1、间质性肺疾病与结节病程。程。常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。如NSIP、DIP、AIP 等发病率有明显的地区和种族差异，寒冷地区多于热带地区，黑人多于白人2细胞外基质(ECM)支气管肺泡灌洗液（BALF）中细胞成分因疾病期不同可有中性粒细胞或淋巴细胞的增多临床诊断的IPF包括了上述五种间质性肺炎ILD可以是全身性疾病的肺部表现，对于这类患者的诊断，全身系统检查特别重要。并对它的诊断、鉴别诊断作了详细的阐述结节病(sarcoidosis)是一种病因未明、多系统器官受累的肉芽肿性疾病。因部分患者可自行缓解，对于胸内型结节病，病情稳定、无
2、症状且肺功能正常的I期、期和期患者无需立即治疗结节病(sarcoidosis)是一种病因未明、多系统器官受累的肉芽肿性疾病。寻常性间质性肺炎(UIP)有别于其它特发性间质性肺炎通常没有肺外表现，但可有一些伴随症状，如食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等急性间质性肺炎(AIP)随着病情的进展，炎症细胞减少，非特异性的纤维化加重IPF中此种模糊阴影（或磨玻璃样病变）范围有限，当30%肺野时，应考虑IPF以外的其它间质性肺炎6支气管肺泡灌洗液检查开胸肺活检虽然取材满意，但损伤大，合并症较多为其不利之处。淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)肺泡间质示意图根据免疫效应细胞的比例不同，分两型无外科肺活检时，需要符合
3、下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。典型的改变是双侧对称性肺门淋巴结明显肿大，呈土豆状，边界清晰，密度均匀。在肺泡炎阶段淋巴细胞和多核白细胞升高，主要是T辅助细胞增多，CD4+、CD4+CD8+比值明显增高，对提示病变活动有一定的意义。肺泡蛋白质沉积症(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)，是指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾病。排除其他已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；期 肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影。除外其他原因引起的肉芽肿性病变。2胸部影像学检查（HRCT更优）两肺弥散性磨玻璃影，随着病情的进展逐渐
4、出现斑片状影和融合实变影，常有支气管气相。肺泡间质示意图可能与感染因素、肺表面活性物质清除异常、肺泡巨噬细胞功能缺陷或吸人有害气体或粉尘有关。每3个月复查胸片和肺功能等，无进展则不需治疗。建立诊断以后，还需要判断累及器官的范围、分期(如上述)和活动性。是慢性间质性肺疾病中是慢性间质性肺疾病中原因不明原因不明的一种的一种是特发性间质性肺炎（是特发性间质性肺炎（IIPIIP）中病理表现为）中病理表现为普通普通型型IPIP的一种类型的一种类型是是IIPIIP最常见最常见的一种，占的一种，占47%47%71%71%病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能
5、损害和呼吸困难功能损害和呼吸困难曾用名包括：曾用名包括：HammanHamman-Rich-Rich综合征、纤维化性肺综合征、纤维化性肺炎、隐原性致纤维化肺炎、炎、隐原性致纤维化肺炎、IIPIIP等等重症病例出现呼吸衰竭时有相应的体征。常见的全身症状有发热、消瘦、贫血等90%以上侵犯肺、双侧肺门淋巴结，其次侵犯皮肤与眼。如NSIP、DIP、AIP 等换气功能往往在ILD的早期可显示弥散功能(DLco)明显下降，伴单位肺泡气体弥散量（DLcoVa)下降。通常没有肺外表现，但可有一些伴随症状，如食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等通过经支气管肺活检(TBLB)创伤性小、费用较低，目前在临床上应用较多，
6、但由于取得的肺组织很小(直径12mm)，有时难以确诊。进行性限制性通气功能障碍开胸肺活检虽然取材满意，但损伤大，合并症较多为其不利之处。患者的临床表现和X线表现与结节病相符合近年来，CT(尤其是HRCT)已广泛应用于结节病的诊断，能较准确地估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大情况。小叶间胸膜增厚也是IPF的一种常见征象。肉芽肿的中央部分主要是多核巨噬细胞和类上皮样细胞，后者可以融合成朗格汉斯巨细胞。IPF是一个独立的疾病发病率有明显的地区和种族差异，寒冷地区多于热带地区，黑人多于白人除外已知原因的ILD，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和结缔组织病等；个别早期患者的胸片可能基本正常
