1、胃食管反流病胃食管反流病1精选 概述概述流行病学流行病学病因及发病机制病因及发病机制病理学病理学临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗2精选概述v由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等症状。根据是否导致食管粘膜糜烂、溃疡，分为以下 1.反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）2.非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）也可引起咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外症状。3精选流行病学 GERD是一种常见病，发病率随年龄增加而增加，男女发病无明显差异。中国人群GERD病情较美国等西方国家
2、轻，NERD较多见。4精选GERD是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资料)v症状发病率 8.97%vGERD发病率 5.77%vRE发病率 1.92%潘国宗，许国铭，李兆申等。中华消化，1999；45精选病因及发病机制 多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物。6精选病因及发病机制7精选病因及发病机制一、抗反流屏障结构与功能异常一、抗反流屏障结构与功能异常 LES结构受损结构受损 LES功能障碍功能障碍LES一过性松弛一过性松弛二、食管清除作用降低二、食管清除作用降低三、食管粘膜屏障功能降低三、食管粘膜屏障功能降低 长期长期吸
3、烟、饮酒等刺激性食物或药物吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管粘膜不能抵御反流物的将使食管粘膜不能抵御反流物的损害。损害。贲门失驰缓症术后、食管裂孔疝、腹内压或胃内压增高、某些激素、食物、药物等引起8精选9精选10精选病理学RE患者，胃镜下可见糜烂和溃疡；患者，胃镜下可见糜烂和溃疡；组织病理学表现：组织病理学表现：1、复层鳞状上皮细胞层增生、复层鳞状上皮细胞层增生2、固有层内中性粒细胞浸润，、固有层内中性粒细胞浸润，3、食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，、食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，即即Barrett食管。食管。部分部分NERD患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽。患者食管鳞状上皮细胞间
4、隙增宽。11精选临床表现临床表现1、食管症状2、食管外症状3、并发症12精选 食管症状食管症状13精选-常于餐后2小时内发生-服抗酸剂立即缓解-可伴有口腔内酸味或食物味道14精选v咽喉炎咽喉炎v慢性咳嗽慢性咳嗽v哮哮 喘喘v严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。肺间质纤维化。v癔球症癔球症 食管以外症状食管以外症状15精选并发症v上消化道出血 食管粘膜糜烂及溃疡可以导致呕血和黑便，伴有不同程度的缺铁性贫血。v食管狭窄 食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。vBarrett食管 腺癌的发生率较正常人高10-20倍。16精选实验室及其他检查实验室
5、及其他检查v胃镜v24h食管监测v食管线钡餐v食管测压v食管滴酸试验17精选诊断诊断v有反流症状v胃镜下发现REv食管过度酸反流的客观证据18精选内镜诊断v明确有无反流性食管炎明确有无反流性食管炎v进行分级判断严重程度进行分级判断严重程度19精选内镜诊断 胃镜检查是诊断食管炎的必需手段，必要时结合内镜活检组织病理学检查。根据内镜检查结果，GERD可分为NERD与RE。20精选内镜诊断内镜诊断内镜下RE分级洛杉矶分级法：正常：食管粘膜无破损；级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径mm；B级：一个或一个以上的粘膜破损，长径5mm,但没有融合性病变；C级：粘膜破损又融合，但小于75%的食管周径。D级:
6、粘膜破损融合，至少达75%的食管周径。21精选内镜诊断22精选23精选24精选25精选26精选27精选GERD功能检查的适应症功能检查的适应症v有典型有典型GERD症状症状,但内镜检查阴性者但内镜检查阴性者;v非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状须明确病因者状须明确病因者;v难治性症状患者难治性症状患者;v抗反流术前了解反流量及原因抗反流术前了解反流量及原因;v抗反流术后判断疗效抗反流术后判断疗效28精选食管滴酸试验食管滴酸试验 Acid perfusion test (Bernstein test)v方法：插鼻胃管（30cm）先滴NS 1012m
