1、家属非理性维权行为家属非理性维权行为(医闹医闹)质量质量安全安全服务服务 我们怎样进行常态质量安全管理我们怎样进行常态质量安全管理?是否经常检测内部运行情况是否经常检测内部运行情况?如何对改进情况的追踪与评价如何对改进情况的追踪与评价?对不符合标准行为是否有具体措施对不符合标准行为是否有具体措施?借鉴先进理论、借助借鉴先进理论、借助“三甲三甲”检查检查护理风险：护理风险：是指医院内，患者在护理中有是指医院内，患者在护理中有可能发生的不安全事件。可能发生的不安全事件。护理风险管理：护理风险管理：是指医院有组织、有系统是指医院有组织、有系统对患者、工作人员、探视者可能产生伤对患者、工作人员、探视者
2、可能产生伤害的潜在的风险进行害的潜在的风险进行识别、评估，并采识别、评估，并采取正确行动的过程。取正确行动的过程。常用管理理论常用管理理论 系统管理系统管理 全面质量管理全面质量管理 持续质量管理持续质量管理 PDCA循环循环 过程管理过程管理 循证医学、护理循证医学、护理 ISO9000国际认证标准国际认证标准 JCI医院质量标准医院质量标准 风险管理风险管理增强满足要求的能力的增强满足要求的能力的循环活动循环活动通过完善工作流程，通过完善工作流程，提高工作质量标准提高工作质量标准减少工作偏差（随意性），减少工作偏差（随意性），提高在执行标准中的一致性提高在执行标准中的一致性持续质量改进的持
3、续质量改进的内容内容环境、条件能恒定？制度能一成不变？环境、条件能恒定？制度能一成不变？持续改进的基本过程持续改进的基本过程 测量测量分析分析现状现状建立建立目标目标实施实施解决解决方法方法测量测量实施实施效果效果寻找寻找解决解决的办的办法法持续质量改进的步骤持续质量改进的步骤1、不断识别需要改善的项目不断识别需要改善的项目（分析护理过程和环节，不断识别（分析护理过程和环节，不断识别新的潜在的护理安全隐患，找出解决问题的切入点）。新的潜在的护理安全隐患，找出解决问题的切入点）。2、分析（识别和确认根本原因）、分析（识别和确认根本原因）3、选择有挑战性的问题及确定改善的指标、选择有挑战性的问题及
4、确定改善的指标4、核对文件、核对文件（预案、流程），（预案、流程），完善预防措施和纠正措施完善预防措施和纠正措施5、改进管理方法、改进管理方法标准化、规范化、可追溯标准化、规范化、可追溯 建立调查、分析报告书，报告上级领导通知科室建立调查、分析报告书，报告上级领导通知科室、签字、签字6、监测控制评价的过程、监测控制评价的过程 预防摔倒预案预防摔倒预案评估表评估表科室制定措施（干科室制定措施（干部部3）摔倒标识摔倒标识 对一所教学医院对一所教学医院19911991年年203203起心跳骤停的差错分起心跳骤停的差错分析发现，析发现，14%14%起因于医生治疗而引起的并发症，起因于医生治疗而引起的并
5、发症，而其中的一半以上是完全可以预防的。而其中的一半以上是完全可以预防的。在在1977-19901977-1990之间，对一所大的医疗中心之间，对一所大的医疗中心4460344603名接受手术的病人进行的一项调查中，名接受手术的病人进行的一项调查中，24282428名名病人（病人（5.4%5.4%）遭受了因并发症带来的痛苦，这）遭受了因并发症带来的痛苦，这些并发症重几乎由一半可归因于差错。些并发症重几乎由一半可归因于差错。一项在一项在1212家医院进行的家医院进行的182182份份3 3种情况的死亡病种情况的死亡病例调查中发现至少例调查中发现至少14%14%，甚至多于，甚至多于27%27%的死
