1、护理护理安全管理与不良事件案例分享安全管理与不良事件案例分享 一一医院基本情况介绍医院基本情况介绍三三护理安全管理工具护理安全管理工具二二患者安全国内外现状患者安全国内外现状四四我院护理安全管理我院护理安全管理不良事件的分享不良事件的分享五五 始建于1950年，是一所集医疗、急救、教学、科研、预防、保健、康复于一体的三级甲等综合医院。滕州市中心人民医院滕州市中心人民医院 医院规模医院规模 在职职工2830余人 核定床位2600张 年门诊190万人次 年住院9.6万人次 年手术5余万台次 占地面积108亩 高铁新院区350亩 服务人口300万人重点学科 省级重点学科2个 省医药重点专业学科2个
2、枣庄市医药重点学科4个 滕州市医学重点学科14个学学 科科 优优 势势 省护理管理专业委员省护理管理专业委员会委员会委员 市护理管理专业委员市护理管理专业委员会主任委员会主任委员 市市I ICUCU、急诊、手术、急诊、手术专科护士培训基地专科护士培训基地 1 11 1所大专院校教学、所大专院校教学、实习基地实习基地 全市护士规范化培训全市护士规范化培训基地基地拥有硕士研究生拥有硕士研究生646人人博士研究生博士研究生7人人正高级职称人才正高级职称人才80余人余人副高级职称副高级职称300余人余人副高级职称副高级职称300余人余人护理人员护理人员1310人人枣庄市学科带头人枣庄市学科带头人13人
3、人枣庄市枣庄市“十大名医十大名医”7人人 枣庄市枣庄市“十佳护士十佳护士”2人人主任护师主任护师10人人副主任护师副主任护师96余人余人专科护理细化专科护理细化神经外科、骨科神经外科、骨科、心胸外科、血、心胸外科、血液科等根据专科液科等根据专科特点进一步细化特点进一步细化净化手术室护理净化手术室护理肝胆胰中心护理团队肝胆胰中心护理团队眼准分子中心护理团队眼准分子中心护理团队肾病透析中心护理团队肾病透析中心护理团队心血管中心护理团队心血管中心护理团队肿瘤中心护理团队肿瘤中心护理团队血液病中心护理团队血液病中心护理团队消化胃镜中心护理团队消化胃镜中心护理团队脑科中心护理团队脑科中心护理团队人工肝中
4、心护理团队人工肝中心护理团队特色护理多样特色护理多样整合护理优势整合护理优势NICU综合综合ICUICUE EICUICU血液透析血液透析与医院相匹配的医疗护理队伍与医院相匹配的医疗护理队伍p pICUICU 承办承办山东省山东省儿科护理学术会、儿科护理学术会、滕州市滕州市儿科护理新技术新进儿科护理新技术新进展学术会议及展学术会议及枣庄市枣庄市五官科护理专业委员会会议。五官科护理专业委员会会议。成立成立南丁格尔志愿者服务队，并南丁格尔志愿者服务队，并组织系列组织系列服务服务活动。活动。二、患者安全国内外现状 病人不安全的病例报告病人不安全的病例报告：美国调查医疗差错事故中，医师占美国调查医疗差
5、错事故中，医师占38%，药，药师占师占11%，护士占，护士占38%，其他人员发生占，其他人员发生占2%，与护士相关与护士相关 患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势-美国美国数据统计：数据统计：每年约每年约44,000-98,00044,000-98,000的美国人因为医疗行为死亡的美国人因为医疗行为死亡 十大死因第十大死因第8 8位（高于乳腺癌，交通事故，艾滋病）位（高于乳腺癌，交通事故，艾滋病）国家花费国家花费;290-380;290-380亿美元亿美元/年年 平均每件不良事件的发生，都会增加平均每件不良事件的发生，都会增加6-96-9个住院日个住院日 患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势-
