1、基本资料基本资料患者33床 王自霞 女 73岁主要诊断：脑梗死 癫痫代主诉：摔倒伴不能言语两个半小时2月25号下午四时左右被发现摔倒，由其子送入我院急诊，入院时患者四肢抽搐、面色紫绀、双眼右侧凝视、口吐白沫表现，持续1分钟急诊头颅CT后请我科会诊后收入我科。来时带入地西泮组液体静脉滴注，神经系统：可见睁眼，不言语，压眶刺激无明显面部表情及肢体反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏感。T：36.5C P：104次/分 R：20次/分 BP：223/114mmHg 带入留置尿管引流通畅，全身皮肤完整。ADL：0分 Braden：14分 Morse：85分医嘱医嘱：病危通知，一级护理，暂禁食
2、，心电监护，病危通知，一级护理，暂禁食，心电监护，中心吸氧，气垫治疗，会阴护理中心吸氧，气垫治疗，会阴护理QD，监测血压，监测血压 Q6H及完善相关检查处理。及完善相关检查处理。药物治疗药物治疗：苯巴比妥地西泮丙戊酸钠镇静抗癫痫，苯巴比妥地西泮丙戊酸钠镇静抗癫痫，甘油果糖降颅内压，氨氯地平片、卡托普利、厄甘油果糖降颅内压，氨氯地平片、卡托普利、厄 贝沙坦降血压，依达拉奉清除脑部自由基，川穹贝沙坦降血压，依达拉奉清除脑部自由基，川穹 嗪活血化瘀，头孢哌酮舒巴坦头孢甲肟抗感染，嗪活血化瘀，头孢哌酮舒巴坦头孢甲肟抗感染，氨溴索糜蛋白酶化痰。氨溴索糜蛋白酶化痰。病情记录病情记录 2月月26日日10：4
3、0鼻饲术，术程顺利鼻饲术，术程顺利 胸胸CT示：右肺上叶结核，两肺下叶慢性支气管炎示：右肺上叶结核，两肺下叶慢性支气管炎 伴胸膜增厚。伴胸膜增厚。2月月27日地西泮组液体输注完毕，患者无癫痫发作遵医日地西泮组液体输注完毕，患者无癫痫发作遵医 嘱暂停。浅昏迷，压眶刺激有反应，双侧瞳孔等大嘱暂停。浅昏迷，压眶刺激有反应，双侧瞳孔等大 等圆直径等圆直径3mm，光敏。，光敏。2月月28日患者昏睡，双侧瞳孔等大等圆直径日患者昏睡，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，光敏。，光敏。MRI示：示：1.两侧颞叶软化灶。两侧颞叶软化灶。2.左侧额叶出血灶左侧额叶出血灶 3.多发性腔隙性脑梗死。多发性腔隙性脑梗死。4.脑
4、室旁脑白质脱髓鞘改变脑室旁脑白质脱髓鞘改变3月2日患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光敏。患者间歇性烦躁不安，胡言乱语自行拔除胃管两次。现病情现病情（3月3日）：患者神志恍惚，自主睁眼，间歇性烦躁不安、胡言乱语。问话不答，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏。收缩压170180mmHg舒张压100110mmHg,心电监护，中心吸氧，鼻饲，留置尿管，翻身拍背Q2H执行。ADL10分，Braden17分，Morse85分。既往史既往史 高血压病史高血压病史 几十年间歇性精神病史几十年间歇性精神病史高血压病史实验室检查实验室检查2月25日肌酸激酶202IU/L(38-174)白细胞计数14
5、.0110 9/L2月26日抗甲状腺抗体49.00（0-30）3月3日细菌内毒素24.50pg/ml主要护理问题主要护理问题清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关 肺部感染肺部感染-与脑梗死引起的并发症有关与脑梗死引起的并发症有关有导管滑脱危险有导管滑脱危险-与躁动，意识障碍有关与躁动，意识障碍有关有外伤的危险有外伤的危险-与相关疾病，躁动有关与相关疾病，躁动有关知识缺乏知识缺乏-与家属对病情及进展、预后及对治疗不了解有关与家属对病情及进展、预后及对治疗不了解有关颅内压增高颅内压增高-与相关疾病有关与相关疾病有关定向力障碍定向力障碍-与疾病及
6、长期精神病史有关与疾病及长期精神病史有关语言沟通障碍语言沟通障碍-与语言中枢功能受损有关与语言中枢功能受损有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险-与活动无耐力有关与活动无耐力有关生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷-与意识障碍，活动无耐力有关与意识障碍，活动无耐力有关吞咽障碍吞咽障碍-与神经肌肉障碍有关与神经肌肉障碍有关营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量-与长期鼻饲有关与长期鼻饲有关 有废用综合症的危险有废用综合症的危险-与脑功能受损，活动无耐力有关与脑功能受损，活动无耐力有关潜在并发症：尿路感染潜在并发症：尿路感染-与导尿有关与导尿有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效目标目标 呼
