1、急性化脓性胆囊炎护理查房主要内容主要内容v1.急性胆囊炎的相关知识急性胆囊炎的相关知识v2.查房目的查房目的v3.病史简介病史简介v4.护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施v5.护理评价护理评价v6.健康教育健康教育v7.总结总结2急性化脓性胆囊炎护理查房胆囊解剖位置胆囊解剖位置v位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。3急性化脓性胆囊炎护理查房胆囊的功能胆囊的功能v储存胆汁 v浓缩胆汁v分泌粘液 v排空4急性化脓性胆囊炎护理查房胆囊炎胆囊炎v是较常见的疾病，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可
2、分为急性的和慢性的两种类型，常与胆石症合并存在。右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样。胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处。5急性化脓性胆囊炎护理查房急性胆囊炎急性胆囊炎v是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症;其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。约95%的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎;5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。6急性化脓性胆囊炎护理查房急性化脓性胆
3、囊炎急性化脓性胆囊炎v胆囊因胆囊管阻塞明显增大，呈蓝绿色或灰红色，囊壁充血肥厚极为显著，浆膜层血管扩张；胆囊表面常有脓性纤维素性沉淀，黏膜膜上可形成溃疡，整个胆囊内充满脓液。胆囊壁的炎性渗出可致与毗邻腹膜粘连和淋巴结肿大。此时，胆汁的细菌培养多为阳性。镜下可见大量单核细胞浸润，胆红素钙沉淀，胆固醇结晶。7急性化脓性胆囊炎护理查房急性胆囊炎病因急性胆囊炎病因v1.机械性炎症机械性炎症 v由于胆囊腔内压力升高，使胆囊壁及黏膜受压缺血引起；v2.化学性炎症化学性炎症 v磷脂酶作用于胆汁内的卵磷脂，产生溶血卵磷脂，产生化学炎症；v3.细菌性炎症细菌性炎症 v由大肠杆菌、克雷伯杆菌属、链球菌、葡萄球菌等
4、积存于胆囊内，发生细菌性炎症。细菌性炎症占急性胆囊炎的50%80%。8急性化脓性胆囊炎护理查房主要病理主要病理v单纯型胆囊炎：胆囊管梗阻胆囊内压升高胆囊粘膜层充血水肿 渗出v急性化脓性胆囊炎：胆囊壁全层水肿增厚和血管扩张，浆膜面也有纤维性和脓性渗出物9急性化脓性胆囊炎护理查房临床表现临床表现v1.症状症状v主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。患者常首先出现右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持续性，阵发性加剧，可伴随有恶心、呕吐。呕吐物为胃、十二指肠内容物。后期表现发热，多为低热，寒战、高热不常见，早期多无黄疸，当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时，可出现黄疸。v2.体征体征v局部体征表现为
5、患者右上腹有压痛，约25%的患者可触及肿大胆囊，患者在深吸气或咳嗽时，放于右肋下的手指会触到肿大的胆囊，患者会因疼痛突然终止吸气（murphy征），右上腹有压痛、肌紧张及反跳痛，当胆囊穿孔后会出现全腹的炎症；全身检查患者可出现巩膜黄染，有体温升高，脉搏加快，呼吸加快，血压下降等，如出现胆囊穿孔，炎症加重时，可表现感染性休克10急性化脓性胆囊炎护理查房治疗原则治疗原则v急性胆囊炎确诊后一般先采用非手术治疗，既能控制炎症，也可作为术前准备。包括卧床休息、禁食、输液、胃肠减压、纠正水、电解质及酸碱平衡失调，解痉止痛，使用广谱抗生素、维生素K，以及全身支持疗法等。非手术治疗期间应密切观察患者全身和局部
6、变化，以便随时调整治疗方案。大多数患者经上述治疗后，病情能够控制，待以后择期行手术治疗。11急性化脓性胆囊炎护理查房查房目的查房目的v让护生对学校所学理论知识进行复习，同事结合临床实践更深入地了解该病相关内容。v发现护理中的不足，及时改进，为病人提供更全面优质的护理服务。v加强护士对该病的学习，为今后的护理工作做好基垫。今天组织大家进行教学查房其目的 有三：第一让护生对学校所学理论 知识进行复习，同时结合临床实践12急性化脓性胆囊炎护理查房病史简介病史简介v下面请责任护士李老师向我们汇报病历：下面请责任护士李老师向我们汇报病历：v患者基本资料：患者基本资料：v患者李占余，男，76岁，主因：上腹
7、部疼痛2天于2015年7月19日 16:00入院。既往“高血压病”病史7年余，“腰椎结核”病史6年余。入院测量生命体征：T：36.0，P：81次/分,R：18次/分,BP：100/60mmHg，查体：患者神志清楚，精神尚可，呼吸规则，腹痛，上腹部压痛，以右上腹明显，无反跳痛及肌紧张，Murphys阳性。遵医嘱给予普外科疾病术后护理常规，二级护理，禁水禁食，自由体位，0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g及解痉补液对症药物治疗。v初步诊断初步诊断：v1.急性胆囊炎2.左肾囊肿，3.高血压病1级（中危组）4.胆囊结石待除外。13急性化脓性胆囊炎护理查房病史简介病史简介v于2015-7