6、美国美国 欧盟联合会：欧盟联合会：每年每年8%-12%8%-12%住院患者由于院方原因受住院患者由于院方原因受到伤害。到伤害。澳洲的医疗质量专题调查委员会：澳洲的医疗质量专题调查委员会：每每10 10个患者中个患者中就有一个遭受可预防的伤害以及造成与医疗护理相关就有一个遭受可预防的伤害以及造成与医疗护理相关的不良后果。的不良后果。患者安全的国际趋势患者安全的国际趋势 国家卫计委高度重视患者安全问题：国家卫计委高度重视患者安全问题：2005-20082005-2008年年“医院管理年活动医院管理年活动”核心核心患者安全患者安全20082008年启动年启动“医疗安全不良事件报告系统医疗安全不良事件
7、报告系统”20092009年年医疗质量万里行主题内容医疗质量万里行主题内容患者安全患者安全20112011年出台年出台“医疗质量安全事件报告医疗质量安全事件报告”新规定新规定20112011年制定年制定医疗质量安全警讯医疗质量安全警讯20112011年年制定制定患者十大安全目标患者十大安全目标20152015年年制定质量安全建设年活动制定质量安全建设年活动质量与安全质量与安全 患者安全患者安全-国内关注国内关注护理质量指标护理质量指标 基础护理质量指标：针刺、跌倒坠床、压基础护理质量指标：针刺、跌倒坠床、压疮、意外事件发生率疮、意外事件发生率 专科护理质量指标：专科护理质量指标：药液外渗药液外
8、渗发生率发生率 药液药液相近失误相近失误发生率发生率输液反应输液反应发生率发生率山东省护理安全要求山东省护理安全要求药液药液差错发生差错发生率率 枣庄护理学会护理安全要求枣庄护理学会护理安全要求 护理安全（不良）事件：护理安全（不良）事件：是指由于医疗流程或者医是指由于医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害。护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害。主要包括主要包括：包括患者在住院期间发生的跌倒包括患者在住院期间发生的跌倒/坠床、压坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件者安全相关的、
9、非正常的护理意外事件，实行非惩罚实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，并针对事件进行性护理安全（不良）事件报告制度，并针对事件进行根因分析、持续改进、效果评价等整改管理工作根因分析、持续改进、效果评价等整改管理工作。概念及类别概念及类别 各医疗机构发生护理安全（不良）事件，要按流程上各医疗机构发生护理安全（不良）事件，要按流程上报，进行根因分析，并采取有效的持续改进，增强护报，进行根因分析，并采取有效的持续改进，增强护理质量与患者安全。理质量与患者安全。护理安全（不良）事件的整改包括以下内容：护理安全（不良）事件的整改包括以下内容：不良事不良事件的经过、原因分析、处理措施、转归、整改措施等
10、件的经过、原因分析、处理措施、转归、整改措施等效果评价。效果评价。整改定义及内容整改定义及内容 建立风险防控管理制度，至少包括以下内容建立风险防控管理制度，至少包括以下内容 基本要求基本要求风险标识风险标识Diagram 2Diagram3Diagram 2Diagram 3风险告知风险告知风险评估风险评估口报口报风险上报风险上报健康宣教健康宣教三、护理安全管理管理工具质量安全-PDCAPDCAFMEA6 6QCCRCA基础基础6S到到精益之路精益之路LP DMAIC 概念概念：根本原因分析（根本原因分析（R00t CauscA nalysis RCA）是一种可回溯性失误分析的工具，通过标识）
