1、变应性支气管肺曲霉病诊治实践变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonaryaspergilosis，ABPA)n系肺泡、肺间质和支气管对曲霉抗原(主要是烟曲霉)产生的变态反应性炎症。该病常在患有慢性哮喘或肺囊性纤维化患者的基础上发生。n英国在1952年首次报道 ABPABecause many patients with ABPA may be minimally symptomatic or asymptomatic,a high index of suspicion for ABPA should be maintained while managing any
2、patient with bronchial asthma whatever the severity or the level of control.典典 型型 病病 例例病例（一）住院时间：2008.08.18-2008.09.04n患者，男性，37岁n职业：外科医师n已婚n反复咳嗽咳痰气促10年，加重伴发热3周入院现病史n10年前无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，痰白色，粘稠，不易咳出，伴胸闷气促，活动后加重，休息后减轻。抗炎治疗后好转。n此后，病情反复发作，2003.5因胸闷气急检查示右上肺不张，右侧气胸，经胸腔穿刺抽气、2次纤支镜检查吸痰后好转，活检病理示粘膜急慢性炎，大量嗜酸性粒细胞浸润
3、。现病史n2003.8发热，就诊当地医院，胸片示右肺叶间隙积液？考虑结核性胸膜炎，抗结核治疗9月。2003.10及2004.11 2次出现右上肺不张，纤支镜吸痰后好转。2006.12.24因深呼吸时感不适，当地胸片示右肺叶间隙积液？抗炎2周积液消失。n08年7月，感胸闷气急，低热，少许咳嗽咳痰，痰色粘白，查CT示双肺感染。抗炎1周，有所好转。1周前再次发作，头孢哌酮/舒巴坦、莫西沙星抗炎，体温渐正常，但痰仍不易咳出，深呼吸时仍有不适，而来院。过去史n患者于20年前反复发作性的喘息及气急，诊为“哮喘”，曾行脱敏治疗，疗程2年余。后喘息少有发作。入院查体nT：36.9 R：20次/min P：79
4、 次/min BP：120/81mmHg，神清，两肺呼吸音偏低，未闻及干湿性罗音，心率79次/分，律齐，未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统（）。入院诊断：1 支气管扩张合并感染2 支气管哮喘 实验室检查n血WBC 6.4*10E9,N 48.8%,L 27.2%,嗜酸嗜酸15.1%，HB 140g/L,PLT 278*10E9,n血沉33mm/h,nCEA 6.1ng/ml,nIgE5000ku/l。n痰找抗酸杆菌.痰脱落细胞检查阴性。n肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，一氧化碳弥散功能降低2008.08.21纤支镜检查（2008.08.21）n见两
5、上肺尖后段、两下叶背段粘痰阻塞，管腔粘膜充血、肿胀、狭窄。于吸痰，毛刷找抗酸杆菌阴性，真菌培养找到曲霉菌。纤支镜活检左上上肢间嵴粘膜慢性炎。诊断变应性支气管肺曲霉病 ABPAn住院期间：伊曲康唑，甲强龙治疗 患者一周后出现肝功能异常，停用伊曲康唑n出院带药：强的松片 10mg tidn2008.10.07 血嗜酸性粒细胞正常 IgE2000ku/l 胸部CT2008.10.07病例（二）住院时间：2009.04.08-2009.04.28n患者，男性，45岁。n职业：肉贩。n主诉：反复胸闷气急1年余，声嘶1月。n查体：神清，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，未闻及明显干湿性罗音，心（），腹（），NS
6、（）。n既往史：平素健康状况一般，儿时具体不详。有“哮喘”或“气管炎”病史。n辅助检查：外院（09.4.3）CT：两肺感染性病变首先考虑、部分支扩可能 右肺上叶结节建议穿刺活检除外肿瘤。肺功能：重度混合性通气功能障碍 本院（4.7）血常规：嗜酸性粒细胞7.2 肿标：CEA 25ng/ml。2009.04.032008.01.042008.01.08初步诊断两肺多发病变 ABPA？结核？肿瘤？入院后检查 肺功能：中度混合性通气功能障碍 弥散功能轻度减低；支气管舒张试验：使用支气管舒张药物舒张后通气功能没有明显变异，FEV1变异量为0.05L变异率为3；血常规：嗜酸粒细胞16.6 1.07x10E
7、9/L；血总IgE 5000KU/L；CEA 20.9ng/ml 腹部B超：胆囊壁毛糙 胆囊炎？尿常规、粪常规、血生化、血沉、凝血功能、术前四项未见明显异常 临床诊断：ABPA 治疗：强的松 30mg po qd 伊曲康唑针 ivgtt 两周 04.10 04.27复查血常规嗜酸粒细胞恢复正常，血TIgE仍 5000KU/L 血CEA:10.4ng/ml 肺功能：轻度混合性通气功能障碍 弥散功能轻度降低。带药回家 强的松 30mg po qd 伊曲康唑口服液 15ml Bid一月后复查 血常规嗜酸粒细胞恢复正常，血TIgE；2750KU/L 血CEA:2.6ng/ml2009.05.27病例（
8、三）住院时间：2009.11.26-2009.12.14n患者，女，23岁。n未婚，工人，汉族。n因“咳嗽、咳痰3个月”入院。n入院时间：2009.11.26 n现病史现病史：患者于3个月前受凉后出现咳嗽、咳痰，胸片提示两肺感染性病变。于2009-10-24至11-3诊断为“肺炎”住院，予以抗感染，止咳化痰等治疗，咳嗽稍好转出院。出院后半个月复查肺CT提示较前有进展。近1周左右活动后感觉胸闷，咳嗽还是比较明显，痰不易咳出。n既往史：既往史：患者过去体质良好n查体：查体：神清，双肺呼吸音增粗，右肺呼吸音较左肺低，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未及明显杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，NS
