1、 一、概念：一、概念：任何原因使得胸腔内液体形成增多任何原因使得胸腔内液体形成增多和吸收过少时，均可导致胸腔内液和吸收过少时，均可导致胸腔内液体异常增多积聚，称为胸腔积液。体异常增多积聚，称为胸腔积液。(pleural effusion(pleural effusion 简称胸水简称胸水)。1胸腔积液医疗护理10/15/2022二、病因和发病机制二、病因和发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液漏出液胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加 -渗出液渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏漏出液出液壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍
2、-渗出液渗出液损伤损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸血胸、脓胸、乳糜胸2胸腔积液医疗护理10/15/2022（一）胸膜毛细血管内静水压增高（一）胸膜毛细血管内静水压增高 1 1、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭 2 2、缩窄性心包炎、缩窄性心包炎 3 3、血容量增加、血容量增加 4 4、上腔静脉或奇静脉受阻、上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔产生胸腔漏出液漏出液3胸腔积液医疗护理10/15/2022（二）胸膜毛细血管通透性增加（二）胸膜毛细血管通透性增加 1 1、胸膜炎症、胸膜炎症(结核病、肺炎结核病、肺炎)2 2、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎）风湿关节炎）3 3
3、、胸膜肿瘤、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤恶性肿瘤转移、间皮瘤)4 4、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺 炎）产生炎）产生胸腔胸腔渗出液渗出液。4胸腔积液医疗护理10/15/2022（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 1 1、低蛋白血症、肝硬化、低蛋白血症、肝硬化 2 2、肾病综合征、急性肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾小球肾炎 3 3、粘液性水肿、粘液性水肿 产生胸腔产生胸腔漏出液。漏出液。5胸腔积液医疗护理10/15/2022（四）壁层胸膜淋巴引流障碍（四）壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症癌症 淋巴管阻塞、
4、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出渗出液液。（五）损伤所致胸腔内出血（五）损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。乳糜胸。6胸腔积液医疗护理10/15/2022 渗出液：渗出液：发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在由细菌性肺炎、结核病发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，胸腔积液为或肿瘤引起的胸膜疾病，胸腔积液为渗出性渗出性 中青年患者中，结核病尤为常见。中青年患者中，结核病尤为常见。中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应
5、慎重考虑恶性病变与恶性中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤肿瘤 (肺癌、乳腺癌、淋巴瘤肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 )7胸腔积液医疗护理10/15/2022 漏出液漏出液 发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全身因素改变时胸腔发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全身因素改变时胸腔积液可为积液可为漏出液。漏出液。当心包受累而产生心包积液。当心包受累而产生心包积液。因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高。因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高。因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症。8胸腔积液医疗护理10/15/2022 三、临床表现三、临床表现 一）症状一）症状 1、呼
6、吸困难、呼吸困难 2、胸痛、胸痛 3、胸闷、气短、胸闷、气短(0.3L不明显，不明显，0.5L渐明显渐明显)4、原发病的表现、原发病的表现(TB、肿瘤、肺炎、心衰、肝脓肿、肿瘤、肺炎、心衰、肝脓肿)9胸腔积液医疗护理10/15/2022（二）、体征二）、体征#少量体液无明显体征少量体液无明显体征#胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音#中至大量胸腔体液中至大量胸腔体液#原发疾病的体征原发疾病的体征10胸腔积液医疗护理10/15/2022胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。漏出液常在纠正