6、亡本的死亡本来是可以避免的。来是可以避免的。调查分析调查分析 报告指出，美国每年估计有报告指出，美国每年估计有9800098000人人死于可以预防的医疗差错死于可以预防的医疗差错。系统管理概念系统管理概念 指管理人员在进行质量管指管理人员在进行质量管理时要以系统工程思想和分理时要以系统工程思想和分析理论方法作为行动指南，析理论方法作为行动指南，按照系统相关性、整体性、按照系统相关性、整体性、动态性、目的性等基本特征动态性、目的性等基本特征理解分析解决质量管理中的理解分析解决质量管理中的问题。问题。系统管理理论的主要观点系统管理理论的主要观点五个不同的分系统：五个不同的分系统：目标与价值目标与价
7、值技术技术社会心理社会心理组织结构组织结构管理管理 上述系统还可以继续上述系统还可以继续分为更小的子系统分为更小的子系统 1、组织是一个、组织是一个由许多子系统组由许多子系统组成的，组织作为成的，组织作为一个开放的社会一个开放的社会技术系统，是由技术系统，是由五个不同的分系五个不同的分系统构成的整体：统构成的整体：系统管理理论的主要观点系统管理理论的主要观点2、企业是由、企业是由人、物资、机器和其他资源人、物资、机器和其他资源在一定的目标下组在一定的目标下组成的成的一体化系统一体化系统，它的成长和发展同时受到这些组成要素的，它的成长和发展同时受到这些组成要素的影响，在这些要素的相互关系中，影响
8、，在这些要素的相互关系中，人是主体人是主体，其他要素则是，其他要素则是被动的。管理人员需力求保持各部分之间的动态平衡、相对被动的。管理人员需力求保持各部分之间的动态平衡、相对稳定、一定的连续性，以便适应情况的变化，达到预期目标。稳定、一定的连续性，以便适应情况的变化，达到预期目标。医院（护理）是社会（医院）这个大系统中的一个子系医院（护理）是社会（医院）这个大系统中的一个子系统，医院（护理）预定目标的实现，不仅取决于内部条件，统，医院（护理）预定目标的实现，不仅取决于内部条件，还取决于医院的外部条件，如还取决于医院的外部条件，如资源、市场、社会技术水平、资源、市场、社会技术水平、法律制度等法律
9、制度等，它只有在与外部条件的相互影响中才能达到动，它只有在与外部条件的相互影响中才能达到动态平衡。态平衡。系统管理理论的主要观点系统管理理论的主要观点运用系统观点：运用系统观点：使管理人员不至使管理人员不至于只重视某些与于只重视某些与自己有关的特殊自己有关的特殊职能而忽视了大职能而忽视了大目标，也不至于目标，也不至于忽视自己在组织忽视自己在组织中的地位与作用，中的地位与作用，可以提高组织的可以提高组织的整体效率。整体效率。3、运用系统观、运用系统观点来考察管理的点来考察管理的基本职能，可以基本职能，可以把企业看成是一把企业看成是一个投入个投入产出系产出系统，投入的是物统，投入的是物资、劳动力和
10、各资、劳动力和各种信息，产出的种信息，产出的是各种产品是各种产品(或或服务服务)。整体和个体组构及其运营的观念整体和个体组构及其运营的观念体系体系系统管理理论系统管理理论1.1.组织是人们建立起来的相互联系着的组织是人们建立起来的相互联系着的并共同运营的要素（子系统）所构成的系并共同运营的要素（子系统）所构成的系统统 ；2.2.任何子系统的变化均会影响其它系统任何子系统的变化均会影响其它系统的变化；的变化；3.3.系统具有半开特性系统具有半开特性既有自己的特既有自己的特性，又有与外界沟通的特性。性，又有与外界沟通的特性。系统观点系统观点现实中，任何完整的系统都是存在缺陷的现实中，任何完整的系统
11、都是存在缺陷的 瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型连续的医疗护理服务连续的医疗护理服务病人与家属的权利病人与家属的权利病人评估病人评估病人的医疗护理病人的医疗护理病人与家属教育病人与家属教育质量改进与病人安全质量改进与病人安全感染的预防与控制感染的预防与控制管理部门、领导和指导管理部门、领导和指导设施管理与安全设施管理与安全员工资格与教育员工资格与教育信息管理信息管理推行推行ISO9000ISO9000族标准的指导思想族标准的指导思想写你应做的写你应做的做你所写的做你所写的记录做过的记录做过的检查其效果检查其效果纠正其不足纠正其不足 ISO9000ISO9000的核心：的核心：以人为本，目标管理，过程控
