1、消化性溃疡病消化性溃疡病2消化性溃疡病3消化性溃疡病4消化性溃疡病5消化性溃疡病病因和发病机制病因和发病机制胃十二指肠粘膜的攻击因子与防御因子失衡引起溃疡为大家所公认 常见攻击因子包括：胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌（HP）、胆盐、酒精、非甾体类消炎药（NASIDS）等，防御因子包括粘液碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子（EGF）等。GU和DU在发病机制上有不同之处，前者是防御修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。HP是消化性溃疡的主要病因是消化性溃疡的主要病因。6消化性溃疡病（一）幽门螺杆菌1.HP的发现：1982年澳大利亚学者Warren在慢性胃炎和消化性溃疡
2、患者的胃粘膜活检标本中发现 2HP传播：HP传播通过口口、粪口途径，另外尚存在医源性传播。7消化性溃疡病 3易感人群：人群对HP均易感染，其中儿童更重要，我国612岁HP感染率42%48%，成年人感染率大于60%，人类是HP的自然宿主。4HP微生物学特性：HP属G-微需氧细菌，呈螺旋状S形，有4条鞭毛，HP含有丰富的尿素酶，HP生长缓慢，需培养35天以上可生成菌落。8消化性溃疡病 5HP致病性（1）与HP定值有关的致病因子：动力、尿素酶、粘附作用（2）以损害胃粘膜为主的致病因子：CagA、VacA，脂多糖，尿素酶，溶血素，脂酶和蛋白酶（3）与炎症和免疫损伤有关的致病因子：尿素酶，脂多糖，Cag
3、A，热休克蛋白，中性粒细胞活化蛋白，趋化因子（4）其他致病因子：过氧化氢酶、过氧化物歧化酶，离子结合蛋白，iceA基因，醇脱氢酶，生长抑制因子 9消化性溃疡病 6HP感染与消化性溃疡相关临床证据（1）消化性溃疡HP高感染率：胃溃疡HP感染率80%90%，十二指肠溃疡HP感染率90%100%。（2）根除HP可促进溃疡愈合及预防复发10消化性溃疡病 7HP感染引起消化性溃疡：“漏屋顶”假说（Leaking Roof Hypothesis）和“胃泌素关联学说”（Gastrin-Link Hypothesis）8HP感染导致不同后果的解释：HP感染后可出现无症状携带者、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌，HP
4、感染者中大约15%20%发生消化性溃疡，其可能与感染可能与感染HP时酸分泌状态有关时酸分泌状态有关。HP感染前处于高酸分泌状态者，易发生十二指肠溃疡，而发生胃癌的危险性较小，在低酸者HP感染患者易发生胃溃疡，而发生胃癌的危险性增加。11消化性溃疡病（二）胃酸和胃蛋白酶：1910年Schwartz写下名言“无酸，无溃疡。”随着对胃酸与溃疡病关系的认识深入，胃酸不再是溃疡病发病的决定因素而是发病的容许因素。十二指肠溃疡患者壁细胞数平均比正常高1.52倍，但最大酸排量（MAO）变异范围很大，与正常人之间有明显重叠，仅20%50%患者高于正常。胃溃疡患者的基础和刺激后的胃酸排出量多属正常，甚至低于正常
5、。胃蛋白酶能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵蚀作用。胃蛋白酶活性是PH依赖性的，当胃液PH大于4，胃蛋白酶失去活性，因此，没有一定水平的胃酸，胃蛋白酶本身不可能导致溃疡。12消化性溃疡病（三）非甾体抗炎药：NSAID损伤胃、十二指肠粘膜的原因，除药物直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱胃粘膜保护作用。长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率和出血穿孔率。NSAID所致溃疡以胃溃疡为主，溃疡发生危险性与服NSAID种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与年龄、HP感染、吸烟及糖皮质激素有关。13消化性溃疡病（四）遗传因素：溃疡病的家庭聚积 O型血发生溃疡较多14消化性溃疡