8、-20 10:05患者神志清楚，精神欠佳，呼吸急促，皮肤、巩膜轻度黄染，腹痛腹胀较前加重。遵医嘱停二级护理改一级护理，综合心电监测，氧气吸入3L/分，vT：37.3，P：90次/分,R：32次/分,BP:92/54mmHgv即刻建立两条液路，持续胃肠减压，留置尿管，抗生素、抑酸、保肝、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及补液药物治疗。v初步诊断初步诊断：v1.急性化脓性胆囊炎2.低钾血症3.急性肾功能不全4.左肾囊肿，5.高血压病1级（中危组）6.胆囊结石待除外。14急性化脓性胆囊炎护理查房辅助检查辅助检查v腹部腹部B超示超示：胆囊张力增大，胆囊壁增厚，腔内沉积物，结石不除外，左肾下极囊肿。v胸透示：
9、双肺纹理增强。v立位腹平透示：腹部肠管积气。2015-7-19 v血常规示：白细胞15.64*10 9/L，中性粒细胞百分比94.81%。血淀粉酶正常。v血生化示：钾2.68mmol/L，钠132.3mmol/L，二氧化碳15.5 mmol/L。v肾功能示：尿素氮8.63 mmol/L，肌酐127 mmol/L.v心肌酶谱示：谷草转氨酶153U/L，乳酸脱氢酶233U/L，肌酸激酶2687U/L，肌酸激酶同工酶659U/L，-羟丁酸脱氢酶212U/L。血清肌钙蛋白0.01g/L。15急性化脓性胆囊炎护理查房辅助检查辅助检查v2015-7-20 v血常规示：白细胞15.64*10 9/L，中性粒
10、细胞百分比94.81%。血淀粉酶正常。v血生化示：钾2.45mmol/L，钠132.4mmol/L，二氧化碳5.8 mmol/L。v肾功能示：尿素氮14.97 mmol/Lv心肌酶谱示：谷草转氨酶270U/L，乳酸脱氢酶482U/L，肌酸激酶3220U/L，肌酸激酶同工酶735U/L，-羟丁酸脱氢酶376U/L。血清肌钙蛋白0.01g/L，v肝功能示：总胆红素90.97umol/L,直接胆红素75.08 umol/L，间接胆红素15.9 umol/L，总蛋白50g/L，白蛋白2 8g/L，球蛋白22.0 g/L，谷草转氨酶267U/L，谷丙转氨酶94 U/L，碱性磷酸酶155 U/L，谷氨酰胺
11、转移酶283 U/L，血糖12.38mmol/L,总胆汁酸153.2 umol/L，腺苷脱氨酶5 U/L，白球比1.3。v血气分析回报：PH 7.49，PCO2 22.5mmHg,PO2 124 mmHg，cLac 4.2 mmHg,cHCO3 16.8 mmol/L.16急性化脓性胆囊炎护理查房入院后药物如下入院后药物如下v长期医嘱：长期医嘱：v（1）抗生素：0.9%N.S100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g 2/日 乳酸左氧氟沙星注射液 100ml 2/日 甲硝唑250ml 2/日v（2）抑酸药物：0.9%N.S 100ml+奥美拉唑钠 40mg 2/日v（3）调节神经止痛药物：0.9%
12、N.S 250ml+高乌甲素8mg 1/日v（4）保肝药物：0.9%N.S 250ml+复方甘草酸苷80mg 1/日v（5）化痰药物：盐酸溴已新4mg 2/日v（6）营养、补液药物：18AA250ml+丙氨酰谷氨酰胺10g 2/日 10%G.S 500ml+水溶性维生素10ml+氯化钾15ml+胰岛素8u 1/日 10%G.S 500ml+氯化钾15ml+胰岛素8u 1/日 5%G.S 300ml+脂肪乳200ml+氯化钾15ml 1/日17急性化脓性胆囊炎护理查房入院后药物如下入院后药物如下v临时医嘱临时医嘱：2015-7-20v（1）纠正水电解质、酸碱平衡紊乱药物：氯化钾氯化钠注射液750
13、ml 1/日 碳酸氢钠100ml 1/日 5%G.S 500ml 1/日v（2）补充蛋白药物：人血白蛋白注射液 10g 1/日v（3）化痰药物：糜蛋白酶4000u雾化吸入 1/日18急性化脓性胆囊炎护理查房查房日患者病情查房日患者病情v生命体征如下：T：38.0,P：68次/分,R：22次/分,BP:112/67mmHgv患者神志清楚，精神尚可，呼吸规则，皮肤、巩膜轻度黄染。持续氧气吸入3L/分，综合心电监测，监测结果均在正常范围之内，偶有咳嗽咳痰，为少量白痰，腹部疼痛较前减轻，上腹部压痛，以右上腹明显，无反跳痛及肌紧张，无恶心呕吐，Murphys可疑阳性，持续胃肠减压通畅有效引出淡黄色胃液，
14、尿管通畅固定，引出深黄色尿液，受压皮肤完好。19急性化脓性胆囊炎护理查房查房日辅助检查查房日辅助检查v复查肾功能示：尿素氮7.92 mmol/L，肌酐95 mmol/L.v复查肝功能示：总胆红素44.46umol/L,直接胆红素29.87 umol/L，间接胆红素14.6 umol/L，总蛋白45g/L，白蛋白27g/L，球蛋白18.0 g/L，谷草转氨酶48U/L，谷丙转氨酶48 U/L，碱性磷酸酶120 U/L，谷氨酰胺转移酶148 U/L，,总胆汁酸24.9 umol/L，腺苷脱氨酶5 U/L，白球比1.3。v复查血常规示：白细胞4.8*10 9/L，中性粒细胞百分比75.5%，红细胞2