7、l/min,15min，继滴 0.1 mol/L HCl 6ml/minv结果：阴性 注酸30min无症状 阳性 两次引起疼痛或烧灼感v评价：诊断GERD引起的胸痛具重要价值29精选食管测压的检查指标食管测压的检查指标vLES的静息压力的静息压力vLES的松弛率的松弛率v食管体部收缩幅度食管体部收缩幅度v传播方式传播方式vUES的静息压力及松弛率的静息压力及松弛率30精选评价：评价：v发现食管动力异常或频繁的发现食管动力异常或频繁的TLESRv了解胃食管反流的发生机制了解胃食管反流的发生机制v指导治疗方案的选择，尤其是否行指导治疗方案的选择，尤其是否行 抗反流手术抗反流手术31精选 对儿童疑有
8、对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病变有或反流相关的肺部病变有一定价值一定价值32精选食管吞钡食管吞钡X线检查线检查v可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝v阳性率不高阳性率不高33精选食管食管24h pH监测指标及正常值监测指标及正常值34精选35精选36精选并发症并发症 食管狭窄食管狭窄 出血穿孔出血穿孔 Barrett 食管食管37精选Barrett 食管食管v下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。v化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮化生的上皮有胃
9、、小肠、和结肠上皮v长期慢性长期慢性GERD的的严重并发症严重并发症v部分可发展为食管腺癌部分可发展为食管腺癌v合并食管腺癌高合并食管腺癌高10-20倍倍38精选39精选鉴别诊断鉴别诊断v消化性溃疡、功能性消化不良v心源性胸痛v其他原因的食管炎v贲门失弛缓症、食管癌v支气管哮喘v排除继发因素40精选治疗目的治疗目的v 控制症状控制症状v 治愈食管炎治愈食管炎v 减少复发减少复发v 防治并发症防治并发症41精选治疗治疗v药物治疗v维持治疗v抗反流手术治疗v治疗并发症v患者教育42精选药物治疗药物治疗v抑酸是主要治疗措施：PPI 4-8w H2RA 8-12wv胃肠动力药：多潘立酮、莫沙必利、依托
10、必利等；v抗酸药：仅用于症状轻，间歇发作的患者作为临时缓解用。43精选GERD症状分类按内镜按内镜按症状记分按症状记分轻轻A68中中BC812重重D 及并发症121844精选GERD药物治疗选择45精选0 0泮托拉唑泮托拉唑 奥美拉唑奥美拉唑 MUPSMUPS兰索拉唑兰索拉唑波利特波利特1 12 23 34 4第第1 1天天2424小时小时pHpH值中位数值中位数*与其他与其他PPIPPI相比均有显著差相比均有显著差异异Pantoflickova et al.Gastroenterology 2000,118:A1290PPI用药第一天抑酸程度用药第一天抑酸程度安慰剂安慰剂46精选PPI对食管
11、对食管24小时暴酸时间的影响小时暴酸时间的影响Placebo*P vs placebo=0.0001*02468101214Percent ofthe TimeScreeningEnd of StudyNormalizationP PP PI IP PP PI I对对食食管管对对食食管管2 24 42 24 4小小时时暴暴酸酸时时间间的的影影响响小小时时暴暴酸酸时时间间的的影影响响PlaceboRabeprazole20 mg qdRabeprazole10 mg bidOmeprazole20 mg qd*P vs placebo=0.0001*47精选GERD药物治疗策略药物治疗策略v递增
12、法递增法v一步法一步法开始即用PPI+促动力剂促动力剂迅速控制症状促进食管炎愈合PPIH2RA或促动力剂抗酸剂改变生活方式48精选莫沙比利（Gasmotin）v新型胃动力药，具有对胆碱运转神经的活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆碱，进而促进胃肠道运动。v临床上常用于缓解功能性消化不良v本品作用是吗丁啉的1012倍。v常用剂量为：莫沙比利，5 mg，每日3次，饭前服用。49精选维持治疗维持治疗v时机：正规治疗时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎周后，复查内镜食管炎 愈合开始愈合开始v方法：用半治疗量或减少用药品种方法：用半治疗量或减少用药品种v疗程：按病情而定疗程：按病情而定v意义：减少症状及食管
13、炎复发意义：减少症状及食管炎复发50精选S=症状复发症状复发持续维持（月）持续维持（月）间断（周）间断（周）需要时服药（天）需要时服药（天）51精选抗反流手术治疗v不同术式的胃底折叠术v目的是阻止胃内容物反流入食管。v疗效与PPI相当，有一定并发症。52精选患者教育患者教育 调整生活方式调整生活方式 应贯穿于整个治疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等，抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、睡前2小时内不再进食、避免餐后即刻平卧、最好戒烟。53精选改 变生活方式戒烟停用某些药物茶碱抗胆碱药饮食少量禁夜宵脂肪减少某些食物酒、咖啡、洋葱等抬高床头体重54精选Thank you55精选
