1、冠心病病人的麻醉冠心病病人的麻醉n 概概 述述n冠心病（冠心病（Coronary heart disease，CHD）：指冠状动）：指冠状动脉阻塞或痉挛所致的脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病心肌缺血性疾病。心肌缺血导致心肌心肌缺血导致心肌储备力降低储备力降低，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过狭，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心肌梗塞肌梗塞n发达国家是第一位的死亡原因，我国其发病率及死亡率呈发达国家是第一位的死亡原因，我国其发病率及死亡率呈持续持续上升上升趋势、且有趋势、且有年青化年青化
2、趋势趋势术前评估术前评估病史病史n心肌梗死史心肌梗死史：手术时间距急性心梗发作时间：手术时间距急性心梗发作时间 n 心绞痛史心绞痛史：发作类型（稳定型、不稳定型心绞：发作类型（稳定型、不稳定型心绞痛）；治疗情况、疗效痛）；治疗情况、疗效n术前心功能术前心功能：运动耐力，洋地黄类用药情况：运动耐力，洋地黄类用药情况n合并合并其他疾患其他疾患体能评估常规心电图常规心电图动态心电图动态心电图超声心动图超声心动图n心脏的结构与功能心脏的结构与功能n冠脉血管堵塞后出现的节段性冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常心室壁运动异常（swma）n心室的舒张和收缩顺应性变化，测定心室的舒张和收缩顺应性变化，测
3、定射血分数射血分数（ef值）值）n诊断左室附壁血栓诊断左室附壁血栓 放射性核素成影术放射性核素成影术 n心肌血流储备功能心肌血流储备功能n心肌缺血的部位及范围心肌缺血的部位及范围n鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死 冠脉检查冠脉检查n冠脉冠脉CT：无创，对：无创，对CHD的诊断具有一定的价值的诊断具有一定的价值n冠脉造影冠脉造影：可提供最直接可信的：可提供最直接可信的CHD病变严重程病变严重程度评估，是冠心病诊断的金标准（度评估，是冠心病诊断的金标准（左主干病变左主干病变，前前降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠状动脉近端降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠状动脉近端完全
4、堵塞者完全堵塞者麻醉危险性极大，对麻醉诱导、气管内麻醉危险性极大，对麻醉诱导、气管内插管期间心动过速和低血压极敏感，一旦缺血发作，插管期间心动过速和低血压极敏感，一旦缺血发作，易致猝死且复苏困难）易致猝死且复苏困难）外科手术评估n高危手术高危手术（5%）：急诊大手术，主动脉）：急诊大手术，主动脉及大血管手术，长时间手术，大量失血失及大血管手术，长时间手术，大量失血失液手术液手术n中危手术中危手术（5%）：头颈部手术，腹腔和）：头颈部手术，腹腔和胸腔手术，大关节手术，前列腺手术胸腔手术，大关节手术，前列腺手术n低危手术低危手术（1%）：体表手术，眼科手术）：体表手术，眼科手术腔内镜检查等短小手术
5、腔内镜检查等短小手术增加冠心病人非心脏手术危险性的内科疾病增加冠心病人非心脏手术危险性的内科疾病n高血压高血压n糖尿病糖尿病n瓣膜病瓣膜病n慢阻肺慢阻肺n肾功能不全肾功能不全n血液疾病血液疾病心血管评估心血管评估术前准备术前准备调整心血管用药调整心血管用药n术前曾用过术前曾用过阻滞剂和钙通道阻滞剂阻滞剂和钙通道阻滞剂的的CHD患患者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速效制剂效制剂n抗高血压药抗高血压药物用至术晨物用至术晨n洋地黄类洋地黄类：主要用来控制心衰或快速型房颤，应：主要用来控制心衰或快速型房颤，应了解用药时间、剂量及治疗反应了解用药时间、剂