11、是一种可回溯性失误分析的工具，通过标识问题，分析问题的根本原因，针对根本原因制定问题，分析问题的根本原因，针对根本原因制定可行的预防措施，以达到解决问题和预防问题再可行的预防措施，以达到解决问题和预防问题再次发生的目的。次发生的目的。RCA-RCA-根因分析根因分析 RCARCA是一种可回溯性失误分析的工具是一种可回溯性失误分析的工具RCARCA可以了解造成不良事件的过程及原因可以了解造成不良事件的过程及原因，并，并改改 善流程以减少同类事件的发生。善流程以减少同类事件的发生。分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非非 仅限于个人执行上的检讨。仅限于个
12、人执行上的检讨。RCA-RCA-根因分析根因分析根本原因分析的目的根本原因分析的目的 到底发生了什么事情？到底发生了什么事情？如何预防此类事情的再次发生？如何预防此类事情的再次发生？“瑞士奶酪瑞士奶酪”模型模型发现问题就得抓住发现问题就得抓住 解决问题先找原因解决问题先找原因 零星问题系统解决零星问题系统解决 第一步：明确问题第一步：明确问题 第二步：创建因果关系第二步：创建因果关系 第三步：找到有效的解决方案第三步：找到有效的解决方案 第四步：实施最佳方案第四步：实施最佳方案RCARCA四步流程四步流程 第一步：明确问题第一步：明确问题 RCARCA前准备（事件调查和资料收集）前准备（事件调
13、查和资料收集）问题定义：化疗药物剂量注射错误问题定义：化疗药物剂量注射错误 一名应用一名应用100mg100mg多西紫杉醇的卵巢癌患者，被注多西紫杉醇的卵巢癌患者，被注射了射了200mg.200mg.小组成员：护理部（主要负责人）、科室护士小组成员：护理部（主要负责人）、科室护士长、值班护士、责任护士、医生、药师长、值班护士、责任护士、医生、药师RCARCA案例分享案例分享 原始病历原始病历 患者不良事件报告单患者不良事件报告单 护理记录医嘱执行单护理记录医嘱执行单 排班表排班表 目前医院已有与事件有关的指引目前医院已有与事件有关的指引 双人核对制度等双人核对制度等RCARCA案例分享案例分享
14、资料收集资料收集 科室主任科室主任 主管医师主管医师 病房护士长病房护士长 接班护士接班护士 药剂师药剂师 病人病人 家属家属RCARCA案例分享案例分享访谈对象访谈对象 卵巢癌术后患者，女性，卵巢癌术后患者，女性，5656岁，岁，多西紫杉醇第一疗程化疗多西紫杉醇第一疗程化疗RCARCA案例分享案例分享病例介绍病例介绍RCARCA案例分享案例分享叙述时间表（事件还原与确认叙述时间表（事件还原与确认）找出近端原因找出近端原因 （1 1）录入医嘱疏忽）录入医嘱疏忽 （2 2）查对医嘱疏忽）查对医嘱疏忽 （3 3）护士对药物认识不足）护士对药物认识不足RCARCA案例分享案例分享 第二步：创建因果关
15、系表第二步：创建因果关系表 问题一：医嘱为什么会录入错误？问题一：医嘱为什么会录入错误？临近下班时间开立医嘱，只有一位护士临近下班时间开立医嘱，只有一位护士 上班，没有其他护士查对上班，没有其他护士查对RCARCA案例分享案例分享 为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？RCARCA案例分享案例分享 问题二：夜班护士为什么没有正确核对 RCARCA案例分享案例分享 问题三：为什么不经中心静脉配药室？问题三：为什么不经中心静脉配药室？以下原因为主要造成此事件之根本原因：以下原因为主要造成此事件之根本原因：医生开医嘱，护士录入流程错误医生开医嘱，护士录入流程错误 操作指南及指引的明确性操作
16、指南及指引的明确性 工作负荷工作负荷RCARCA案例分享案例分享 确认根本原因确认根本原因 第四步：实施最佳方案第四步：实施最佳方案 设计及执行改善行动 *所有化疗药物均由中心配药室配置，由药师核对。所有化疗药物均由中心配药室配置，由药师核对。*由医生自己在电脑上开医嘱由医生自己在电脑上开医嘱 *使用新药前对护士进行培训使用新药前对护士进行培训 *增加护士人力增加护士人力 *药品改变剂量包装时药房要提醒护士药品改变剂量包装时药房要提醒护士RCARCA案例分享案例分享 第三步：找到有效的解决方案第三步：找到有效的解决方案 概念：概念：HFMEAHFMEA（hcalth failurc modca
