1、院内感染病原菌的耐院内感染病原菌的耐药现状药现状45.2%5%7.5%10%14.3%18%为期两年前瞻性研究报告显示的院内感染分布比例*北京：北京：CTX-M-3CTX-M-3，CTX-M-11CTX-M-11，SHVSHV2 2上海：上海：CTX-M-3CTX-M-3广州：广州：CTX-M-3CTX-M-3，CTX-M-11CTX-M-11浙江：浙江：CTX-M-3CTX-M-3，CTX-M-13CTX-M-13，1414，1515，2222 中国中国ESBL的主要基因型的主要基因型非发酵菌在革兰阴性菌中的比例逐年上升非发酵菌在革兰阴性菌中的比例逐年上升(上海上海1111家医院家医院,19
2、91-2001),1991-2001)151520202525303035354040%25.625.123.623283028.632.233.733.634.81991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 200139053905株非发酵革兰阴性杆菌的分布株非发酵革兰阴性杆菌的分布不动杆菌属不动杆菌属35%黄杆菌黄杆菌4%伯克霍德尔菌伯克霍德尔菌2%产碱杆菌产碱杆菌1%其他假单孢菌属其他假单孢菌属4%嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌8%铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌46%产生多种产生多种B-B-内酰胺酶内酰胺酶 产广谱酶产广谱酶产产ESBLs
3、ESBLs：OXA-11OXA-11、-14-14、-15-15、-16-16、-17-17、-18-18、-19-19、-28-28、-31-31、PER-1PER-1、VEB-1VEB-1、TEM-24TEM-24、TEM-42TEM-42、SHV-2aSHV-2a、SHV-5 SHV-5 头孢菌素酶：头孢菌素酶：ACE 1-4,ACE 1-4,AmpCAmpC 碳青霉烯酶：碳青霉烯酶：IMP-1IMP-1、VIM-1VIM-1、-2-2、-3-3等等 绿脓杆菌耐B-内酰胺的机制鲍曼不动杆菌耐B-内酰胺的机制外膜通透性改变 产生多种B-内酰胺酶 广谱酶头孢菌素酶ESBL:OXA型，PER-
4、1碳青霉烯酶：IMP-4主动泵出系统 全国全国3232家医院家医院ICUICU分离的分离的98909890株阴性杆菌排序株阴性杆菌排序菌名菌名9494959596969898999900000101合计合计绿脓杆菌1422583293052823623632041大肠杆菌1011583003192603563021796克雷伯菌属812031772912573122581579不动杆菌属921471642042052242681304肠杆菌属601361192342362061941185嗜麦芽窄食单胞15197503395106397变形杆菌属27663847455326302沙雷菌属133
5、04143192631203假单孢菌属639743235189195枸橼酸杆菌属2923374032644281黄杆菌属3145710101766洋葱博克菌11111310141565404050506060707080809090100100949496969898999900000101亚胺培南亚胺培南头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟哌酮哌酮/舒巴舒巴哌拉哌拉/他唑他唑环丙沙星环丙沙星%年94-200194-2001年年78797879株革兰阴性菌的总敏感率变迁株革兰阴性菌的总敏感率变迁0 02020404060608080100100199419941996199619981998199
6、919992000200020012001亚胺培南亚胺培南头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦环丙沙星环丙沙星阿米卡星阿米卡星94-200194-2001年年18681868株大肠杆菌的敏感性变迁株大肠杆菌的敏感性变迁3030404050506060707080809090100100949496969898999900000101亚胺培南头孢他啶哌酮/舒巴坦哌拉/他唑环丙沙星阿米卡星头孢吡肟%94-200194-2001年年13041304株鲍曼不动杆菌的敏感率变迁株鲍曼不动杆菌的敏感率变迁0 02020404060608080100