6、量及治疗反应术前准备术前准备调整心血管用药调整心血管用药n抗凝药抗凝药：CHD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝患者常用阿司匹林等抑制血小板凝集，故应于术前两周停药集，故应于术前两周停药n利尿药利尿药：用药期间除注意维护血钾平衡外，亦应：用药期间除注意维护血钾平衡外，亦应注意血容量不足，术前两天最好停药注意血容量不足，术前两天最好停药n胰岛素胰岛素：CHD合并合并糖尿病糖尿病者，术中宜维持血糖水者，术中宜维持血糖水平稍高于正常平稍高于正常术前用药术前用药n理想的麻醉前用药理想的麻醉前用药：患者入室是呈嗜睡状：患者入室是呈嗜睡状态，无焦虑、紧张，血压、心率不高于术态，无焦虑、紧张，血压、心率不高于术
7、前静息水平，无呼吸抑制前静息水平，无呼吸抑制n药物药物：吗啡，东莨菪碱或长托宁，咪达唑：吗啡，东莨菪碱或长托宁，咪达唑仑，必要时给予仑，必要时给予阻滞剂或钙通道阻滞剂阻滞剂或钙通道阻滞剂术中监测术中监测n无创无创：ECG(5导）导）血压血压 血氧饱和度血氧饱和度 体温体温 呼末二氧化碳呼末二氧化碳n有创有创：有创动脉压：有创动脉压 中心静脉压中心静脉压 血气血气 尿量尿量 肺动脉压肺动脉压 麻醉选择麻醉选择局部麻醉或神经阻滞局部麻醉或神经阻滞n阻滞完善，病人精神勿过分紧张阻滞完善，病人精神勿过分紧张n局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药的毒副作用，的毒副作用
8、，禁加肾上腺素禁加肾上腺素，否则血流动，否则血流动力学急剧波动，心律失常难以避免，术中，力学急剧波动，心律失常难以避免，术中，术后心肌缺血加重亦属必然术后心肌缺血加重亦属必然 椎管内麻醉椎管内麻醉n优点优点：患者清醒，可早期发现心绞痛；无：患者清醒，可早期发现心绞痛；无麻醉诱导及苏醒过程；术后镇痛完善；减麻醉诱导及苏醒过程；术后镇痛完善；减少术后血栓形成；少术后血栓形成；n注意注意：减轻患者紧张、焦虑；控制麻醉平：减轻患者紧张、焦虑；控制麻醉平面，避免循环剧烈波动及高平面呼吸抑制面，避免循环剧烈波动及高平面呼吸抑制全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉-麻醉诱导麻醉诱导n选用对心肌无明显抑制的药物（
9、镇静药物剂量较小，较大选用对心肌无明显抑制的药物（镇静药物剂量较小，较大剂量芬太尼，无组胺释放的肌松药，依托咪酯）剂量芬太尼，无组胺释放的肌松药，依托咪酯）n诱导力求平顺（看，慢），避免屏气、呛咳诱导力求平顺（看，慢），避免屏气、呛咳n掌握好气管插管时机（表麻），预防心血管反应（血管活掌握好气管插管时机（表麻），预防心血管反应（血管活性药），否则可发生血压、心率剧烈波动，急性肺水肿，性药），否则可发生血压、心率剧烈波动，急性肺水肿，心律失常，甚至心搏骤停心律失常，甚至心搏骤停 全身麻醉全身麻醉-麻醉管理麻醉管理保证心肌氧供需平衡保证心肌氧供需平衡 心肌氧需的决定因素心肌氧需的决定因素：左室壁张