17、ndcffcctanalysishcalth failurc modcandcffcctanalysis）是一种基于团队的、系统的及前瞻性的医疗风险管理方是一种基于团队的、系统的及前瞻性的医疗风险管理方 法通过系统性、前瞻性地检查医疗服务中可能发生风险法通过系统性、前瞻性地检查医疗服务中可能发生风险 的流程，并优化或重心设计该流程，从而降低医疗风险的流程，并优化或重心设计该流程，从而降低医疗风险 发生的可能性或使医疗风险造成的损失降低最小。发生的可能性或使医疗风险造成的损失降低最小。预防失效的发生，可而不是等到失效发生造成不良后预防失效的发生，可而不是等到失效发生造成不良后 果才行动。果才行动
18、。医疗失效模式与效应分析医疗失效模式与效应分析（HFMEAHFMEA）流程（高风险流程）流程（高风险流程）潜在的失效模式（潜在问题）潜在的失效模式（潜在问题）潜在失效结果潜在失效结果 失效模式的风险分析：失效模式的风险分析：发生频率（发生频率（frcqucncyfrcqucncy）严重程度严重程度(scvcrity)(scvcrity)检出率检出率(Dclcctiog)(Dclcctiog)风险优先数风险优先数(RPN)(RPN)RPNRPN应依排列进行改善应依排列进行改善 改善后应重新评估改善后应重新评估RPNRPN 风险优先数风险优先数RPN=RPN=发生频率（发生频率（F F）x x严重
19、程度严重程度(s)x(s)x检查率检查率(D)(D)HFMEAHFMEA的重要项目的重要项目 HFMEA HFMEA的步骤的步骤 步骤一：定立主题步骤一：定立主题 步骤二：组成团队步骤二：组成团队 步骤三：画出流程步骤三：画出流程 步骤四：执行分析步骤四：执行分析 步骤五：计算步骤五：计算RPN(Risk Priority Number)RPN(Risk Priority Number)步骤六步骤六 :评估结果评估结果 步骤七：计划和改善步骤七：计划和改善HFMEAHFMEA 步骤一：定立主题步骤一：定立主题 主题：降低给药流程误差主题：降低给药流程误差 HFMEAHFMEA案例分享案例分享
20、步骤二：组成团队步骤二：组成团队 FMEFME编号：编号：开始日期：开始日期：完成日期完成日期 小组成员：小组成员：1212 34 34 56 56 小组领导：小组领导：是否所有受影响的部门都有代表参加；是是否所有受影响的部门都有代表参加；是/否否 是否团队成员代表不同的层级；是是否团队成员代表不同的层级；是/否否 谁负责记录和保存资料谁负责记录和保存资料 HFMEA HFMEA案例分享案例分享 步骤三：画出流程步骤三：画出流程 如果流程过程太复杂，选择一特定子流程如果流程过程太复杂，选择一特定子流程 1 2 3 1 2 3 HFMEAHFMEA案例分享案例分享4 4 4A:4A:护士对药卡护
21、士对药卡 4B 4B：到备药间或备药：到备药间或备药 车取药车取药 4C 4C：到床边给药：到床边给药4D4D：执行给药：执行给药 步骤四：执行分析步骤四：执行分析 对流程中的每一个步骤所列出的失效模式，对流程中的每一个步骤所列出的失效模式，找出所有可能的原因。找出所有可能的原因。例如（例如（4A4A）护士核对给药记录单）护士核对给药记录单 给药记录单（给药记录单（MARMAR）没有更新）没有更新 -MAR-MAR上列的给药时间不正确上列的给药时间不正确 HFMEAHFMEA案例分享案例分享 步骤五：计算步骤五：计算RPNRPN 针对每个失效模式让团队成员共同订出针对每个失效模式让团队成员共同