6、病（五）胃、十二指肠运动异常：十二指肠溃疡中，胃排空加快，这可能使十二指肠肠腔内酸度增高，超过碳酸氢盐中和能力，从而诱发溃疡病。胃溃疡中，十二指肠胃反流增加和胃排空延缓，反流液对胃粘膜有损伤作用有关。（六）应激和精神因素：急性应激可引起应激性溃疡已呈共识，但精神因素和溃疡发病之间并非简单线性因果关系。应激和心理因素可通过迷走神经刺激影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调控。15消化性溃疡病（七）吸烟：吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高1.8倍，吸烟影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。吸烟可增强胃酸分泌，延缓胃排空，降低幽门括约肌功能。促使胆汁反流，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，影响PG合成
7、。（八）酒精：16消化性溃疡病（九）食物：以稻米为主食地区比以小麦为主食的地区十二指肠溃疡发病率高，新鲜研磨的稻米具有保护作用，但陈旧的则有致溃疡性。亚麻酸摄入量增多，可使DU发病率下降。17消化性溃疡病18消化性溃疡病19消化性溃疡病20消化性溃疡病 21消化性溃疡病 3幽门管溃疡：位于胃和十二指肠交界处的近侧2厘米范围内，多见于50岁60岁男性，疼痛缺乏典型周期性和节律性，对抗酸药反应差，易出现并发症。4球后溃疡：约占DU5%，位于十二指肠球形皱璧及其下部位溃疡，它具有球部溃疡症状，但疼痛更剧，可向右肩放射，更易出现出血、穿孔，由于部位较下，器械检查更易漏诊 22消化性溃疡病 5复合型溃疡
8、：指同时发生于胃和十二指畅的溃疡，约占溃疡的5%7%，多见于男性，病史长，幽门梗阻和出血发生率较高，而恶变较少。6多发性溃疡：指胃/十二指肠同时有2个以上的溃疡。7巨大溃疡：胃溃疡直径在3厘米以上，十二指溃疡在2厘米以上。巨大溃疡应与恶性溃疡鉴别，巨大溃疡易发生出血、穿孔、变形、狭窄。23消化性溃疡病 8对吻性溃疡：同时发生于小弯两侧，前后壁溃疡，常见胃窦及十二指肠球部。9线型溃疡：胃线形溃疡占5.5%，好发体小弯，角切迹，十二指肠线形溃疡多在小弯侧，隆起的嵴上。24消化性溃疡病并发症 1出血：为消化性溃疡最常见最常见的并发症，发生率15%25%，约有10%25%以出血为首发症状.2穿孔：约5
9、%10%消化性溃疡可致穿孔，其中DU穿孔占90%，男性多见，冬季多发，穿孔死亡率约10%，DU游离穿孔多发生于小弯，主要表现为突发性腹痛，持续性加重伴压痛，反跳痛，腹肌紧张，约10%穿孔伴出血。慢性穿孔多发生于十二指肠后壁，后壁穿孔多并发出血或穿透入胰腺与之粘连，腹痛顽固、持续，可放射至背部，血清淀粉酶显著升高。25消化性溃疡病并发症 3幽门梗阻：约2%4%消化性溃疡患者发生幽门梗阻，其中80%为DU所致。炎症水肿和幽门部痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解。慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。呕吐为其主要症状，内含发酵食物，不含胆汁，严重呕吐可致失水和低钾低氯性碱中毒，常发生营养不良和
10、体重减轻，腹部检查可及胃型、胃蠕动波、震水音。26消化性溃疡病并发症 4癌变：少数GU可癌变，而DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，在其伴随癌前病变基础上发生，癌变率小于1%。对于长期慢性GU，年龄45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕，在胃镜下取多点活检作病理检查，并在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合，必要时定期随诊复查。27消化性溃疡病方法 优点 缺点 敏感性(%)特异性(%)用途血清学 无创方便 不能反映实时感染 9890 9690 初次诊断及流行病学14C呼气试验 快速准确 需摄入同位素 90100 98100 治疗疗效随访快速尿素酶 快速准确 有创 9098 9398 初次诊断培养
11、准确有创、慢、条件高 7792 100 抗菌药物敏感性 组织学 准确 有创 9399 100 评估粘膜状况粪便HP抗原 准确 大便采样 97 100 反映HP实时感染表1各种Hp检测方法比较28消化性溃疡病 2、X线钡餐检查：溃疡X线征象有直接和间接两种，龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值，间接征象包括局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠激惹和球部畸形，间接征象仅提示有溃疡。3、胃镜检查和粘膜活检：胃镜检查可明确溃疡及分期，并可取活检作病理检查和HP检测。胃镜下溃疡分期。急性期（A期）溃疡初起阶段，溃疡边缘有明显的炎症、水肿，组织修复未开始。愈合期（H期），此期溃疡缩小，炎症消退皱襞集中，已明