7、或呈磨玻璃样变化结节病(sarcoidosis)是一种病因未明、多系统器官受累的肉芽肿性疾病。重症病例出现呼吸衰竭时有相应的体征。开始剂量可为2550mgd口服，每714天增加25mg，直至最大量150mgd。胸内型结节病，可以选择支气管粘膜和经纤维支气管镜肺活检，即使在直视下或X线胸片没有明确病变的部位取活检，阳性率也可以达到7090。u发病机制不明发病机制不明u可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复复 的微量胃内容物吸入、病毒感染、吸烟有关的微量胃内容物吸入、病毒感染、吸烟有关u遗传因素有一定影响遗传因素有一定影响u致病因素导致肺泡上皮损伤和上皮下基
8、底膜致病因素导致肺泡上皮损伤和上皮下基底膜破破 坏，启动成纤维细胞的募集、分发和增生，坏，启动成纤维细胞的募集、分发和增生，致使胶原和细胞外基质过度生成致使胶原和细胞外基质过度生成u损伤的上皮细胞和浸润的白细胞分泌损伤的上皮细胞和浸润的白细胞分泌TNF-aTNF-a、TGF-TGF-和和IL-8IL-8等等u这些炎症介质促进肺纤维化的过程这些炎症介质促进肺纤维化的过程u肺泡内氧负荷过重，可能参与肺泡的损伤肺泡内氧负荷过重，可能参与肺泡的损伤u慢性损伤与纤维增生修复过程，最终导致肺慢性损伤与纤维增生修复过程，最终导致肺 纤维化纤维化1965-19691965-1969年年LiebowLiebow
9、和和CarringtonCarrington更从病理更从病理形态学角度认为临床诊断的形态学角度认为临床诊断的 IPF IPF包括：包括：u脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎(DIP)(DIP)u寻常性间质性肺炎寻常性间质性肺炎(UIP)(UIP)u淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)(LIP)u巨细胞性间质性肺炎巨细胞性间质性肺炎(GIP)(GIP)u支气管中心性间质性肺炎支气管中心性间质性肺炎(BIP)(BIP)等等19981998年病理学家年病理学家Kazenstein Kazenstein 和和Myers Myers 提出提出uUIP UIP uDIPDIPu急性间质性肺炎急
10、性间质性肺炎(AIP)(AIP)u呼吸支气管伴间质性肺疾病（呼吸支气管伴间质性肺疾病（RBILD RBILD）u非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎(NSIP)(NSIP)的病理学分类的病理学分类 临床诊断的临床诊断的IPFIPF包括了上述五种间质性肺炎包括了上述五种间质性肺炎 2000 2000年美国胸科学会，欧洲呼吸病学会共同年美国胸科学会，欧洲呼吸病学会共同发表了国际声明，对发表了国际声明，对IPFIPF作了明确界定作了明确界定uIPFIPF是一个独立的疾病是一个独立的疾病u它的病理形态学表现即是它的病理形态学表现即是UIPUIPu有别于其它特发性间质性肺炎有别于其它特发性间质性肺炎 如
11、如NSIP NSIP、DIPDIP、AIP AIP 等等u并对它的诊断、鉴别诊断作了详细的阐述并对它的诊断、鉴别诊断作了详细的阐述 为进一步深入认识、研究这一类疾病起了十为进一步深入认识、研究这一类疾病起了十分重要的作用。分重要的作用。当出现斑片状肺泡性渗出性模糊阴影时，反当出现斑片状肺泡性渗出性模糊阴影时，反映炎症病变的活动性。映炎症病变的活动性。IPF IPF中此种模糊阴影（或磨玻璃样病变）范围中此种模糊阴影（或磨玻璃样病变）范围有限，当有限，当30%30%肺野时，应考虑肺野时，应考虑IPFIPF以外的其它间以外的其它间质性肺炎质性肺炎uDIPDIPuRBILDRBILDuBIPBIPu外
12、源性过敏性肺炎外源性过敏性肺炎u闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOPBOOP）小叶间胸膜增厚也是小叶间胸膜增厚也是IPFIPF的一种常见征象。的一种常见征象。3.肺功能检查肺功能检查u本病以限制性通气功能障碍为主本病以限制性通气功能障碍为主 肺容量、肺活量降低肺容量、肺活量降低 最大呼气中段流量最大呼气中段流量 第第1 1秒用力呼气容量百分比正常秒用力呼气容量百分比正常u弥散功能障碍弥散功能障碍 弥散量（弥散量（DlcoDlco）降低）降低 DlcoDlco/肺泡通气量降低肺泡通气量降低u通气通气/血流比值失衡血流比值失衡uPaO2PaO2降低，降低，PA-aD
13、O2PA-aDO2增大增大6.6.肺活检肺活检 最直接的诊断方法仍是肺活检。最直接的诊断方法仍是肺活检。uTBLBTBLB因取材小在因取材小在IPFIPF的诊断上有限制，但的诊断上有限制，但为鉴别诊断仍很有用，在解释为鉴别诊断仍很有用，在解释TBLBTBLB标本标本时要注意到它的局限性，以防止假阳性时要注意到它的局限性，以防止假阳性的可能。的可能。u开胸肺活检虽然取材满意，但损伤大，开胸肺活检虽然取材满意，但损伤大，合并症较多为其不利之处。合并症较多为其不利之处。u胸腔镜肺活检，为间质性肺疾病的诊断胸腔镜肺活检，为间质性肺疾病的诊断提供一有利的方法。提供一有利的方法。组织病理学所见：组织病理学