22、订出RPNRPN值值 计算计算RPNRPN值的作用值的作用 帮助团队找出主要的区域帮助团队找出主要的区域 能够帮助评估改善的程度能够帮助评估改善的程度HFMEAHFMEA案例分享案例分享 对于每个被找出的失效模式，团队必须回答如下问对于每个被找出的失效模式，团队必须回答如下问题，并且给予适当的分数；题，并且给予适当的分数；-发生的可能性：这个失效模式发生的可能性发生的可能性：这个失效模式发生的可能性有多高？有多高？-侦测的可能性：假如这个失效模式发生，被侦测的可能性：假如这个失效模式发生，被侦测的可能性有多高？侦测的可能性有多高？-严重度：假如这个失效模式发生，伤害发生严重度：假如这个失效模式
23、发生，伤害发生的可能性有多高？的可能性有多高？HFMEAHFMEA案例分享案例分享 护士核对给药记录单（护士核对给药记录单（MARMAR）给药流程：护士给药给药流程：护士给药4A4A 护士护士到备药间或备药车取到备药间或备药车取给药流程：护士给药给药流程：护士给药4B4B 护士护士到病人床边给药到病人床边给药 给药流程：护士给药给药流程：护士给药4C4C 步骤六步骤六 :评估结果评估结果HFMEAHFMEA案例分享案例分享 步骤七：计划和改善步骤七：计划和改善 1、RPN 值高的失效模式，可能是流程中最值高的失效模式，可能是流程中最需要改善的部分需要改善的部分 2 2、RPNRPN低低高的失效
24、模式，即使完全去除，也高的失效模式，即使完全去除，也可能不会影响整个流程，应该把他们列在最可能不会影响整个流程，应该把他们列在最后考虑后考虑 列出最需要改善的失效模式列出最需要改善的失效模式 MARMAR没有更新没有更新 MARMAR上列的给药时间不正确上列的给药时间不正确 药物不正确药物不正确 药物给错途径药物给错途径 HFMEAHFMEA案例分享案例分享 3 3、应用、应用RPNRPN来计划改善行动以降低失效模式所来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害产生的伤害 失效模式失效模式 MARMAR没有更新没有更新 原因：原因：1 1、医嘱遗失；、医嘱遗失；2 2、抄写医嘱时分心、抄写医嘱时分
25、心 行动：适当的护士对病人比（足够人力）行动：适当的护士对病人比（足够人力）4 4、应用、应用FMEAFMEA来监测和追踪改善结果来监测和追踪改善结果 5 5、应用、应用FMEAFMEA来在评估新流程来在评估新流程 行动：电脑医嘱行动：电脑医嘱 对实施电脑医嘱产生的新流程进行对实施电脑医嘱产生的新流程进行FMEAFMEAHFMEAHFMEA案例分享案例分享 RCARCA的分析的分析 FMEAFMEARCARCA与与FMEAFMEA的比较的比较四、我院护理安全管理分享四、我院护理安全管理分享（一）组织（一）组织 管理体系管理体系临床及医技科室临床及医技科室相关职能部门（九大部）相关职能部门（九大
26、部）医院质量管理办公室医院质量管理办公室职能部门九大部职能部门九大部医务部医务部护理部护理部财务部财务部药学部药学部感染办感染办医院职能部门后勤部后勤部保卫科保卫科器械科器械科公共卫生公共卫生 护理部护理部护理质量管护理质量管理委员会理委员会护理教学科研护理教学科研管理委员会管理委员会护理安全护理安全管理委员会管理委员会不良事件管理不良事件管理疑难护理管理疑难护理管理 护理管理委员会专科护理管理专科护理管理HFMEAHFMEA案例分享案例分享 护理质量安全管理理念护理质量安全管理理念 护理质量安全的管理效率护理质量安全的管理效率：执行力执行力能力能力意愿意愿流程流程制度制度执行力执行力隐藏水里
