嗽）阴虚咳嗽 临床表现：临床表现：干咳无痰，或痰少而粘、喉干咳无痰，
17、或痰少而粘、喉痒声嘶痒声嘶+口渴咽干、手足心热口渴咽干、手足心热+舌质红，苔舌质红，苔少，脉细数。少，脉细数。治法：养阴润肺，兼清余热。治法：养阴润肺，兼清余热。方药：沙参麦冬汤加减。方药：沙参麦冬汤加减。说明：可以选加川贝、炙杷叶、茅根等说明：可以选加川贝、炙杷叶、茅根等润肺止咳之品。润肺止咳之品。此证属于气阴两虚、偏于此证属于气阴两虚、偏于阴虚，余邪留恋者。阴虚，余邪留恋者。咳嗽咳嗽其他疗法其他疗法 四、其他疗法四、其他疗法 1、中成药、中成药 清肺丸化痰散、复方甘草合剂。清肺丸化痰散、复方甘草合剂。2、外治法、外治法 雾化吸入。雾化吸入。五、预防与调摄五、预防与调摄 由于不属于传染病，因
18、此主要是基础预防。由于不属于传染病，因此主要是基础预防。居室环境、锻炼、卫生、感冒后及时治疗等。居室环境、锻炼、卫生、感冒后及时治疗等。调摄与感冒基本相同。调摄与感冒基本相同。CVA以夜间及晨起于咳为主，部分患者有胸闷感，行支气管激发试验及峰流速日变异率有助于提高确诊率。GERC（胃食管反流性咳嗽）以日间咳嗽为主，伴有胸骨前烧灼感、反酸、呃气，进食后咳嗽加重对诊断有一定意义。UACS（上气道咳嗽综合征）有鼻后滴流感、鼻炎症状及咽部不适感，咽后壁鹅卵石样改变常对诊断有一定帮助。EB（嗜酸粒细胞性支气管炎）患者主要是慢性刺激性咳嗽，无明显其余症状。气道激发试验阴性及肺功能正常，需行痰诱导细胞学检查明确诊断。
