1、中国医学科学院皮肤病研究所 曹元华 邵长庚1前 言 银屑病虽然在某种程度上影响患者的生活质量，但通常并不严重影响患者的身体健康，更不会危及患者的生命。故我国一些皮肤病专家就银屑病提出了包括药物在内的治疗思路，如注意整体观念，近期和远期疗效并重，卫生经济学和个体化用药，重视心理治疗，联合、顺序、交替、间歇疗法，健康教育，以及安慰剂疗法等，这无疑会给患者带来长远的利益。2前 言 从20多年来对银屑病治疗的现状来看，与专家的意见和思路相去甚远，滥用药物的情况比较常见，所谓滥用药物（drug misuse），可以理解为：由于患者、患者亲属、药品广告虚假医疗宣传以及医生等面的因素，导致药物使用的不规范、
2、使用不当、错用或误用、过度治疗、伤害性治疗以及胡乱用药等各种情况。3前 言 从总体上来看，滥用药物的现象和原因以患者、药品广告，以及虚假医疗宣传方面的因素为主。而医生方面的因素大多与过度治疗有关。现就银屑病滥用药物的原因和后果作一初探。4一、患者盲目求医问药二、江湖游医虚假承诺 三、虚假广告四、伪劣药品五、过度治疗六、对中药致不良反应认识不足5 这是滥用药物的最常见原因之一，也是一个非常的普遍的问题，不光是银屑病患者，其他疾病患者也同样，为追求快治、根治而奔走于各级医院，不惜投奔江湖游医，甚至自制药物自己治疗。6 一位10岁男童患有寻常型银屑病，为能达到快速治愈，曾多次肌内注射糖皮质激素曲安奈
3、德，导致病情不断加重。其父母竟听信江湖游医的虚假承诺，在长达一年的时间内，反复、多次接受江湖医生的“八金拔毒膏”伤害性治疗，最后一次治疗造成30多处糜烂、溃疡，导致患儿疼痛、高烧而住院，患儿全身不可逆性化学烧伤瘢痕竟达270余处。同样患有银屑病的患儿的母亲，也接受该江湖医生的相同治疗，留下35处化学烧伤瘢痕。7891011 郭宝科（1993）曾报告1例30岁男患者，用含汞中药制成香的形状点燃、吸入治疗银屑病，同时口含该药，18天后出现急性汞中毒并诱发红皮病型银屑病。孙炜（1992）曾报告1例21岁女性银屑病患者，竟然自己将皮损的鳞屑全部剥脱后外用砷化物（红矾、雄黄）治疗，于次日出现中毒症状，5
4、天后死亡。王正文（1994）报告1例34岁男性银屑病患者，为急于求成，在3天半内服用500克昆明山海棠生药煎剂，导致死亡。12 这也是造成银屑病患者滥用药物的主要原因，甚至是伤害性治疗的主要原因之一。虚假承诺是江湖游医的拿手好戏，近年来已经达到了泛滥的程度。街头巷尾、电线杆上经常可以看到祖传秘方、偏方，退休老中医，老军医包治、根治牛皮癣的小报，具有极大的诱惑性和欺骗性。受骗、上当者不计其数。13 中国医学科学院皮肤病研究所杨雪源（2002）曾对门诊320名银屑病患者进行调查，结果有65.7%的患者曾接受过江湖游医或个体医生的治疗，1/3患者认为疗效比正规医院差，68.0%患者认为治疗费用远比正
5、规医院要高，1/3患者有轻重不同的副作用发生，15.6%患者曾注射过“进口”激素针。银屑病患者接受江湖游医或个体医生治疗的比例之高，令人震惊。14 高 莹等（2003）报告一例67岁男性银屑病患者，长期内服、外用私人自制中药，导致红皮病型银屑病合并慢性砷中毒，24h尿砷含量（正常以下），入院6天后死亡。15 2004年6月30日，吉林新文化报14版报道，1998年11月以来先后有96名银屑病患者被鉴定为汞中毒，其中1人死亡，1人伤残，1人3个月内19颗牙齿脱落，其余患者均出现较严重的中毒症状。中毒患者全部就诊于吉林延边某医院外聘的江湖游医林某，自称是“中医疑难杂症专家”，1200元包治银屑病，