12、制，持续改进以人为本，目标管理，过程控制，持续改进ISO9000归纳为归纳为“五步曲五步曲”(1)确定拟弄清的临床问题确定拟弄清的临床问题;(2)检索有关的医学文献检索有关的医学文献;(3)严格的文献评价严格的文献评价;(4)应用最佳成果于临床决策应用最佳成果于临床决策;(5)通过实践，提高学术水平通过实践，提高学术水平;循证护理学中证据的分类循证护理学中证据的分类 由于循证护理学的发展还处于起步阶段，由于循证护理学的发展还处于起步阶段，相关证据的分类仍借鉴循证医学的内容相关证据的分类仍借鉴循证医学的内容:1级证据：级证据：是指多个随机对照临床试验的系统评价是指多个随机对照临床试验的系统评价
13、2级证据：级证据：是指单个、大样本的随机对照试验，是指单个、大样本的随机对照试验，30例例 3级证据：级证据：是指有对照但未随机的前瞻性临床试验是指有对照但未随机的前瞻性临床试验 4 级证据：是指回顾性的病例对照研究或无对照的病例级证据：是指回顾性的病例对照研究或无对照的病例 分析分析 5 级证据：是指未经科学验证的专家的观点和经验，传级证据：是指未经科学验证的专家的观点和经验，传 统综述，个案报道。统综述，个案报道。克劳斯比：只有消除对质量的误解克劳斯比：只有消除对质量的误解，才能成功管理质量，才能成功管理质量 误解误解1、质量问题是具体操作人的错误，与、质量问题是具体操作人的错误，与管理者
14、无关。管理者无关。误解误解2、质量检查是护理部的事、质量检查是护理部的事 误解误解3、制定标准、规范是护理部的工作，、制定标准、规范是护理部的工作，护士长按照护理部要求做就行。护士长按照护理部要求做就行。误解误解4、这些问题无法解决，等等看。、这些问题无法解决，等等看。误解误解5、质量无形、抽象，无法评估。、质量无形、抽象，无法评估。1 1、识别护理风险所在（分析）、识别护理风险所在（分析）2 2、制定风险管理计划、制定风险管理计划3 3、健全风险管理机制、健全风险管理机制4 4、实施风险管理措施、实施风险管理措施5 5、评价风险管理效果、评价风险管理效果6 6、持续质量改进、持续质量改进常态
15、管理轨道常态管理轨道！方法：方法：对照对照医疗事故处理条例医疗事故处理条例、查询文献、查询文献 反思历年的质量问题和差错反思历年的质量问题和差错 收集院外护理纠纷的事件收集院外护理纠纷的事件 收集患者不满意的信息收集患者不满意的信息 临床巡查临床巡查 与护士沟通、询问患者和家属与护士沟通、询问患者和家属分析确定各类护理风险事件分析确定各类护理风险事件易发部位、环节和过程易发部位、环节和过程 压疮发生压疮发生用药安全用药安全外出安全外出安全院内感染院内感染导管滑脱导管滑脱转科、转转科、转运安全运安全仪器设备仪器设备环境设施环境设施意外伤害：意外伤害：跌倒、自杀、跌倒、自杀、误吸、坠床误吸、坠床序
16、号序号事件事件例数例数1病人自杀病人自杀4642手术部位错误手术部位错误4553手术或者手术后并发症手术或者手术后并发症4444给药错误给药错误3585由于治疗延误导致死亡由于治疗延误导致死亡2696病人跌倒致伤病人跌倒致伤1897病人约束中发生死亡病人约束中发生死亡1388病人被强暴露病人被强暴露1219输血问题输血问题9410失火失火6511麻醉问题麻醉问题58找到短板找到短板护士的问题？护士的问题？护士长问题？护士长问题？系统的问题？系统的问题？新技术应用新技术应用(微量泵、微量泵、PICC)风险风险对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性不认真执行护理技