12、显可见。瘢痕期（S期）此期溃疡已完全消失愈合，修复已完成。消化性溃疡出血Forrest分期见表2）。29消化性溃疡病表2 消化性溃疡出血Forrest分期Forrest分期溃疡病变再出血机率（%）Ia喷泉样出血55%Ib活动性渗血55%Iia血管显露43%IIb附着血凝块22%IIc黑色基底10%III无出血征象5%30消化性溃疡病胃溃疡32消化性溃疡病胃癌33消化性溃疡病 3、胃泌素瘤：亦称卓艾氏综合征，由Zollanger和Ellison于1955年发现。以严重消化性溃疡，高胃酸，分泌非胰岛细胞瘤为主要特点，发生在胰腺恶性率60%90%，发生在胃、十二指肠、空肠，恶性率38%，临床出现消化
13、性溃疡、腹泻、血胃泌素水平升高。34消化性溃疡病治疗目的：治疗目的：控制症状，愈合溃疡，预防复发，防治并发症。（一）一般治疗：包括休息，避免过度劳累和精神紧张，保持乐观情绪。饮食上定时进餐，避免辛辣、过咸食物及浓茶咖啡饮料。牛奶、豆浆只能一时稀释胃酸，但所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。戒烟酒，禁服对胃粘膜有害的药物。35消化性溃疡病二、药物 抑酸药：包括H2受体阻断剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）H2RA 出现使溃疡病手术治疗大为减少，于1976年西米替丁应用于临床，至今已发展第二代雷尼替丁，第三代法莫替丁，尼扎替丁，罗沙替丁。H2RA 8周溃疡愈合率达80%，第1、2代在肝功能
14、减退时应减量，第3代可不减量。在肾功能不良时三者均应减量。第一代与细胞色素P450亲和力强可使许多药物清除减慢，并对性激素有影响。PPI作用于壁细胞上胃酸分泌终末环节关键酶H-K-ATP酶，使其不可逆失去活性，导致壁细胞内H不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌，临床常用药物有奥美拉奥美拉唑唑、兰索拉唑、潘托拉唑潘托拉唑、雷贝拉唑，四者剂量分别为20mg、30mg、40mg、10mg。36消化性溃疡病药 物 胃粘膜保护剂：常用药物有硫糖铝，枸橼酸铋钾和前列腺素药物-米索前列醇 硫糖铝覆盖在溃疡面形成保护膜，促进内源性前列腺素合成和刺激EGF分泌。便秘是其主要不良反应。铋剂包括得乐、果胶铋，具有溃疡面隔
15、离，粘膜保护和抗HP作用，长期应用可致脑病及肝肾损害。米索前列醇具有抑酸及细胞保护作用，副作用有腹泻。注意：孕妇忌用。37消化性溃疡病 抗生素：常用于HP的抗生素包括羟氨苄青霉素（阿莫西林），克拉霉素，甲硝唑，替硝唑，呋喃唑酮，目前甲硝唑耐药率较高，已逐渐被替硝唑，呋喃唑酮所替代。38消化性溃疡病治 疗 根治HP：占临床绝大部分。目前以对HP相关性溃疡达成共识，既不论溃疡初发和复发，不论活动或静止，不论有无并发症均应抗HP治疗。由于大多数抗菌药物在胃内低PH环境中活性降低和不能穿透粘液层到达细菌，因此HP感染不易根除。由于尚无单一药物能有效根除HP，因而发展了将抗酸药，抗菌药或铋剂联合应用。（
16、表3）39消化性溃疡病表3 根除HP三联方案 PPI/铋剂 抗菌药物奥枸橼酸铋钾480mg/d奥美拉唑40 mg/d 兰索拉唑60mg/d选择一种阿莫西林12g/d甲硝唑800 mg/d克拉霉素0.501g/d选择两种 上述剂量分2次服、疗程7天40消化性溃疡病治 疗 在抗HP治疗结束后继续用抑酸药治疗24周。抗HP治疗后，确定HP是否根除，应在治疗结束4周后，作胃镜和HP复查。41消化性溃疡病治 疗 NSAID溃疡：对NSAID相关性溃疡，应尽可能暂停或减量NSAID，米索前列醇可预防NSAID相关性溃疡，PPI亦能起到预防作用，但标准剂量的H2RA则否。对于HP感染者需长期服用NSAID者，可先行抗HP治疗。42消化性溃疡病治 疗 溃疡复发的预防：1、HP感染，服用NSAID、吸烟是影响溃疡复发的危险因素，应予去除。HP根除后每年再感染率小于5%。2、对年龄大、健康状况差、有并发症史及服NSAID者及复发频繁者可给予维持治疗，一般采用H2RA半量睡前顿服，也可采用PPI每日半量或每周23次全量口服维持，维持时间长短依病情而定。43消化性溃疡病 手术适应征 大量出血经内科紧急处理无效时急性穿孔瘢痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变44消化性溃疡病 内科有效的治疗已使PU死亡率下降至1%，主要是年长患者并发大出血及急性穿孔所致。45消化性溃疡病