6、治疗方法是“鼻孔吸烟法”和“烟斗吸烟法”，因吸入的药物中含有汞，导致群体性汞中毒事件，造成了极恶劣的社会影响。2000年8月，江湖游医林某因非法行医，非法生产、销售假药罪，被判处有期徒刑5年。1617 中国医学科学院皮肤病研究所曾收治一名患者，原本患有较轻的寻常型银屑病，朋友介绍山西某县一老中医能根治牛皮癣，便从苏北赶到山西个体经营医院就诊，服用“七珍败毒散”，前后花费近3万元，病情不但未减轻，还出现了严重的剥脱性皮炎、并造成严重的腹泻伴低血钾、低血压，生命垂危，经全力抢救一周才脱离危险。1819 虚假广告是患者上当受骗、接受不当或伤害性治疗，造成滥用药物的主要原因之一。尽管每年3月15号举行
7、全国性的“打假”活动，但虚假的医药广告仍然充满报纸、电台、电视台乃至专业杂志。其所起的误导作用远远大于江湖游医，许多银屑病患者往往都是因相信具有“权威性”的新闻媒体，才就医和购药的。20 扬子晚报2005 年7月19日的上午版，共刊登医疗广告89条，其中与皮肤科有关的有35条，占39.3%。不少保健品被宣传为可以治疗疾病，不少根本不是皮肤病的诊疗机构被吹嘘得能够根治多种皮肤病。一些街道卫生院、解放军的干休所也变成了皮肤病治疗中心，甚至国际研究中心。2122 南京某老年病康复医院成立了“金陵银屑病研究所”，下面是该“研究所”在扬子晚报上刊登的一段广告语：“银屑病久者可直接影响肝肺、肾等器官，并遗
8、传后代。基因导入疗法从银屑病的致病根源入手，通过破坏血液中变异的白细胞基因链，净化血液中的毒素，有效抑制核糖核酸活力，直接控制RNA的活性释放，从源头上防止银屑病遗传的可能，对寻常型、脓疱型、红皮病型、关节型等长期治疗效果不佳者有独特疗效”。2324 一些正规医科大学的附属医院竟然也不惜重金刊登虚假广告，南京某大学医院附属医院就在报纸上的广告上称，他们已破解了银屑病的发病原因，可用基因疗法根治银屑病，永不复发。南京某民营医院还打出广告称，治疗银屑病先可作公证，无效可免费供药、继续治疗，免费供药不仍然是无效吗？2526 在南京用收音机可接收到6个调频、4个中波广播电台，早晨5点至6点时段，除一家
9、电视台播送文艺节目外，其余9家电台都在做药品、保健品、治疗仪之类的广告和讲座，其中也有关于银屑病治疗与购药方面的内容。27 南京的几家电视台不仅充满了医药、保健品广告，有的电视台还为某些民营医院开辟了专栏节目，以宣传其所谓专科特色，推介药品和治疗项目。国内影视明星、名人为医院、药厂、保健品做广告、充当形象代言人，更是众所周知，其影响力之大、误导作用之严重是不言而喻的。28 中国医学科学院皮肤病研究所曾收治多例红皮病型银屑病患者，他们都是看到报纸和电视台广告后，长途奔赴哈尔滨某个体医院和扬州某疗养院，服用所谓纯中药后诱发的，患者明显的共同特点是伴有满月脸、向心性肥胖，严重脱发、口腔溃疡，其中有2