7、病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。11胸腔积液医疗护理10/15/2022 一般治疗：休息、营养支持、对症。一般治疗：休息、营养支持、对症。可可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。大量胸液者每周抽液大量胸液者每周抽液23次，直至胸液完全吸次，直至胸液完全吸收。首次抽液不超过收。首次抽液不超过700ml，以后每次抽液不应，以后每次抽液不应超过超过1000ml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤，过快、过多抽液
8、可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。降，发生肺水肿或循环障碍。胸膜反应：停止抽液，平卧，必要时胸膜反应：停止抽液，平卧，必要时0.1%肾肾上腺素皮下注射。上腺素皮下注射。抽液后，不注入抗结核药物，但可注入链激酶抽液后，不注入抗结核药物，但可注入链激酶防止胸膜粘连。防止胸膜粘连。12胸腔积液医疗护理10/15/2022严重的全身毒性症状严重的全身毒性症状大量的胸腔积液大量的胸腔积液广泛的胸膜肥厚广泛的胸膜肥厚13胸腔积液医疗护理10/15/2022 前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液者多应胸腔穿刺抽液，胸水收，积液者多应胸腔穿刺抽液，
9、胸水PHPH7.27.2时应肋时应肋间插管闭式引流。间插管闭式引流。脓胸的治疗原则是控制感染（足量、体温正常后脓胸的治疗原则是控制感染（足量、体温正常后持续用药持续用药2 2周以上，联合抗厌氧菌药）、引流胸腔积周以上，联合抗厌氧菌药）、引流胸腔积液（抽脓，闭式引流，冲洗，注入抗生素及链激酶）液（抽脓，闭式引流，冲洗，注入抗生素及链激酶）及促使肺复张，恢复肺功能。及促使肺复张，恢复肺功能。14胸腔积液医疗护理10/15/2022（三）恶性胸腔积液（三）恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，
10、其胸水生长迅速，常因大量积液压迫引起其胸水生长迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。可选择化严重呼吸困难，甚至导致死亡。可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入化疗药及胸膜粘连剂、引流后，胸腔内注入化疗药及胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。生物免疫调节剂。15胸腔积液医疗护理10/15/2022五、常用护理诊断、措施及依据五、常用护理诊断、措施及依据 1 1、气体交换受损、气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充分扩与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关张，气体交换面积减少有关 2 2、营养失调：低于机体需要量，与
11、胸腔积液引起营养失调：低于机体需要量，与胸腔积液引起的高热，消耗状态有关。的高热，消耗状态有关。3 3、体温过高、体温过高 与细菌感染等因素有关与细菌感染等因素有关 4 4、疼痛、疼痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关16胸腔积液医疗护理10/15/2022气体交换受损气体交换受损1、给氧、给氧2、卧床休息以减轻呼吸困难，胸水消失后、卧床休息以减轻呼吸困难，胸水消失后休养休养23个月个月3、促进呼吸功能、促进呼吸功能4、体位：患侧卧位或半卧位、体位：患侧卧位或半卧位17胸腔积液医疗护理10/15/2022 胸腔穿刺术胸腔穿刺术 适应证适应证：1、诊断性穿刺、诊断性穿刺2、治
12、疗性穿刺、治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。气胸影响呼吸功能者。3、脓胸抽脓灌洗或恶性胸腔积注需胸腔内注入药、脓胸抽脓灌洗或恶性胸腔积注需胸腔内注入药物者。物者。18胸腔积液医疗护理10/15/2022术中做好病情观察术中做好病情观察术后护理：术后护理：记录穿刺时间、量及颜色，以及病人术中状记录穿刺时间、量及颜色，以及病人术中状态态监测病人穿刺后的反应，有无血胸、气胸、监测病人穿刺后的反应，有无血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位有无肺
13、水肿等并发症的发生。观察穿刺部位有无红肿热痛体温升高的现象。及时报告医生。红肿热痛体温升高的现象。及时报告医生。嘱病人静卧、嘱病人静卧、24小时后方可洗澡，以免感染。小时后方可洗澡，以免感染。鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。19胸腔积液医疗护理10/15/2022 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 缓解胸痛缓解胸痛 必要时用宽胶布固定胸壁，可必要时用宽胶布固定胸壁，可遵医嘱给予止痛剂遵医嘱给予止痛剂 康复锻炼康复锻炼 病情观察病情观察20胸腔积液医疗护理10/15/2022 具体护理措施：具体护理措施：1).降温：降温：可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有可采用物理降