15、.89*1012/L，血红蛋白101g/L，HCT31.1%，血小板61*109/L。v患者血生化示：钾2.92mmol/L，钠132.3mmol/L，二氧化碳15.5 mmol/L。20急性化脓性胆囊炎护理查房继续给于治疗与护理继续给于治疗与护理v患者颜面清洁，头发已梳理，口唇湿润，患者白细胞明显下降，肝肾功能明显好转，治疗有效，继续给予静脉补充纠正低蛋白血症。继续给予一级护理，综合心电监测，禁食水，抗感染，抑酸，补液及对症治疗，加强护理，预防肺炎、压疮及下肢深静脉血栓的发生。21急性化脓性胆囊炎护理查房主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v知识缺乏：缺乏疾病的相关知识。v预期目标：
16、患者能说疾病的注意事项。v护理措施：v1 通过观察和交流，评估病人知识缺乏的内容及 程度，以因人施教。v2 结合疾病的具体情况，向病人宣教自防知识：v3 加强个人卫生，不随意搔抓皮肤。v4 告知疾病相关的并发症 22急性化脓性胆囊炎护理查房主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v疼痛：与疾病（感染、炎症）有关。v预期目标：患者自述疼痛减轻或可忍受疼痛。v护理措施v1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。v2 协助病人寻找致痛原因及诱因。v3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。v4 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注
17、意力，减轻病人对疼痛的敏感性。v5 给病人采取舒适的体位。v6 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。23急性化脓性胆囊炎护理查房主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v体温过高与严重感染有关v 预期目标：使病人体温恢复正常。v护理措施v1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。v2 调节室内温度、湿度并保持通风良好。v3 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。v4 发热病人卧床休息。v5 降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时 后复测体温并做好记录。v6 测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。v7 合理静脉补液，以供给因高热而过多消
18、耗的能量。v8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。v9 出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。v10 遵医嘱输氧，保证氧供。v11 调节输液速度，准确记录24小时出入量，尤其是尿量，维持体液平衡。v12 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。v13 必要时，于高热时采集血培养标本送检。25急性化脓性胆囊炎护理查房主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v低钾血症：与禁食和钾摄入不足，钾丢失过多（呕吐，胃肠减压）有关v预期目标：电解质平衡v护理措施v1 一般护理 采取措施止吐止泻，防止钾的继续丢失。在病情允许时，尽早恢复病人饮食。v2 预防并发症，
19、加强陪护，避免意外损伤，严密观察呼吸、脉搏、血压，尿量，及早做血清钾测定和心电图检查，密切关注循环功能衰竭和心室纤颤的发生。v3 及时补钾，轻症只需口服钾，以10%氯化钾为首选药。重症患者应静脉滴注钾制剂，补钾是遵循补钾4个原则。26急性化脓性胆囊炎护理查房主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v活动无耐力:与低钾血症和肾功能不全有关v预期目标：病人可以自主活动。v护理措施v1 病人应该卧床休息，避免过度劳累，休息与活动量视病情而定，v2 病情较重的病人应绝对卧床休息，并保持安静的休息环境v3 能起床的病人，应鼓励适当活动，避免劳累v4 长期卧床的病人应适当床上活动，避免压疮和下肢静脉血
20、栓。27急性化脓性胆囊炎护理查房主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v组织灌注量改变：与微循环障碍、感染性休克有关v预期目标：微循环灌注量充足。v 护理措施v1 理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。v2 安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。v3 持续氧气吸人，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。v4 严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。v5 调整输液量和输液速度。v6 使用血管活性药物的护理。v7 注意保暖，但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张，加重休克。28急性化脓性胆囊炎护理查房主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施