10、例已出现股骨头坏死，这提示所谓纯中药中肯定含有糖皮质激素和抗肿瘤药物。29l新闻媒体虚假广告的作用要比江湖游医恶劣千百倍!30 李国阳（2004）曾报告，2例寻常型银屑病患者服用“银屑敌胶囊”1540天诱发红皮病。庞晓文等（2005）报告，因服中药导致银屑病病情加重而住院的41例患者中，17例是服用中成药引起，其中服“银屑敌胶囊”者6例，占35.3%。31 据新闻媒体介绍，“银屑敌胶囊”是西安著名皮肤病专家贾某根据祖传上百年的中药秘方，结合现代高科技及他20余年的临床实践而研究成的专治银屑病的特效药，对神经性皮炎、脂溢性皮炎、手足头体癣和皮肤瘙痒亦有特效。1996年在加拿大荣获“首届国际中药和
11、针灸博览会”精品成果奖，1998年获美国FDA认证，并准许进入美国市场。1999年荣获“京都东洋医学研究会中日国际交流”荣誉奖，国际发明大奖。著名皮肤病专家贾某曾多次赴美国、加拿大、日本等国参加学术交流，引起海峡两岸及东南亚各国专家、同仁的格外瞩目，并给予高度评价。32 2001年起，陕西电视台、陕西人民广播电台、西安电视台，以及全国其他报纸连续报道了他和“银屑敌胶囊”挑战皮肤病顽症银屑病的事迹。著名皮肤病专家贾某曾亲自到宁夏作关于“银屑敌胶囊”治疗银屑病的学术讲座，同时也开展买三送一的推销活动。他亲临南京多家电视台，使用银屑病治疗前后对比的照片，让接受治疗的患者现身说法，宣传“银屑敌胶囊”治
12、疗银屑病的神奇疗效，据称已为全国数十万人解除了病魔之苦。极具煽动性和诱惑力。33 由于这轰炸式的宣传报道，加之利用正规的药品批发渠道，使得“银屑敌胶囊”能在全国各地医院、药店销售。仅宁夏回族自治区一地就有126家使单位使用该药。销售火暴程度可见一斑。34 2002年已有因服用“银屑敌”导致失明的报告。同年宁夏一银屑病患者因服用“银屑敌”3个月，导致及急性肝坏死、死亡。有关部门不断接到大量不良反应的群众投诉，2003年1月中国药品生物制品检验所发布检验报告，确认西安八达科研制药厂生产的所谓纯中药制剂“银屑敌胶囊”中添加了“松香酸”，每胶囊中非法添加的成分高达3/4。35 司法审判“银屑敌胶囊”被
13、定性为假药，并被责令停止销售、没收库存、追回假药、撤消生产批号、吊销生产许可证、接受罚款千万元的处罚。名噪一时、影响全国的西安著名皮肤病专家和他的“银屑敌胶囊”，连同他创建的医院销声匿迹，神话终于结束。36 过度治疗目前尚无公认的定义，我们倾向于把过度治疗理解为：由于患者和患者亲属及医生等方面的因素，过分相信医药的作用，而采取的对患者长远利益没有补益的、超出常规的治疗。也属于滥用药物的范畴。37 患者的因素：盲目用药、指名点药、加量服用、听信虚假承诺、过分相信媒体宣传、搜寻偏方秘方，甚至自己动手做药、自我调治等滥用药物、胡乱治疗的现象。患者亲属的因素：是指患者亲属出于爱心、关心、孝道等原因，坚
14、持使用某种药物或疗法，因而干扰或左右了医生的治疗选择。38 医生的因素是多方面的，首先医生很难预见某种治疗药物的远期不良反应，事实上造成了过度治疗，如使用抗肿瘤药物乙亚胺、乙双吗啉治疗银屑病就是如此。再者，有些医生为迎合患者治疗尽快见效，期望根的心理，而放弃了“最大的疗效、最小的危险、最少的花费和患者知情同意”的治疗原则。39 在市场经济的大环境下，也有极少数医生受经济利益的驱动，严重违背了“最大的疗效、最小的危险、最少的花费和患者知情同意”的治疗原则。40 尽管抗肿瘤药物可诱发白血病等血液系统疾病已有定论，但直到2003年仍然有医生将雷公藤、乙双吗啉、叶酸联用治疗98例银屑病，且治疗组与对照