27、的隐藏水里的八分之七八分之七 隐含事件警讯事件警告事件不良后果事件八分八分之一之一我们的工作我们的工作（重点）（重点）C C：每百张床位年报告：每百张床位年报告1010件件 ：每百张床位年报告：每百张床位年报告1 1件件 A A：每百张床位年报告：每百张床位年报告0 0件件 第三章第三章 患者安全患者安全（二）、（二）、医疗安全（不良）事件报告的原则医疗安全（不良）事件报告的原则（1）级、级、级事件属于级事件属于强制强制性报告范畴。性报告范畴。（2）级、级、级事件报告具有自级事件报告具有自愿性、保密愿性、保密性、非处罚性和公开性性、非处罚性和公开性的特点。的特点。报告流程报告流程（一）发生或发
28、现医疗（安全）不良事件，报告科一）发生或发现医疗（安全）不良事件，报告科室或个人通过医院内网医疗安全（不良）事件管室或个人通过医院内网医疗安全（不良）事件管理系统理系统统一上报质量管理办公室。统一上报质量管理办公室。（二）质量管理办公室收到不良事件报告后，经初（二）质量管理办公室收到不良事件报告后，经初步核查确定事件归属职能部门后，及时通知所属职步核查确定事件归属职能部门后，及时通知所属职能部门；职能部门接到通知后应立即根据事件级别能部门；职能部门接到通知后应立即根据事件级别组织人员进行调查、核实，采取措施，降低不良事组织人员进行调查、核实，采取措施，降低不良事件危害程度和范围，件危害程度和范
29、围，在在2-3个工作日内填写个工作日内填写医疗医疗（安全）不良事件报告调查反馈表（安全）不良事件报告调查反馈表OA系统上报质系统上报质量管理办公室。量管理办公室。不良事件报告时限不良事件报告时限 1、级事件在不良事件可能迅速引发严重后果的紧级事件在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况下，急情况下，当事人应立即报告科主任或护士长，并在处理当事人应立即报告科主任或护士长，并在处理的同时紧急电话报告主管职能部门，的同时紧急电话报告主管职能部门，由主管职能部门核实由主管职能部门核实后报告分管院领导，同时应立即组织人员，调查分析事件后报告分管院领导，同时应立即组织人员，调查分析事件发生的原因、影响因素
30、等各个环节，制定对策及整改措施发生的原因、影响因素等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。当事科室或个人需在当事科室或个人需在24小时内通过医院内网小时内通过医院内网医疗安全（医疗安全（不良）事件管理系统报告质量管理办公室。不良）事件管理系统报告质量管理办公室。2、级事件，要求当事人立即报告科主任或护士长级事件，要求当事人立即报告科主任或护士长，并及时采取措施，降低危害；，并及时采取措施，降低危害；当事科室或个人需在当事科室或个人需在48小小时内通过医院内网时内通过医院内网医疗安全（不良）事件管理系统报
31、医疗安全（不良）事件管理系统报告质量管理办公室。告质量管理办公室。怎么上报？怎么上报？（三）护理不良事件安全管理1、护理质量与护理质量与安全管理组织安全管理组织 2、主动报告护理不良事件、主动报告护理不良事件 6、意外情况、意外情况 应急预案应急预案5、护理技术意外、护理技术意外事件应急预案事件应急预案3、分析改进、分析改进4、护理风险、护理风险防范措施防范措施（四）医疗安全（不良）事件监管（四）医疗安全（不良）事件监管科室科室2、召开不良事件分析会，制定并、召开不良事件分析会，制定并落实整改措施（一般落实整改措施（一般1周、重大周、重大4-6小时内）小时内）3、接受相关职能、接受相关职能部门