7、100949496969898999900000101头孢他啶头孢他啶舒普深舒普深哌拉哌拉/他唑他唑替卡替卡/棒酸棒酸环丙沙星环丙沙星阿米卡星阿米卡星%94-200194-2001年年411411株嗜麦芽窄食单胞菌的总耐药趋势株嗜麦芽窄食单胞菌的总耐药趋势17901790株绿脓杆菌对常用抗菌药物的敏感率株绿脓杆菌对常用抗菌药物的敏感率抗生素抗生素 S SI IR R头孢派酮头孢派酮/舒巴坦舒巴坦676718181515头孢派酮头孢派酮595915152626头孢他啶头孢他啶7979 4 41717派拉西林派拉西林6969 0 03131替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸6363 0 03737
8、氨曲南氨曲南 555524242121 亚安培南亚安培南8181 2 21717美罗培南美罗培南8282 4 41414环丙沙星环丙沙星626211112727阿米卡星阿米卡星7474 6 62020169169株其他假单孢菌属对常用抗菌药物的敏感率株其他假单孢菌属对常用抗菌药物的敏感率抗生素抗生素S SI IR R头孢派酮头孢派酮/舒巴坦舒巴坦616119192020头孢派酮头孢派酮444429292727头孢他啶头孢他啶7676 6 61818派拉西林派拉西林606013132727替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸3333 9 95858氨曲南氨曲南222224245454亚安培南亚安培
9、南8383 3 31414美罗培南美罗培南7373 2 22525环丙沙星环丙沙星6767 5 52828阿米卡星阿米卡星7272 2 2262613651365株不动杆菌对常用抗菌药物的敏感率株不动杆菌对常用抗菌药物的敏感率抗生素抗生素S SI IR R头孢派酮头孢派酮/舒巴坦舒巴坦75752121 4 4头孢派酮头孢派酮111130305959头孢他啶头孢他啶5151 3 34646派拉西林派拉西林303019195151氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦696915151616阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸252520205555替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸575718182525
10、氨曲南氨曲南 8 832326060亚安培南亚安培南9797 1 1 2 2美罗培南美罗培南94 294 2 4 4环丙沙星环丙沙星5252 3 34545阿米卡星阿米卡星6363 4 433335757株产碱杆菌对常用抗菌药物的敏感率株产碱杆菌对常用抗菌药物的敏感率抗生素抗生素S S I IR R头孢派酮头孢派酮/舒巴坦舒巴坦 92 6 92 6 2 2头孢派酮头孢派酮8585 15 15 0 0头孢他啶头孢他啶8080 2 21818派拉西林派拉西林8282 9 9 9 9替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸8080 7 71313氨曲南氨曲南1111 9 98080亚安培南亚安培南9393
11、 2 2 5 5美罗培南美罗培南9292 4 4 4 4环丙沙星环丙沙星3434 25 254141阿米卡星阿米卡星2121 0 079795959株伯克霍德尔菌对常用抗菌药物的敏感率株伯克霍德尔菌对常用抗菌药物的敏感率抗生素抗生素S SI IR R头孢派酮头孢派酮/舒巴坦舒巴坦 73 7320207 7头孢派酮头孢派酮454535352020头孢他啶头孢他啶7777 2 22121派拉西林派拉西林545414143232替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸282816165656氨曲南氨曲南343421214545亚安培南亚安培南7272 9 91919美罗培南美罗培南7979 4 41717