17、术操作规程不认真执行护理技术操作规程护理操作和工作交家属、陪住护理操作和工作交家属、陪住对呼吸机常见安全问题缺乏预见性对呼吸机常见安全问题缺乏预见性不掌握监护仪操作和知识不掌握监护仪操作和知识 药物储存的管理药物储存的管理混放混放(外用与内服、静脉与冲洗、外用与内服、静脉与冲洗、化学消毒剂）化学消毒剂）医嘱和抄录医嘱和抄录口头医嘱、电话医嘱、擅用毒麻限制口头医嘱、电话医嘱、擅用毒麻限制药药 医嘱用药前的审核医嘱用药前的审核错误执行医嘱（家属照相）错误执行医嘱（家属照相）安全给药（病人自备药使用知情同意书）安全给药（病人自备药使用知情同意书）药物的配置药物的配置 用药监测用药监测 高危药物高危药
18、物：胰岛素、氯化钾、青霉素、化疗药、：胰岛素、氯化钾、青霉素、化疗药、高浓度电解质溶液高浓度电解质溶液 限速静点药物：硝酸甘油、硝普钠、多巴胺限速静点药物：硝酸甘油、硝普钠、多巴胺 化疗药：渗出坏死、付作用化疗药：渗出坏死、付作用 环境不安全因素：环境不安全因素：地面湿滑、地面不平地面湿滑、地面不平 呼吸机接口不一致（治疗带）呼吸机接口不一致（治疗带）输液器质量（针头、管路）输液器质量（针头、管路）导尿管质量导尿管质量 暖瓶放置位置、呼叫器等暖瓶放置位置、呼叫器等 抽配血型的标本错误抽配血型的标本错误 输血错误输血错误 私自用患者的名字开化验单（血型）私自用患者的名字开化验单（血型）输液侧抽静
19、脉血输液侧抽静脉血液体中有钾液体中有钾 查血型标本被稀释查血型标本被稀释 护士工作态度护士工作态度不严于职守、不负责任不严于职守、不负责任 护士应该作为而不作为护士应该作为而不作为忽视非医嘱性护理忽视非医嘱性护理 不主动吸痰、不巡视病房、不重视观察病情不主动吸痰、不巡视病房、不重视观察病情 依靠患者家属或卫生员做护理操作依靠患者家属或卫生员做护理操作 护士：疏忽大意、过于自信、护士：疏忽大意、过于自信、疏于查对疏于查对 胜任工作的程度低（知识、素质、能力）胜任工作的程度低（知识、素质、能力）未注册护士单独值班未注册护士单独值班 分级护理制度分级护理制度基础护理、巡视、观察基础护理、巡视、观察
20、查对制度查对制度二人查对制、电话医嘱二人查对制、电话医嘱 交接班制度交接班制度病情、床头交接病情、床头交接 急救物品管理制度急救物品管理制度急救呼吸皮囊急救呼吸皮囊 护理文书书写制度护理文书书写制度客观、及时、完整客观、及时、完整 护理缺陷管理制度护理缺陷管理制度报告制、批评、惩罚报告制、批评、惩罚 不良事件报告制度不良事件报告制度隐瞒不报隐瞒不报 新业务、新技术准入制度新业务、新技术准入制度 病人病情评估制度病人病情评估制度缺乏知识、不会判断缺乏知识、不会判断制度缺乏有效性、可操作性制度缺乏有效性、可操作性 懒：持续质量改进懒：持续质量改进-跟踪解决问题跟踪解决问题靠：缺乏本病区靠：缺乏本病
21、区管理措施和文件管理措施和文件定：管理思维定势定：管理思维定势轻视会前和事后的轻视会前和事后的“理理”经验管理经验管理开会、批评、开会、批评、提要求等提要求等缺：缺乏有效的管理方法缺：缺乏有效的管理方法技术、循证护理技术、循证护理 建立风险管理组织建立风险管理组织护理安全小组、压疮组护理安全小组、压疮组 明确风险管理明确风险管理职责职责：护理部护理部分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对共性共性问题防范预案、提出有针对性的防范措施。问题防范预案、提出有针对性的防范措施。护士长护士长负责收集本科现存的和潜在的护理风险信息及情况，识别负责收集本科现存的和潜