21、v营养失调：低于机体需要量，与胆汁流入肠道受阻有关v预期目标：患者获得足够营养摄入，体重稳定。v护理措施v1 评估病人的营养状况。v2 评估影响病人营养状况的因素。v3 向病人解释营养不良对疾病治疗的不利影响。v4 计算病人每天能量需要量，合理安排静脉输液顺序。v5 病人应卧床休息，减少能量消耗，同时预防跌倒、坠床受伤。29急性化脓性胆囊炎护理查房主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、体温过高、皮肤黄疸、瘙痒有关v预期目标：患者皮肤完整无破损。v护理措施v1 评估病人引起皮肤破损的危险因素。v2 对病人讲解皮肤护理的重要性。v3 针对皮肤完整性受损的
22、危险因素进行预防，减少机械刺激：v（1）保持床单平整、干燥、无皱褶。v（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。v（3）骨隆突处垫软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以避免局部皮肤长期受压。v（4）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。v4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。v5 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。v6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。30急性化脓性胆囊炎护理查房主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v清理呼吸道低效：与痰液粘稠、病人体弱、咳嗽无力有关v预期目标：呼吸道通畅，无肺炎等并发症发生
23、。v护理措施v1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。v2 保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。v3 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。v4 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。v5 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。31急性化脓性胆囊炎护理查房主要护理诊断及护理措施主要护理诊断及护理措施v睡眠型态紊乱 与环境改变、疼痛、持续输液、监测、疾病引起的不适，如恶心、腹痛、腹胀等有关v预期目标：患者夜间得到充分休息，保证良好睡眠。v护理措施v1 评估睡眠状态。v2 协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪
24、声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。v3 提供舒适的环境：v（1）调节室温18-20，湿度50%-60%，病室灯光柔和。v（2）监护仪音量调小，及时处理仪器报警。休息时间内控制参观、探视人 员，避免大声讲话，尽量减少干扰。v4 尽量减轻病人的不适：v（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。v（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适。v5 在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。v6 告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。32急性化脓性胆囊炎护理查房护理评价护理评价
25、v患者对疾病相关知识有所了解v患者腹痛、腹胀症状减轻v患者肝、肾功能明显好转v无并发症的发生v 睡眠型态逐渐恢复33急性化脓性胆囊炎护理查房34急性化脓性胆囊炎护理查房急性化脓性胆囊炎和急性化脓性胆管炎的区别？v急性化脓性胆囊炎，Charcot三联征包括发热、腹疼及黄疸。符合化脓性炎症的一般表现（红、肿、热、疼及功能障碍），因此必然有发热和腹疼的表现，但不一定有黄疸的表现。因为黄疸按照病因可分为肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、梗阻性黄疸，如果急性化脓性胆囊炎病情不加重，化脓性炎症仅限于胆囊，没有累及到肝脏、红细胞溶解和胆管梗阻的话，就不会出现黄疸。v急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC），Reynolds
26、五联征，腹痛，寒战高热，黄疸，外加休克和中枢神经系统症状，顾名思义，首先也符合化脓性炎症的一般表现（红、肿、热、疼及功能障碍），因此必然有发热和腹疼的表现.其次有胆管的梗阻，必有梗阻性黄疸。35急性化脓性胆囊炎护理查房健康教育健康教育v（1）注意饮食习惯，忌食高胆固醇、高脂肪食物。v（2）遵医嘱坚持按时服用利胆药物。v（3）生活起居要有规律，不要过度劳累，心情要舒畅。36急性化脓性胆囊炎护理查房总结总结v护士长总结：护士长总结：李老师对该病人的病历已经做出了护理诊断和护理措施，内容非常详尽，希望大家通过护理查房充实自己的理论与实践知识，发现护理中的不足，及时改进，使患者得到更加全面优质的服务。37急性化脓性胆囊炎护理查房38急性化脓性胆囊炎护理查房