12、环丙沙星环丙沙星666617171717阿米卡星阿米卡星4040 6 65454142142株黄杆菌对常用抗菌药物的敏感率株黄杆菌对常用抗菌药物的敏感率抗生素抗生素S SI IR R头孢派酮头孢派酮/舒巴坦舒巴坦 85 5 85 51010头孢派酮头孢派酮444433332323头孢他啶头孢他啶2828 5 56767派拉西林派拉西林626210102828替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸212120205959氨曲南氨曲南 4 4 4 49292 亚安培南亚安培南 42 42 8 85050美罗培南美罗培南3636 5 55959环丙沙星环丙沙星6666 6 62828阿米卡星阿米卡星24
13、2415156161323323株嗜麦芽窄食单孢菌对常用抗菌药物的敏感率株嗜麦芽窄食单孢菌对常用抗菌药物的敏感率抗生素抗生素 S S I I R R头孢派酮头孢派酮/舒巴坦舒巴坦 64 22 14 64 22 14头孢派酮头孢派酮393934342727头孢他啶头孢他啶535310103737派拉西林派拉西林121211117777替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸636314142323氨曲南氨曲南 5 8 5 88787 亚安培南亚安培南 4 40 09696美罗培南美罗培南1010 1 18989环丙沙星环丙沙星646418181818具有极强的抗菌活性,极广的抗菌谱,具有通过独特的孔蛋
14、白（OprD）通道、极强的PBPs蛋白亲和力及显著的PAE等发挥高效抗绿脓杆菌活性,对多种-内酰胺酶高度稳定,与其它-内酰胺类抗生素之间几乎无交叉耐药性。碳碳青霉烯类抗生素主要抗菌特点青霉烯类抗生素主要抗菌特点概论碳青霉烯类抗生素的研究顾觉奋,盛晓芳.药学进展,1996;20(1):1碳青霉烯类抗生素的结构对基本结构进行修饰对基本结构进行修饰修饰侧链修饰侧链合剂化合剂化修饰侧链改变物理化学性质修饰侧链改变物理化学性质弱碱性弱碱性甲基甲基NH3强碱性强碱性硫霉素硫霉素-SOHONCOO+pka=9.0CH3OHSNOCOOONH2CNCH3CH31()+pka=7.4亚胺培南亚胺培南强碱性强碱性
15、pka=9.9OH强碱性强碱性帕尼培南帕尼培南pka=10.9+ONCOONCCH3NH2SOH+ONSNHCHCOONH2血浆中药代动力学参数血浆中药代动力学参数动力学变量动力学变量亚胺培南亚胺培南(1g)(1g)血清蛋白结合率（血清蛋白结合率（%）1213半衰期半衰期(h)(h)1血浆峰浓度（血浆峰浓度（mg/L)mg/L)投药投药0.5g0.5g35 投药投药1.0g1.0g5267稳态分布容量稳态分布容量11.6尿排泄率尿排泄率%66首代可单方使用的碳青霉烯类抗生素首代可单方使用的碳青霉烯类抗生素特性特性第一代第一代亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆抗
16、菌谱及抗菌活性抗菌谱及抗菌活性+抗抗GG-杆菌杆菌+抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌+抗厌氧菌抗厌氧菌+内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性+肾对脱氢肽酶I的稳定性亚胺培南不稳帕尼培南不稳单/复方制剂需与肾脱氢肽酶抑制剂合用需与肾保护剂合用剂量剂量0.5g/0.5g 0.25g/0.25g0.5g/0.5g 0.25g/0.25g0.5g/0.5g 0.25g/0.25g0.5g/0.5g 0.25g/0.25g中枢毒性中枢毒性+治疗细菌性脑膜炎治疗细菌性脑膜炎禁忌禁忌允许应用允许应用氧亚氨基氧亚氨基-内酰胺抗生素（内酰胺抗生素（oxyimino-oxyimino-lactamslactams）含氧亚氨基侧链
17、的含氧亚氨基侧链的 内酰胺抗生素。内酰胺抗生素。1.1.三代头孢：头孢噻肟（三代头孢：头孢噻肟（CTXCTX）、头孢曲松（）、头孢曲松（CROCRO）、头孢）、头孢他啶（他啶（CAZCAZ）2.2.单环酰胺类：氨曲南（单环酰胺类：氨曲南（ATMATM）3.3.四代头孢：头孢吡肟四代头孢：头孢吡肟ESBLESBL菌株感染的治疗：菌株感染的治疗：氧亚氨基氧亚氨基-内酰胺抗生素内酰胺抗生素不适用不适用ESBLESBL对不同氧亚氨基对不同氧亚氨基-内酰胺抗生素的内酰胺抗生素的分分解能力不一致，有些产解能力不一致，有些产ESBLESBL菌株体外试验中对某些菌株体外试验中对某些头孢菌素或氨曲能并不表现耐药