7、吸道分泌物量较前改善，无呛咳1 1.吸氧，保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风，床旁备好吸痰装置。2 2.加强翻身拍背Q2H执行，尽量多侧卧位予以机械辅助排痰。3 3.给予多鼻饲水，足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润，利于痰液排出4.4.药物治疗：给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。5 5.痰液较多咳不出时，头偏向一侧防止误吸，加强拍背，促进痰液排出，效果不佳必要时给予负压吸痰，动作迅速轻柔，严格无菌操作原则，避免交叉感染。评价 分泌物量较前改善，无呛咳肺部感染肺部感染目标目标 感染症状未进展，体温正常1 1.主要加强抗生素及祛痰药物治疗，护士需熟练掌握药物的作用及副作用，遵医
8、嘱正确的应用。2 2.低流量吸氧，保持呼吸道的通畅。床旁备好吸痰装置。3 3.严密监测体温变化，体温过高时正确物理降温，必要时药物治疗。4 4.做好皮肤护理及生活护理。保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风。5 5.多鼻饲水。评价 感染未进展，体温正常。有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险目标目标 患者无导管滑脱的情况发生1 1.患者上肢烦躁不安，给予约束保护，避免导管滑脱不良事件情况的发生。2 2.翻身拍背，搬运病人时动作宜缓慢，做到正确肢体功能位置摆放，保持各导管妥善固定，避免牵拉、拖拽。保持各导管通畅，避免反折。3 3.陪护一人，加强看护。加强家属的相关知识宣教，强调防止
9、导管滑脱的重要性。4 4.护士每一个小时巡视病人，患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性，以及正确的约束方法。必要时报告医生，遵医嘱药物治疗。评价 患者现无导管滑脱的情况发生。有外伤的危险有外伤的危险目标目标 患者无舌咬伤，无跌倒坠床等外伤情况发生1 1.床边设护栏加以保护，翻身拍背，搬运病人时动作宜缓慢，患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性，以及正确的约束方法。必要时报告医生，遵医嘱药物治疗。2 2.加强对家属的相关疾病知识宣教，告知癫痫发作时注意事项，床边备好开口器。3 3.护士每一个小时巡视病人，严密监护病人以及生命体征变化。4 4.保持病室环境安静安全，光线适宜。评价
10、 患者无舌咬伤，无外伤发生知识缺乏知识缺乏目标目标 家属能够基本掌握相关疾病知识内容1 1.护士需耐心向家属讲解疾病相关知识内容及注意事项，护理的重要性。增强战胜疾病的信心。2 2.病区内可以设相关疾病知识宣教本，方便家属阅读，普及相关专科知识。可以定期开设小讲座。3 3.重点向家属讲解癫痫发作时症状以及积极有效的处理方式。评价 家属能够基本掌握相关疾病知识内容。颅内压增高颅内压增高目标目标 颅内压降低1 1.积极治疗原发疾病，控制血压遵医嘱正确应用降低颅内压药物。2 2.严密监护病人生命体征并正确的记录，血压过高时及时报告医生正确处理。3 3.护士需熟悉药物的作用及副作用，做到正确的应用药物
11、，观察药物的性质，滴速，穿刺处皮肤情况及有无外渗。评价 患者血压基本控制的一定范围。定向力障碍定向力障碍目标目标 病人逐步恢复对人物、时间、地点等定向功能1 1.与病人进行沟通交谈时称呼病人的名字，讲话慢而清楚，多提醒病人目前的时间、地点，多向病人诉说本人感兴趣的事情及物。2 2.在周围环境摆放病人熟悉的东西，多安排家人在身边陪伴。评价 病人恢复对人物定向功能及外界声音刺激。语言沟通障碍语言沟通障碍目标目标 病人能够较简单的表达自己的意思1 1.首先积极治疗病人原发病，使病人度过急性期。2 2.要耐心，细心，关爱病人，慢慢通过非语言形式进行沟通，比如眼神、表情等循序渐进。3 3.病人在恢复期时