14、温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施措施30分钟后应测量体温并记录。分钟后应测量体温并记录。1).降温：降温：可采用物理降温或药物降温的方法。物理降可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。温有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目中枢，减少产热，加速
15、散热，而达到降温的目的。行降温措施的。行降温措施30分钟后应测量体温并记录。分钟后应测量体温并记录。具体护理措施：具体护理措施：（一）体温过高：与细菌感染等因素有关。（一）体温过高：与细菌感染等因素有关。21胸腔积液医疗护理10/15/20222).休息：休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、环境息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、环境安静、空气流通等。安静、空气流通等。22胸腔积液医疗护理10/15/20223
16、).饮食饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。流质或半流质食物。注意食物的色、香、味，鼓励少量多餐，以补注意食物的色、香、味，鼓励少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励病人多充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励病人多饮水，每日饮水，每日25003000ml，以补充高热消耗的，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。23胸腔积液医疗护理10/15/20224）.保持清洁与舒适保持清洁与舒适：加强口腔护理，发热时由于唾液分泌减少口加强口腔护理，发热时由于唾液分泌减少口腔粘膜
17、干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染，因此应在晨起、餐后、繁殖，易出现口腔感染，因此应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁：睡前协助病人漱口，保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤擦干汗液更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续的清洁干燥，对于长期持续 高热卧床者，要注高热卧床者，要注意防止压疮的发生。意防止压疮的发生。24胸腔积液医疗护理10/15/20225).心理护理：心理护理：体温上升期，病人应突然
18、出现发冷、发抖、面色体温上升期，病人应突然出现发冷、发抖、面色苍白，而产生紧张、不安、害怕等心理反应。护士苍白，而产生紧张、不安、害怕等心理反应。护士应经常关心病人，耐心解答各种问题，尽量满足病应经常关心病人，耐心解答各种问题，尽量满足病人的需要，给予精神安慰；人的需要，给予精神安慰；高热持续期，护士应尽量解除高热带来的身心不高热持续期，护士应尽量解除高热带来的身心不适，满足病人的合理需要；适，满足病人的合理需要；退热期，退热期，护士应满足病人舒适的心理，注意清洁护士应满足病人舒适的心理，注意清洁卫生。卫生。25胸腔积液医疗护理10/15/20226)加强病情观察：加强病情观察：观察体温，一般
19、每日测体温观察体温，一般每日测体温4次，次，高热时应每高热时应每4小时测量一次，待体温恢复正常小时测量一次，待体温恢复正常3天后，天后，改为每日改为每日12次，并观察其热型及临床过程，伴随次，并观察其热型及临床过程，伴随 症状、治疗症状、治疗 效果等。效果等。7).健康教育：健康教育：教会病人及家属正确监测体温及物理降温的方法；教会病人及家属正确监测体温及物理降温的方法；介绍休息、饮食、饮水的重要性。介绍休息、饮食、饮水的重要性。26胸腔积液医疗护理10/15/2022（二）、营养失调：低于机体需要量，（二）、营养失调：低于机体需要量，与胸腔积液引起的高热，消耗状态有关。与胸腔积液引起的高热，
20、消耗状态有关。1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。精力进餐。2）就餐时限制液体的入量，以兔胃部过度扩张；同样在饭前和）就餐时限制液体的入量，以兔胃部过度扩张；同样在饭前和饭后饭后1小时避免摄取液体。小时避免摄取液体。3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。4）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。5）限制过量活动，活动量以能）限制过量活动，活动量以能 增加营养物质的代谢和作用，增加营养物质的代谢
21、和作用，以增加食欲为宜，建议患者少食以增加食欲为宜，建议患者少食 27胸腔积液医疗护理10/15/2022（三）疼痛：胸痛，与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。（三）疼痛：胸痛，与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。措施：缓解胸痛，协助病人取患侧卧位，必要时用措施：缓解胸痛，协助病人取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛。痛。28胸腔积液医疗护理10/15/2022（四）心理护理：四）心理护理：在与患者建立良好的信赖关系的基础上，给在与患者建立良好的信赖关系的基础上，给予患者诚挚的安慰和鼓励，向患者讲解药物的作予患者诚挚的安慰和鼓励，向患者讲解