9、（-）。11.0111.1811.25外院辅助检查n2009-11-25肺CT：两肺感染性病变伴双侧胸膜增厚，继发性肺结核？机会性感染？n肺功能示：中度混合性通气功能障碍，最大通气功能轻度下降。入院后检查nTIgE 3267。血沉 41。n血常规：白细胞计数 13.310E9/L，中性粒细胞(%)60.3%，嗜酸性粒细胞(%)15.6%，嗜酸性粒细胞2.0710E9/L。n肺CT示：两肺多发结节灶，结核首先考虑，伴纵隔淋巴结肿大。n肺功能检查示中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。n专项变应原筛查：TIgE 3296，粉尘螨 0.98，烟曲霉菌 1.57。n 支气管镜病理：（左上叶、右上
10、前、右下叶）肺组织粘膜慢性炎 临床诊断：ABPA 治疗：强的松 30mg po qd 伊曲康唑针 ivgtt 两周 01.06病例（四）住院时间：2011.02.15-11.03.05n患者，女，47岁。n已婚，经营服装，汉族。n因“反复干咳3月余”入院。01.1301.2001.3102.09临床诊断：ABPA 治疗：强的松 30mg po qd 伊曲康唑针 ivgtt 两周 11.03.31病例（五）住院时间：2011.04.07-11.04.15n患者，男，46岁。n已婚，经营服装，汉族。n因“反复咳嗽三月余”入院。n 患者三月前无明显诱因下出现咳嗽，十余天前至当地医院就诊，查肺部CT示
11、两肺感染性病变。癌胚抗原26.9ng/ml，气管镜提示支气管粘膜广泛肿胀，见大量脓性分泌物。当地医院抗感染治疗十天后，复查胸部CT病灶未见明显好转，癌胚抗原29.4ng/ml。4.12 04-08 癌胚抗原 33.0ng/mL。04-08 血常规：白细胞计数 7.910E9/L，嗜酸性粒细胞(%)19.5%，嗜酸性粒细胞.1.5310E9/L。04-12：总IgE 5000，吸入过敏原筛查试验 1531，屋尘混合组 阳性，霉菌混合组 阳性，嗜酸细胞阳离子蛋白 60.40。临床诊断：ABPA 治疗：强的松 30mg po qd 伏立康唑针 ivgtt 两周 5.127.21病例（六）入院时间：2
12、011.12.22n患者张*，男，28岁，n因“左胸痛、咳嗽20余天。”入院。12.23外院辅助检查CEA；10.2ng/ml，14ng/ml。血沉：63mm/h，结核抗体检查：阳性，血常规：白细胞8.310E9/L，中性粒 59%，头颅MRI检查未见明显异常。肺部增强CT：两肺阴影及两肺门淋巴结肿大，左下肺穿刺活检示：肉芽肿性炎伴多量坏死物。病理切片11-42998会诊意见：镜下肺组织不排除支气管源性囊肿内之浓缩性粘液。思考1n现诊断的患者病史均较长，合并支气管扩张，如何早期诊断？ABPAABPA诊断流程图诊断流程图 ABPA的哮喘症状可能并不是患者的重要主诉，而是被追问出来或肺功能符合。那
13、么不仅要重视在诊治哮喘的患者时筛查，对我们呼吸科医生甚至是内科 医生更是一种挑战。思考2尽管ABPACB的影像学非常具有 特征，但仍可以与肺炎，结核及肿瘤混淆 不清。思考3n对于目前的糖皮质激素联合伊曲康唑的治疗模式，我们是否有 补救治疗 甚或更佳的一线治疗nA randomized trial of itraconazole in allergic bronchopulmonary aspergillosis.Stevens DA,Schwartz HJ,Lee JY N Engl J Med.2000 Mar 16;342(11):756-62.nAnti-inflammatory eff
14、ect of itraconazole in stable allergic bronchopulmonary aspergillosis:a randomized controlled trial.Wark PA,Hensley MJ,Saltos N,et al.J Allergy Clin Immunol 2003;111:952957Successful treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis with recombinant anti-IgE antibody.Allergic bronchopulmonary asp
15、ergillosis(ABPA)can cause severe worsening of the respiratory condition in patients with cystic fibrosis.Treatment can result in steroid dependency and serious adverse events.A dramatic and rapid improvement of respiratory symptoms and lung function after a single dose of anti-IgE antibody(omalizuma
16、b)in a 12-year-old girl with cystic fibrosis and ABPA is described.This is the first report of this experimental treatment.It suggests an important role for IgE in the pathogenesis of ABPA and offers new therapeutic possibilities van der Ent CK,Hoekstra H,Rijkers GT Thorax.2007 Mar;62(3):276-7 nMull
17、iez P,Croxo C,Roy-Saint Georges F,et al.Allergic broncho-pulmonary aspergillosis treated with voriconazole.Rev Mal Respir 2006;23:9394nBandrs Gimeno R,Muoz Martnez MJ.Prolonged therapeutic response to voriconazole in a case of allergic bronchopulmonary aspergillosis.Arch Bronconeumol 2007;43:4951小 结nABPA患者应该有更多，早期发现及诊断才能使患者最大获益。n相信治疗ABPA患者的方法应该会有进展并突破，值得我们临床期待并实践。提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