12、重点进行语言发音方面的训练，指导正确的语言发音及逻辑思维能力。评价 安静状态下有时能简单表达自己鼓腮鼓腮舔舌舔舌有皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险的危险目标目标 患者住院期间无皮肤完整性受损1 1.加强翻身拍背Q2H执行，气垫治疗，勤剪指甲，保持床单元整洁干燥，无杂屑。保持皮肤清洁干燥。每天温水擦身至少两次，出汗较多时及时温水擦浴，保持皮肤干燥无异味。禁用刺激性洗洁用品。2 2.重点观察病人约束部位皮肤及血运情况，做到正确使用约束带。3 3.进食高蛋白，高维生素的鼻饲饮食。4 4.静脉输注刺激性药物时注意加强观察及药物外渗情况。评价 患者住院期间无皮肤完整性受损生活自理能力缺陷生活自理能力
13、缺陷目标目标 病人卧床期间感到舒适，生活需要基本满足。1 1.卧床期间协助病人完成生活护理，帮助病人穿脱衣、擦身、床上大便等。2 2.将病人常用的物品放在床旁，方便使用。3 3.病人到达恢复期时鼓励病人生活自理，增进病人自我照顾的能力及信心，适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。评价 病人感到舒适，生活需要得到满足。吞咽困难吞咽困难 目标目标 病人不发生窒息，照顾着能叙述发生呛噎的应急措施1 1.正确给予病人鼻饲饮食，做好鼻饲液的浓度，温度，量，鼻饲时抬高床头，侧卧位。鼻饲后半小时内不要翻动，搬动病人以免食物返流造成窒息。一旦误吸，让病人侧卧位，头偏向一侧，清除口腔分泌物，必要时吸痰。2 2
14、.如果发生呕吐、误吸、反呛时，注意及时温水擦洗，做好口腔护理。3.3.注意保持进食环境安静、安全、舒适，光线适宜。评价 病人未发生窒息情况，家属能叙述发生呛噎时的应急措施。营养失调低于机体营养失调低于机体需要量需要量1 1.根据病人情况，增加鼻饲饮食食物的种类，给予高蛋白、高热量、高维生素食物。2 2.根据病人病情情况，给家属讲解饮食营养的重要性，取得他们的积极配合。3 3.协助医生积极治疗原发病，改善吞咽困难。4 4.每天口腔护理2次，每月更换鼻导管1次。有废用综合症的有废用综合症的危险危险目标目标 不发生关节变形和肌肉萎缩1 1.向家属讲解活动的重要性，帮助并指导家属为病人肢体进行被动运动
15、。2 2.与家属共同制订活动计划，鼓励病人树立战胜疾病的信心。3 3.保持关节功能位，在病人足底可以垫木板，使足背屈90度。4 4.加强肢体按摩，防止肌肉萎缩。5.5.加强对病人的保护，其活动范围内的障碍物应清除。评价 患者没有发生关节变形和肌肉萎缩。潜在并发症潜在并发症尿尿路感染路感染目标目标 避免泌尿系统感染的发生1 1.多鼻饲水2 2.保持会阴部清洁，做好会阴护理，每次大便后温水擦浴，预防感染。3.3.留置导尿管，每月更换尿管一次，及时倾倒尿液，以免逆行感染。4 4.采用抗反流的引流袋，每周更换一次，接口处避免反复打开，以免造成感染。5 5.必要时，遵医嘱合理应用抗生素，预防和控制感染。
16、6 6.监测尿液颜色、透明度、性质、量，发现异常及时处理。7 7.定期查外周血象和作尿培养。评价 尿液颜色、透明度正常，外周血象正常。未发生泌尿系感染。健康教育健康教育1 1.心理护理 患者因疾病导致身体各方面失去正常功能，故做好患者及家属的健康宣教，消除焦虑不安，增强信心。2 2.积极治疗原发疾病，控制感染等并发症进一步恶化。加强安全防范意识，防止外伤发生。3 3.预防褥疮 减少受压局部的压力和摩擦力，经常更换体位，每2 h翻身1次。在翻身过程中动作要慢、轻柔，避免拖、拉、推等动作。保持病人床铺清洁、平整、干燥，湿式扫床，被褥及内衣要柔软。促进局部及全身血液循环，按时床上局部擦洗，睡气垫床或
17、海棉床4 4。加强鼻饲饮食，给予高蛋白，高维生素易消化的食物。保持大便通畅。6 6.注意癫痫发作前的先兆表现注意癫痫发作前的先兆表现 同一患者每次发作前的先兆大致相同，故当发现患者诉说胸闷、情绪改变，有错觉、幻觉等先兆出现时。立即卧床休息，一般几秒后患者就会发生意识丧失和各种发作。发作时，若患者张口大叫时，迅速用牙垫或毛巾、被角等放入患者口腔内上下臼齿之间，并迅速松解患者衣领和裤带，若患者面色狰狞，口吐白沫，面色发绀，立即平躺清除口鼻腔分泌物，避免窒息，抽搐停止后，将患者头转向一侧。5 5.用药知识教育用药知识教育 （1）指导家属应根据医嘱坚持服药，切忌突然停药，自行增减剂量或换药品，否则可使发作频繁或者促成癫痫持续状态。（2）抗癫痫药常有嗜睡、头晕、头痛、共济失调等不良反应，但这些不良反应会随着治疗时间而消失。（3）抗癫痫药对肝功能有损害，因此服药期间需配合定期的临床化验检查。（4）2年之内无发作，脑电图恢复正常，根据病情在医师指导下可逐渐减药，减药至停药约需1年以上时间。