15、组中均使用了乙双吗啉（2003）。直到目前还有个别医生仍在使用乙亚胺治疗银屑病。尽管连一般医生都知道寻常型银屑病不应系统使用糖皮质激素，但1996年仍有著名教授使用“得宝松”肌内注射治疗寻常型银屑病。这两篇文章竟然能在杂志上发表?!41 由于上述多方面的因素，可以说银屑病过度治疗的问题一直存在，其后果也不容忽视。经查阅中国医学文摘皮肤科学中“红斑、丘疹及鳞屑性皮肤病”和“药物反应”两个栏目，该杂志覆盖国内公开发行的共137种杂志和学报，大致可反映出银屑病过度治疗和医源性伤害的程度。42 粗略统计，自1984年至2005年上半年，近20多年来，该杂志共收载有100余篇与银屑病过度治疗有关，并有较
16、严重后果的报告。平均每年约有5篇。其中绝大多数是关于乙亚胺、乙双吗啉、白血宁治疗银屑病而导致白血病等血液系统疾病的报告。43 1984年年1篇篇，1985年年3篇，篇，1986年年3篇，篇，1987年年14篇，篇，1988年年7篇，篇，1989年年4篇，篇，1990年年2篇，篇，1991年年3篇，篇，1992年年5篇，篇，1994年年2篇，篇，1995年年7篇，篇，1996年年3篇，篇，1997年年1篇，篇，1998年年5篇，篇，1999年年3篇，篇，2000年年3篇，篇，2001年年3篇，篇，2002年年1篇，篇，2004年年1篇。篇。44 比较有代表性的是盛 琦（2003）的综述，“抗肿瘤
17、药物治疗银屑病诱发白血病146例临床分析”，146例中单用乙双吗啉110例（75.34%），单用乙亚胺17例（11.64%），同服2种者6例。服上药诱发者占91.1%。服药平均年，最长21年。2例口服总量达2000g。83例服药15年发病，3例仅用药1个月即发病。15.07%的患者在用药1年内发病。急性非淋巴细胞性白血病占93.84%。分别于10、24、26个月后死亡。45 徐小红（1998）综述114例银屑病患者中，使用抗肿瘤药物诱发恶性肿瘤以白血病最多，共96例，占84.2%。其次为鳞癌5例，肝癌4例，肺癌3例，另外还有基底细胞癌，恶性组织细胞增生症，精原细胞癌，结肠癌，恶性淋巴瘤等。46
18、 抗肿瘤药物诱发白血病一次报告超过10例的还有：服用药物乙双吗啉诱发白血病16例（邵景章等，1992）；乙双吗啉致相关性白血病11例（原春青等，1995）；乙双吗啉治疗银屑病发生急性白血病11例（王玉华等，1989）；银屑病并发鳞状细胞癌12例（马成林等，1994）；乙双吗啉治疗银屑病所致急性非淋巴细胞性白血病10例（钱 珂，1999）；银屑病合并急性白血病14例临床分析（李晓霞等，2000）；乙亚胺、乙双吗啉治疗银屑病致急性非淋巴细胞白血病17例临床分析（刘建新，2000）；银屑病与白血病的关系：附33例报告（邱镜滢等，1999）。47 在与银屑病过度治疗有关，并有较严重后果的报告中，除抗肿