10、力（前负荷、后：左室壁张力（前负荷、后负荷、室壁厚度）心肌收缩力、心率负荷、室壁厚度）心肌收缩力、心率 心肌氧供的决定因素心肌氧供的决定因素：心输出量、动脉氧含量、：心输出量、动脉氧含量、心率、主动脉舒张压、左室舒张末压力、冠脉开心率、主动脉舒张压、左室舒张末压力、冠脉开放情况和冠脉张力放情况和冠脉张力全身麻醉全身麻醉-麻醉管理麻醉管理保证心肌氧供需平衡保证心肌氧供需平衡 降低心率降低心率：受体阻滞剂或麻醉性镇痛药受体阻滞剂或麻醉性镇痛药 降低室壁张力降低室壁张力：硝酸脂类、钙通道阻滞剂降低负荷：硝酸脂类、钙通道阻滞剂降低负荷 降低心肌收缩力降低心肌收缩力：陈旧性心梗、室壁运动异常者不宜：陈旧
11、性心梗、室壁运动异常者不宜 增加冠脉血流增加冠脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂扩张冠脉，：硝酸甘油、钙通道阻滞剂扩张冠脉，防止冠脉痉挛防止冠脉痉挛 增加氧含量增加氧含量：保证血红蛋白含量，增加吸入氧含量：保证血红蛋白含量，增加吸入氧含量全身麻醉全身麻醉-麻醉管理麻醉管理维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定 防治低血压防治低血压 1 1，减少麻醉对循环的影响，正确选用全麻药，减少麻醉对循环的影响，正确选用全麻药，包括剂量、方法和静注速度。包括剂量、方法和静注速度。2 2，及时补充血容量。，及时补充血容量。3 3，及时，及时并正确使用增强心肌收缩药和升压药。心率快者静注去氧肾并正确使用增强心肌收缩药
12、和升压药。心率快者静注去氧肾上腺素上腺素0 01 10 05mg5mg，心率慢者静注麻黄素，心率慢者静注麻黄素5 515mg15mg，必要，必要时时 加用阿托品加用阿托品0 02 20 03mg3mg。4 4，必要时静脉连续输注多巴，必要时静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。胺或肾上腺素。控制高血压控制高血压 1 1，适度的麻醉深度，特别是气管插管、拔管，适度的麻醉深度，特别是气管插管、拔管及较强的手术刺激时，控制强烈的交感应激反应。及较强的手术刺激时，控制强烈的交感应激反应。2 2，保持，保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留。呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留。3 3，应用利尿药。，应用利尿药。
13、4 4，正确选用降压药和扩血管药。正确选用降压药和扩血管药。全身麻醉全身麻醉-麻醉管理麻醉管理 治疗心律失常治疗心律失常：1，快速房颤。快速房颤。2，室性心律失常。，室性心律失常。3，心，心脏传导阻滞，除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和脏传导阻滞，除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律电复律 支持心脏功能支持心脏功能 1，调整前负荷：根据，调整前负荷：根据CVP或或PCWP补充血补充血容量或利尿药。容量或利尿药。2，降低后负荷：合理和正确应用扩血管，降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排血量。药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排血量。3，增，增强心肌
14、收缩：应用多巴胺和米力农，后者对强心肌收缩：应用多巴胺和米力农，后者对受体下调及受体下调及舒张型心力衰竭更有效。舒张型心力衰竭更有效。4，改善心肌缺血和心肌顺应性，改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油和异舒吉，二磷酸果糖应用硝酸甘油和异舒吉，二磷酸果糖(FDP)等扩张冠状动等扩张冠状动脉和改善心肌营养的药物脉和改善心肌营养的药物全身麻醉全身麻醉-麻醉管理麻醉管理加强监测加强监测 内环境检测内环境检测:维持水电解质及酸碱平衡维持水电解质及酸碱平衡 CVP及尿量及尿量:正确调控输液速度及液量正确调控输液速度及液量 体温监测体温监测:低温可致儿茶酚胺水平增加，导低温可致儿茶酚胺水平增加，导致心动过