14、所见：早期病变为非特异性肺泡炎，表现为肺泡早期病变为非特异性肺泡炎，表现为肺泡上皮细胞及内皮细胞损害，巨噬细胞、淋巴细上皮细胞及内皮细胞损害，巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润，间质水肿，胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润，间质水肿，肺泡壁增厚，小气道、小血管炎性浸润。肺泡壁增厚，小气道、小血管炎性浸润。晚期病变为广泛纤维化，间质胶原纤维增晚期病变为广泛纤维化，间质胶原纤维增多伴平滑肌增生，出现多量纤维组织包绕的囊多伴平滑肌增生，出现多量纤维组织包绕的囊泡，形成蜂窝肺。泡，形成蜂窝肺。排除其他已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；损伤的上皮细胞和浸润的白细胞分
15、泌TNF-a、除外其他原因引起的肉芽肿性病变。初期病变可见有较多炎症细胞浸润，累及肺泡壁和间质。活化肺泡巨噬细胞释放中性粒细胞趋化因子、多种蛋白酶、肺泡巨噬细胞源性生长因子、IL1、IL8及粘附因子等；两肺弥散性磨玻璃影，随着病情的进展逐渐出现斑片状影和融合实变影，常有支气管气相。隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难；即肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。被激活的AM释放IL1及TNFa、IL12等细胞因子和炎症介质，趋化和激活淋巴细胞，启动一系列的细胞免疫和体液免疫异常可协助诊断和判
16、断活动性，但特异性不高1965-1969年Liebow和Carrington更从病理形态学角度认为临床诊断的 IPF包括：通过经支气管肺活检(TBLB)创伤性小、费用较低，目前在临床上应用较多，但由于取得的肺组织很小(直径12mm)，有时难以确诊。可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复1大体肺大部分呈实变，胸膜下可见黄色或黄灰色结节，切面有黄色液体渗出。可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难2000年美国胸科学会，欧洲呼吸病学会共同发表了国际声明，对IPF作了明确界定约23的结节患者对5IU结核菌素的皮肤试验呈阴性或极弱反应。02
17、6的患者类风湿因子和抗核抗体阳性。根据BALF中炎症免疫效应细胞的比例分型结节病(sarcoidosis)是一种病因未明、多系统器官受累的肉芽肿性疾病。风湿病可以先有肺部病变，随后才出现关节或其他器官表现。如果能够在早期炎症阶段去除致病因素或得到有效的治疗，其病变可以逆转；可能与感染因素、肺表面活性物质清除异常、肺泡巨噬细胞功能缺陷或吸人有害气体或粉尘有关。是诊断结节病的重要方法。结节病的诊断应符合三个条件随着病情的进展，可出现直径多在315mm大小的多发性囊状透光影(蜂窝肺)可能与感染因素、肺表面活性物质清除异常、肺泡巨噬细胞功能缺陷或吸人有害气体或粉尘有关。是诊断结节病的重要方法。损伤的肺
18、泡上皮细胞分泌肿瘤坏死因子(TNF)、转化生长因子(TGF)和IL8等，均参与肺组织损伤和随后的修复过程。肺内病灶分布不均匀，通常在肺门附近较明显，肋膈角附近受累少见，肺容积减少不明显。特发性肺纤维化（IPF）无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。一侧灌洗完后，根据患者的具体情况决定继续做另一侧肺灌洗或间隔几天后再做对侧灌洗。TGF-和IL-8等2000年美国胸科学会，欧洲呼吸病学会共同发表了国际声明，对IPF作了明确界定属于少见病，但近年来临床诊断的病例数有所增加。根据免疫效应细胞的比例不同，分两型肺癌和肺外癌肿转移至肺门淋巴结，皆有相应的症状和体征。可以更清晰地
19、判断肺泡充填的影像学改变。病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难摘取多处组织活检，可提高诊断阳性率。因部分患者可自行缓解，对于胸内型结节病，病情稳定、无症状且肺功能正常的I期、期和期患者无需立即治疗小叶间胸膜增厚也是IPF的一种常见征象。可能与感染因素、肺表面活性物质清除异常、肺泡巨噬细胞功能缺陷或吸人有害气体或粉尘有关。属于少见病，但近年来临床诊断的病例数有所增加。胸内型结节病，可以选择支气管粘膜和经纤维支气管镜肺活检，即使在直视下或X线胸片没有明确病变的部位取活检，阳性率也可以达到7090。胸内型结节病，可以选择支气管粘膜和经纤维支气管镜肺活检，即使在直视下或X线胸片没有明确病变的部位取活检，阳性率也可以达到7090。如NSIP、DIP、AIP 等患者的临床表现和X线表现与结节病相符合病变广泛时可出现胸闷、气急，甚至发绀。开胸肺活检虽然取材满意，但损伤大，合并症较多为其不利之处。2细胞外基质(ECM)4支气管肺泡灌洗检查换气功能往往在ILD的早期可显示弥散功能(DLco)明显下降，伴单位肺泡气体弥散量（DLcoVa)下降。换气功能往往在ILD的早期可显示弥散功能(DLco)明显下降，伴单位肺泡气体弥散量（DLcoVa)下降。026的患者类风湿因子和抗核抗体阳性。2胸部影像学检查（HRCT更优）全身症状不明显，但可继发肺感染而出现相应的症状