19、瘤药物治疗银屑病诱发白血病的报告最多外，由于内、外应用含有砷、汞制剂导致红皮病、中毒、死亡者21篇。48 导致寻常型银屑病加重并导致红皮病的报告中，以糖皮质激素滥用、使用不当或减量过快者最多。如王美娜（1995）报告，红皮病型银屑病58例临床分析中，强效激素外用22例，激素口服或注射9例，芥子气软膏外用10例，抗肿瘤药口服或注射4例，中药口服外用7例，蒽林软膏外用3例，使用民间验方9例，原因不明2例。49 董玉娥（1998）报告 33例银屑病性剥脱性皮炎的诱发因素以不规则肌肉或静脉注射激素突然停药或减量太快为多，其次为外用药刺激。刘 矗等（2000）报告，泛发性脓疱型银屑病43例临床分析中，激
20、素或免疫抑制剂减停过快诱发17例，汞、斑蝥制剂外用2例，原因不明24例。50 王文惠（2000）报告，皮质类固醇激素治疗银屑病引起反跳现象60例临床分析中，均采用皮质类固醇激素治疗，用药18个月，停药36周复发并迅速加重，造成患者情绪低沉，心理负担加重，治疗更加困难。51 银屑病过度治疗的报告中，多以西药为主，但中药引起的不良反应，亦不可忽视。有人误以为中药和平，都是“有病治病，无病健身”，无视中医“草木无情”和“是药三分毒”的告诫。除上述有些中药内含有砷、汞等有害成分外，一些中药成药、煎剂、偏方等亦可导致银屑病病情加重，且有逐年增多的趋势，值得引起高度警惕。52 庞晓文等报告，2001年1月
21、至2003年11月的两年多时间内，其所在的医院就有41例因服中药导致银屑病病情加重而住院者，服中药前，40例为寻常性银屑病患者，皮损局限。服用中药后病情加重，甚至演变为红皮病型或脓疱型。41例病情加重的患者中17例服用中成药，其中银屑敌胶囊6例，九郡败毒丸、清血败毒丸各2例，克癣宁胶囊、七仙消银丸、克银丸、皮肤病血毒丸、血毒清胶囊、牛黄乌蛇清热丸、地榆槐角丸加龙胆泻肝丸各1例。53 24例服用中药煎剂，其中偏方17例(7083)，服药后1周内病情明显加重的17例患者中，使用中药煎剂12例，其中偏方9例、有11例患者服用的组方中含全蝎、蜈蚣、蝉蜕、乌梢蛇；使用中成药5例，其中银屑敌胶囊4例，皮肤
22、病血毒丸1例。54 中药致银屑病病情加重的原因是：药证不符，临床医生因辨证不准，用药不当，肓目使用偏方或秘方；组方不当或违反用药禁忌证；中药引起变态反应，动物性中药如全蝎、蜈蚣、蝉蜕、乌梢蛇等 除某些无机物外，大多数属于大分子有机物质，具有免疫原性和反应原性，可刺激机体免疫系统产生免疫应答，使机体产生抗体或致敏淋巴细胞，最后导致变态反应；用药过量或长期用药；某些中草药(如降香、白药子等)中含有非甾体类抗炎成分，可加重银屑病情。55 彭永年和杨雪琴教授等（2000）曾做了一项非常有意义的研究，即探讨寻常型银屑病患者病程演变及其影响因素。对245例患者进行了回顾性和前瞻性调查，回顾性调查的患者中半
23、数以上（98/180）使用过抗癌药物。随访观察时间最短10年，最长28年，平均年。结果：I型（即愈型）50例，占20.4%，型（缓愈型）24例，占9.8%，型（间歇发作型）40例，占16.3%，型（频发局限型）60例，占24.5%，型（频发泛发稀疏型）48例，占19.6%，（频发泛发重型）23例，仅占9.4%。56 将使用与未使用抗癌药作病例对照研究分析表明，初发患者使用抗癌药物使I型、型病情较轻者明显减少，型、型病情严重者显著增多，使用抗癌药者可能演变为严重银屑病的危险性约是未使用者的9倍。验证了抗癌药物对寻常型银屑病的病程演变有较大的负面影响。57 彭永年和杨雪琴教授等研究结果强有力地提示