15、速、高血压、外周血管收缩和氧供致心动过速、高血压、外周血管收缩和氧供需失衡；高热寒战使氧耗增加需失衡；高热寒战使氧耗增加全身麻醉全身麻醉-麻醉管理麻醉管理全麻与硬膜外阻滞联合应用全麻与硬膜外阻滞联合应用n优点优点：应激反应轻，血压心率平稳，术后苏醒快，：应激反应轻，血压心率平稳，术后苏醒快，苏醒期镇痛完善，苏醒过程平稳，术后镇痛效果苏醒期镇痛完善，苏醒过程平稳，术后镇痛效果满意满意n注意注意：掌握硬膜外用药浓度及剂量；避免诱导期：掌握硬膜外用药浓度及剂量；避免诱导期低血压；抗凝病人掌握硬膜外穿刺适应症低血压；抗凝病人掌握硬膜外穿刺适应症预防围术期心肌缺血和心梗预防围术期心肌缺血和心梗预防围术期
16、心肌缺血和心梗预防围术期心肌缺血和心梗n防治各种原因导致的低血压，低血容量，并予以及时纠正防治各种原因导致的低血压，低血容量，并予以及时纠正n防治心动过速，高血压防治心动过速，高血压n防治脱水，低血钾症及酸碱平衡紊乱防治脱水，低血钾症及酸碱平衡紊乱n注意保持呼吸道通畅，加强氧治疗，预防肺不张，肺部感注意保持呼吸道通畅，加强氧治疗，预防肺不张，肺部感染等肺部并发症染等肺部并发症n防治耗氧增加因素如高热，寒战，应激状态，疼痛，恐惧防治耗氧增加因素如高热，寒战，应激状态，疼痛，恐惧焦虑等焦虑等n进行连续心电图；血压；心律；进行连续心电图；血压；心律；SPO2监测，加强临床体监测，加强临床体征观察征观
17、察术后处理术后处理n 避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战带来的氧耗增加带来的氧耗增加n 麻醉恢复期保持正常体温和无痛状态，以减麻醉恢复期保持正常体温和无痛状态，以减少血流动力学变化少血流动力学变化n予以相应的抗心律失常药治疗，同时必须维护予以相应的抗心律失常药治疗，同时必须维护血流动力学稳定血流动力学稳定n注意心肌缺血的预防和监测（术后注意心肌缺血的预防和监测（术后3天）天）病例介绍病例介绍n患者，男，患者，男，76岁，岁，B058139,以咳嗽、咳痰、呼吸困难入以咳嗽、咳痰、呼吸困难入院，经内科抗感染、抗心衰治疗院，经内科抗感染、抗心衰治疗10天肺部
18、症状明显好转时天肺部症状明显好转时并发斜疝嵌顿并发斜疝嵌顿n术前诊断术前诊断 1，冠心病：缺血性心脏病，心功能，冠心病：缺血性心脏病，心功能级；级；2，肺部感染；，肺部感染；3，高血压病（，高血压病（3级，极高危）；级，极高危）；4，型糖尿病；型糖尿病；5，左侧腹股沟嵌顿疝，左侧腹股沟嵌顿疝”。拟拟急诊急诊行行“左侧腹股沟嵌顿疝探查修补术左侧腹股沟嵌顿疝探查修补术”病例介绍病例介绍-术前评估术前评估n病史病史：患者有高血压病史：患者有高血压病史15年，自服降压药物治年，自服降压药物治疗，自述血压控制较平稳；疗，自述血压控制较平稳；15年前曾因急性心梗年前曾因急性心梗住院治疗；住院治疗；14年前
19、行右斜疝修补术；有糖尿病使年前行右斜疝修补术；有糖尿病使3年，口服降糖药物控制血糖；近期心绞痛反复年，口服降糖药物控制血糖；近期心绞痛反复发作；发作；n术前检查术前检查 ECG:心肌缺血，陈旧性心梗心肌缺血，陈旧性心梗 超声心动图超声心动图：冠心病，缺血性心肌病改变；二尖：冠心病，缺血性心肌病改变；二尖瓣、三尖瓣反流；左室收缩、舒张功能减低。瓣、三尖瓣反流；左室收缩、舒张功能减低。（EF19.8%，FS9.33%，左室舒末容量，左室舒末容量298.3ml，左室缩末容量左室缩末容量239.24ml，左室收缩期向心运动明左室收缩期向心运动明显减弱，左室壁运动欠协调，收缩期运动幅度明显减弱，左室壁运