32、督导检查部门督导检查 1、在规定时间内上报各类、在规定时间内上报各类 医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件（四）医疗安全（不良）事件监管（四）医疗安全（不良）事件监管 -第三方见证专门处理医患纠纷第三方见证专门处理医患纠纷 2013年年11月月18日在通道三楼成立术前日在通道三楼成立术前第三方见证第三方见证、第三方工作室、第三方工作室，有律师作为，有律师作为 第三方见证术前相第三方见证术前相关内容的告知，为防范医患纠纷关口前移关内容的告知，为防范医患纠纷关口前移,室室有监有监控控设施，共谈了设施，共谈了6900多人，有效防范不良事件的多人，有效防范不良事件的发生。共发生投诉发生。共发生投诉
33、4例，纠纷例，纠纷2例。例。（五）、护理质量控制的（五）、护理质量控制的“五个重点五个重点”重点重点环节环节重点重点时时段段重点病人重点病人重点重点员员工工重点科室重点科室五、不良事件案例分享五、不良事件案例分享 案例案例:一位患者因为中心静脉一位患者因为中心静脉 导管引导管引 发的发的导管血栓性导管血栓性 静脉炎，静脉炎，病人发热，多病人发热，多 住一个星期的院，注射住一个星期的院，注射 万古霉素，家属要求赔万古霉素，家属要求赔 偿，免去一切治疗费，偿，免去一切治疗费，赔偿药品费，住院所赔偿药品费，住院所 花费用发生在我们身边的事发生在我们身边的事 案例案例 一患者抢救时，心电一患者抢救时，
34、心电 监护显示心率监护显示心率40次次/分分，血压，血压80/30mmhg，医生立即处理，后发医生立即处理，后发 现是现是心电监护故障。心电监护故障。发生在我们身边的事发生在我们身边的事发生在我们身边的事发生在我们身边的事 案例：案例：输血或采血错误输血或采血错误因为输错异型血，因为输错异型血，而导致病人死于手术台上而导致病人死于手术台上 护士采血错误导致误将护士采血错误导致误将两个病人的血抽错，致两个病人的血抽错，致使血型不合。使血型不合。由于在输液的胳膊上由于在输液的胳膊上采血导致所测血糖严采血导致所测血糖严重升高，报成危机值。重升高，报成危机值。发生在我们身边的事发生在我们身边的事 案例
35、：案例：导管脱出或堵塞导管脱出或堵塞因为气管导管脱出，因为气管导管脱出，病人发生心跳骤停病人发生心跳骤停由于护工协助翻身由于护工协助翻身时，脑室引流管脱时，脑室引流管脱出，病人发生脑疝出，病人发生脑疝 病人呼吸机管道病人呼吸机管道脱开，心率降至脱开，心率降至30次次/分，护士分，护士不在场，医生立不在场，医生立即投入抢救。即投入抢救。小宝宝手未约束小宝宝手未约束好，将气管导管拽出好，将气管导管拽出发生在我们身边的事发生在我们身边的事 1 1、误输青霉素致过敏反应（致隐匿性肾小球、误输青霉素致过敏反应（致隐匿性肾小球肾炎）肾炎）2 2、气管切开术后气管套管脱出致患儿死亡、气管切开术后气管套管脱出
36、致患儿死亡 3 3、输液反应致患儿死亡、输液反应致患儿死亡 （医疗事故技术鉴定（医疗事故技术鉴定100100例典型案例分析）例典型案例分析）案例：案例：吸痰过程中未观察生吸痰过程中未观察生命体征及血氧饱和度，命体征及血氧饱和度，导致病人吸痰过程中导致病人吸痰过程中发生发生心跳骤停心跳骤停。发生在我们身边的事发生在我们身边的事警示 海恩法则海恩法则：是德国飞机涡轮是德国飞机涡轮 机的发明者德国人帕布斯机的发明者德国人帕布斯 海恩提出一个在航空界关于海恩提出一个在航空界关于 飞行安全的法则。飞行安全的法则。海恩法则海恩法则 指出指出:每一起严重事故的背每一起严重事故的背 后，必然有后，必然有2929次轻微事故和次轻微事故和 300300起未遂先兆以及起未遂先兆以及10001000起事故隐患起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事一是事故的发生是量的积累的结果故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。警示警示目目 标标 谢谢聆听！感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