24、，与过度治疗相比，一般治疗对患者来说，有着更好的预后和较低的风险。这一研究结果值得引起所有医生的重视，有必要对以往的银屑病治疗进行反思，并将这一研究结论作为避免过度治疗和教育患者的理论依据，让医患双方，乃至全社会共同努力，将银屑病滥用药物的发生率降至最低水平581988年，英国皮肤病专家ry在为英国皮肤科杂志创刊周年的撰文中写道：“年前第一篇关于银屑病的报告认为，银屑病不仅能治而且可以治愈，可惜年的时间证明，可以治愈的看法不正确，希望今后的年内能解决这个问题”。可见，彻底解决银屑病的问题可谓任重而道远。59l由于中国幅员辽阔，医疗机构众多，医疗水平不尽相同，治疗手段和方法各种各样，虽然目前还没
25、有全国的统一治疗标准和规范，但我们认为，在银屑病的临床治疗中，仍应遵循正确的治疗原则。60 一、预防为主：预防主要是感染、饮酒、精神因素和药物等。诱发和加重银屑病的药物主要有：肾上腺受体阻断剂、锂盐、抗疟药、非甾体抗炎药、干扰素、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗药、四环素类抗生素等。61 二、整体观念，近远期疗效并重，卫生经济学，个体化给药，重视心理疏导及生物反馈等新疗法。62l三、宣传银屑病的科普知识，劝导患者正确对待银屑病这一慢性疾病，实事求是地向患者告之目前国内外的实际治疗水平。在对待治愈和根治的问题上，医生和患者在短期内都不应有过高的期望值，使患者不至于为盲目追求根治和急于治愈而乱投医、
26、乱用药。63 四、医生应认真遵照“最大的疗效、最小的危险、最少的花费和患者知情同意”的治疗原则。吸取以往在抗肿瘤等药物使用方面的教训，力求做到尽量避免度治疗或伤害性治疗。64 五、医生应充分掌握治疗药物的药理学和毒理学，注意药物的相互作用和配伍禁忌，如卡泊三醇和紫外线联合应用时，卡泊三醇应在光照2小时前或光照后使用，以避免光照使卡泊三醇失活。又如使用环孢素A时，任何影响 CYP3A4酶代谢的药物或物质均可改变环孢素的生物利用度，抑制CYP3A4酶的药物或物质可提高环孢素的血浆水平而增加其毒性，应避免联合应用。65 六、寻常型银屑病越占所有银屑病患者的，正确治疗寻常型银屑病非常重要。按照评分标准
27、，对轻，中，重病情患者的治疗总原则是：最初治疗应选择毒副作用最小的内服和外用药物。此后，根据对治疗的反应情况调整治疗药物，尽量采用顺序，交替，间歇和联合治疗。避免使用糖皮质激素和慎用免疫抑制剂。力戒迎合患者心理，急功近例！66 七、对于泛发性脓疱型、关节型及红皮病型银屑病，可以选择维甲酸类、环孢素类、MTX及合适的抗生素类等药物，但应注意其不良反应的监测，如骨髓抑制，肝、肾毒性，血压、血脂的监测等。治疗红皮病型银屑病时，还要兼顾全身状况进行综合处理。67 八、确定治疗目标 1、对初发患者是争取长期缓解；2、对慢性、复发较少者是提高生活质量；3、对间歇、反复发作者是延长缓解期;4.对红皮病型等严重的患者是促使向 寻常型转变.68 有专家提出:在目前尚无根治药物和方法的情况下,对于寻常型的病情轻微者,除患者有特殊需要外,能不治就不治,要治就用不良反应最小的药物和方法,能外用不口服,能口服不注射.提倡:消极治疗消极治疗,与银屑病和平共处和平共处,带病延年带病延年.697071谢 谢Thank you72