22、药物的作用不良反应，以及抽液的一系列注意事项，机理用不良反应，以及抽液的一系列注意事项，机理和优点，消除顾虑，坚定信心，使其愉悦的接受和优点，消除顾虑，坚定信心，使其愉悦的接受配合治疗，耐心的解释病人突出的各种问题，消配合治疗，耐心的解释病人突出的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳的配合，并做好家属工除不安情绪，以取得最佳的配合，并做好家属工作，共同配合给予心理支持。作，共同配合给予心理支持。29胸腔积液医疗护理10/15/2022（五）健康指导（五）健康指导1）.促使治疗方案的有效执行：促使治疗方案的有效执行：向病人及家属解释本病的特点及目前的病情，患者目前向病人及家属解释本病的特点及目前的
23、病情，患者目前采取的是抗感染和营养支持的治疗，抗感染抗炎药物为：采取的是抗感染和营养支持的治疗，抗感染抗炎药物为：250ml生理盐水生理盐水+佐朋佐朋2.5g，左克，左克200ml，为青霉素类及沙，为青霉素类及沙星类消炎药物，嘱患者注意其过敏及其他不良反应，营养星类消炎药物，嘱患者注意其过敏及其他不良反应，营养支持药物为：漠宜林（复方氨基酸（支持药物为：漠宜林（复方氨基酸（15）双肽（）双肽（2）注射）注射液），此类药物须注意滴塑，以免患者出现不适。液），此类药物须注意滴塑，以免患者出现不适。30胸腔积液医疗护理10/15/20222）.休息与活动：休息与活动：指导患者合理安排休息与活动，逐渐
24、增加活动量，避免指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。过度劳累。3）.加强营养：加强营养：向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体抵抗力。素的食物，增强机体抵抗力。31胸腔积液医疗护理10/15/2022（六）出院指导（六）出院指导1.活动与休息活动与休息1）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公共场所，以免因抵抗力不感到
25、疲劳为宜，尽量减少出入公共场所，以免因抵抗力低下而诱发感染。低下而诱发感染。2）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于规律紊乱，每日睡眠不少于8小时。小时。32胸腔积液医疗护理10/15/20222.正确用药正确用药1）请严格按医生规定的时间、给药途径、方法用药，）请严格按医生规定的时间、给药途径、方法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及时向您交待。若有特殊注意事项，出院前医师会及时向您交待。2）用药物若有异常反应请及时就诊。）用药物若有异常反应请及时就诊。33胸腔积液医疗护理10/15/20223.饮食与营养饮
26、食与营养1）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄入，忌烟、酒。）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄入，忌烟、酒。2）胃肠道、肝、胆、胰、溃疡病患者、高脂血症、冠心病、消耗性）胃肠道、肝、胆、胰、溃疡病患者、高脂血症、冠心病、消耗性疾病及外科手术后的病人，要注意食物中各种营养素的搭配，必要时疾病及外科手术后的病人，要注意食物中各种营养素的搭配，必要时请咨询营养师或医师。请咨询营养师或医师。3）进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，食物的调制要注意）进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，食物的调制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。色、香、味。用餐提倡分餐制。4）保持口腔卫生，饭后
27、要漱口，必要时治疗，口腔或牙齿疾病。）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗，口腔或牙齿疾病。34胸腔积液医疗护理10/15/20224.自我保健与复查自我保健与复查1）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康，多听轻松愉）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康，多听轻松愉快的音乐，适当参加社会活动。阅读有关疾病保健的杂志、书快的音乐，适当参加社会活动。阅读有关疾病保健的杂志、书籍、增加自我保健知识。身体状况允许时，可适当散步或遵医籍、增加自我保健知识。身体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活动量。嘱逐步加大活动量。2）您康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。若有不适，）您康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。若有不适，应引起重视，及时就诊。应引起重视，及时就诊。35胸腔积液医疗护理10/15/202236胸腔积液医疗护理10/15/2022