18、，但用于临床治疗头孢菌素或氨曲能并不表现耐药，但用于临床治疗效果很差。因此，即使体外敏感，效果很差。因此，即使体外敏感，氧亚氨基氧亚氨基-内酰胺抗生素内酰胺抗生素也不适用。也不适用。ESBLESBL菌株感染治疗药物菌株感染治疗药物（国外资料）（国外资料）1.1.碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2.2.复合三代头孢菌素（舒普深等）：应用时剂量复合三代头孢菌素（舒普深等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；应适当加大，但有少部分病例无效；3.3.头霉素也可应用，但有头霉素也可应用，但有30%30%的菌株无效；的菌株无效；4.4.环丙沙星、阿
19、米卡星应根据药敏结果进行选择环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。国内国内ESBLESBL菌株感染治疗菌株感染治疗1.1.严重感染的病人：碳青霉烯类加或不加阿米卡星；严重感染的病人：碳青霉烯类加或不加阿米卡星；2.2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；有时也选碳青霉烯类应用时剂量应适当加大；有时也选碳青霉烯类3.3.头霉素也可应用，但有头霉素也可应用，但有50%50%左右无效；左右无效；4.4.环丙沙星环丙沙星85%85%左右耐药；阿米卡星左右耐药；阿米卡星50%50%左右耐药。左右耐药。抗生素选择抗生素选
20、择 首选碳青霉烯类、四代头孢菌素（如头孢吡肟、首选碳青霉烯类、四代头孢菌素（如头孢吡肟、头孢匹罗）、或替莫西林等头孢匹罗）、或替莫西林等 除了产诱导型除了产诱导型AmpC酶菌株引起的尿路感染外，酶菌株引起的尿路感染外，广谱头孢菌素不推荐使用于产诱导酶菌株引起广谱头孢菌素不推荐使用于产诱导酶菌株引起 的其它感染的其它感染 喹诺酮类药物对产头孢菌素酶菌株的耐药状况喹诺酮类药物对产头孢菌素酶菌株的耐药状况 各地报道不一，需根据当地耐药情况进行选择各地报道不一，需根据当地耐药情况进行选择2001年常用抗菌素对铜绿假单胞菌活性中介加耐药率对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率降
21、至亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率降至7亚胺培南与环丙沙星联用，耐药率降至亚胺培南与环丙沙星联用，耐药率降至1019942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中华医学杂志中华医学杂志 2003，83，5；385340铜绿假单胞菌经验治疗建议 败血症 肺炎 腹腔感染 尿道感染头孢他啶或 头孢哌酮-舒巴坦或 哌拉西林他唑巴坦 或头孢吡肟，头孢哌酮 或哌拉西林 氨基糖苷类或 亚胺培南，美罗培南或 氨曲南 环丙沙星，左氧氟沙星嗜麦芽窄食单胞菌感染的经验治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的经验治疗 特美汀 SMZ co 头孢他啶 头孢吡肟 舒普深 肠杆菌属的治疗建
22、议肠杆菌属的治疗建议持续高产AmpC酶：碳青酶烯类，头孢吡肟，氟喹诺酮类产ESBL（协和，301医院：CTX-M-3）：碳青霉烯类，头孢他啶，哌酮-舒巴坦,哌拉-他唑巴坦,头孢吡肟部分有效，氟喹诺酮产诱导型AmpC酶：头孢他啶,哌酮-舒巴坦，哌拉-他唑巴坦,头孢吡肟,碳青酶烯类,氟喹诺酮类持续高产AmpCESBL:碳青酶烯类，氟喹诺酮类 头孢吡肟部分有效，或联合阿米卡星总结总结较轻度的感染，因致病菌耐药较严重，如产较轻度的感染，因致病菌耐药较严重，如产ESBLESBL，需，需用广谱的抗生素。用广谱的抗生素。中度的中度的G-G-感染，如三代头孢疗效不佳，细菌可能产生感染，如三代头孢疗效不佳，细菌可能产生ESBLESBL及及AmpCAmpC酶，需用碳青霉烯类抗生素、氨基糖甙类酶，需用碳青霉烯类抗生素、氨基糖甙类抗生素等。抗生素等。重症感染，为赢得抢救时间，起始经验治疗需用强有重症感染，为赢得抢救时间，起始经验治疗需用强有力的抗菌药物去覆盖所有可能的耐药菌（降阶梯疗法力的抗菌药物去覆盖所有可能的耐药菌（降阶梯疗法 De-Escalation)De-Escalation)。