20、动欠协调，收缩期运动幅度明显减低显减低病例介绍病例介绍-术前评估术前评估n1 年龄大于年龄大于70岁岁n2 肥胖肥胖n3 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛n4 充血性心衰充血性心衰n5 EF小于小于40%n6 LVEDP大于大于18mmHgn7 左室室壁瘤左室室壁瘤n8 左主干狭窄大于左主干狭窄大于90%n9 心梗后心梗后7天内手术天内手术n10 合并高血压和糖尿病合并高血压和糖尿病n11 合并肾功能不全合并肾功能不全n12 合并肺部疾患合并肺部疾患n13 合并其他心血管疾患合并其他心血管疾患病例介绍病例介绍-麻醉处理麻醉处理n患者入室患者入室HR80次次/分，分，BP178/95mmHg，SPO
21、288%n麻醉前准备麻醉前准备：面罩吸氧；局麻下行有创动脉穿刺置管；配：面罩吸氧；局麻下行有创动脉穿刺置管；配置好麻黄碱、多巴胺、硝酸甘油及去氧肾上腺素等血管活置好麻黄碱、多巴胺、硝酸甘油及去氧肾上腺素等血管活性药物后开始麻醉诱导性药物后开始麻醉诱导n麻醉诱导麻醉诱导：咪达唑仑：咪达唑仑1mg，芬太尼，芬太尼0.2mg，顺苯磺阿曲库，顺苯磺阿曲库铵铵10mg缓慢注射，过程中心率由缓慢注射，过程中心率由78次次/分迅速降至分迅速降至40次次/分，血压由分，血压由156/88mmHg降至降至130/75mmHg，速给予麻，速给予麻黄素黄素5mg静注，心率升至静注，心率升至75次次/分，血压分，血压
22、170/90mmHg，循环稳定后给予丙泊酚循环稳定后给予丙泊酚10mg、硝酸甘油、硝酸甘油50ug行气管插管，行气管插管，插管中及后循环尚平稳插管中及后循环尚平稳病例介绍病例介绍-麻醉处理麻醉处理n插管后急行中心静脉穿刺置管，期间发生插管后急行中心静脉穿刺置管，期间发生2次心率突降，次心率突降，经给予麻黄碱处理后好转，中心通路开放后即给予多巴胺经给予麻黄碱处理后好转，中心通路开放后即给予多巴胺5ug/kg/min，硝酸甘油，硝酸甘油0.2ug/kg/min持续泵注，异氟醚持续泵注，异氟醚0.2-0.5%吸入维持麻醉，手术过程中吸入维持麻醉，手术过程中HR70-80次次/分，分，BP150-16
23、0/80-90mmHg，SPO2100%，ETCO232-35mmHg,CVP13cmH2O,n术中检测血气正常，血糖术中检测血气正常，血糖21.9mmol/L，血钾，血钾3.9mmol/L，给予胰岛素给予胰岛素8u/h泵注，泵注，0.3%KCL滴注滴注病例介绍病例介绍-术后处理术后处理n手术历时手术历时1小时，手术室中输液小时，手术室中输液600mL，尿量，尿量150mL，术毕带管，带所有输注药物持续输注并，术毕带管，带所有输注药物持续输注并监测下送入监测下送入ICU，途中生命体征平稳。，途中生命体征平稳。n ICU继续以多巴胺、硝酸甘油维持心功能及循环继续以多巴胺、硝酸甘油维持心功能及循环平稳并呼吸机支持治疗平稳并呼吸机支持治疗n术后第二天拔除气管导管，当日转回病房，恢复术后第二天拔除气管导管，当日转回病房，恢复良好良好小结小结n麻醉前了解病史，正确麻醉前了解病史，正确评估心功能评估心功能，n术前术前药物干预药物干预，使患者心功能处于最佳状态，减，使患者心功能处于最佳状态，减少麻醉手术风险少麻醉手术风险n及时、正确及时、正确的围麻醉期处理，是降低的围麻醉期处理，是降低CAD患者非患者非心脏手术围术期意外发生率的重要前提心脏手术围术期意外发生率的重要前提