22、在的护理风险信息及情况，识别 风险所在，制定本专科措施，及时上报。风险所在，制定本专科措施，及时上报。护士护士发现问题须采取积极对策，及时发现问题须采取积极对策，及时上报上报，做好记录，做好记录 从法律角度重新审视管理职责从法律角度重新审视管理职责一、重新修订各项护理规章制度一、重新修订各项护理规章制度 修订各班护士工作职责、程序、重点修订各班护士工作职责、程序、重点 上班第一件事？首要工作？上班第一件事？首要工作？修订护理规章制度修订护理规章制度可操作、有效性可操作、有效性 可追朔、可追朔、美国医学研究所（美国医学研究所（IOM）：使患者）：使患者免于意外伤害、保证患者安全就是要求医免于意外
23、伤害、保证患者安全就是要求医疗组织建立规范的系统和程序，使发生差疗组织建立规范的系统和程序，使发生差错的可能性降到最低，最大限度低阻止差错的可能性降到最低，最大限度低阻止差错的发生；错的发生；患者在使用患者在使用呼吸机呼吸机时遇时遇停电停电的应急预案的应急预案预防患者发生预防患者发生误吸误吸的措施和处理预案的措施和处理预案预防患者预防患者化疗药物化疗药物外渗的措施和预案外渗的措施和预案防范患者发生防范患者发生坠床、摔伤坠床、摔伤的预案的预案预防患者预防患者烫伤烫伤的措施和管理预案的措施和管理预案预防患者预防患者意外伤害意外伤害发生的措施和预案发生的措施和预案患者患者转科转科、转运、转运护理安全
24、管理规定护理安全管理规定二、制定患者安全管理预案二、制定患者安全管理预案 （指南（指南)三、制定病区安全管理预案三、制定病区安全管理预案 （指南）（指南）预防火灾发生管理预案预防火灾发生管理预案预防被盗预案及发生后处理程序预防被盗预案及发生后处理程序突然停电处理预案突然停电处理预案病区门禁管理规定病区门禁管理规定陪护人员的管理规定陪护人员的管理规定规范遇上述事件如何处理和上报规范遇上述事件如何处理和上报实施：实施：患者皮肤管理规定患者皮肤管理规定实施皮肤评估制、实施皮肤评估制、“褥疮报告制褥疮报告制”、“褥疮预报制褥疮预报制”危重患者危重患者转科转科交接登记表交接登记表急诊手术急诊手术患者交接
25、登记患者交接登记预防、处理输血和输液反应预防、处理输血和输液反应 的方案的方案 规范更换或新增护理物品的管理程序规范更换或新增护理物品的管理程序（导尿管）（导尿管）实行科室护理物品质量问题报告制实行科室护理物品质量问题报告制-供应商的管理供应商的管理 不合格仪器、设备、设施、物品，须放置在不合格区不合格仪器、设备、设施、物品，须放置在不合格区域内或挂不合格标志（练习操作）。域内或挂不合格标志（练习操作）。制定各专科仪器操作程序卡。制定各专科仪器操作程序卡。测量、监控设备管理（测量、监控设备管理（婴儿恒温箱、呼吸机、监护仪、婴儿恒温箱、呼吸机、监护仪、洗胃机、病床、车床、轮椅等）。洗胃机、病床、
26、车床、轮椅等）。1.各种仪器、设备、设施和物品在使用前应确定其准确、有效。各种仪器、设备、设施和物品在使用前应确定其准确、有效。2.各护理单元应建立不合格仪器、设备、施物品放置区域。各护理单元应建立不合格仪器、设备、施物品放置区域。3.不合格仪器、设备、设施、物品须放置在不合格区域内，不能放置于不合格仪器、设备、设施、物品须放置在不合格区域内，不能放置于区域内的应挂不合格标志。区域内的应挂不合格标志。4.发现不合格仪器、设备、设施、物品应按发现不合格仪器、设备、设施、物品应按不合格仪器、设备、设施、不合格仪器、设备、设施、物品处理登记表物品处理登记表要求立即登记。要求立即登记。5.不合格仪器、
27、设备、设施、物品应立即与其提供或管理部门进行交换；不合格仪器、设备、设施、物品应立即与其提供或管理部门进行交换；或通知相关部门修理。如所需修理的仪器、设备设施、物品等使用单或通知相关部门修理。如所需修理的仪器、设备设施、物品等使用单位仅有一件，修理部门须提供备用。位仅有一件，修理部门须提供备用。6.修理部门须将处理结果填写于使用部门的修理部门须将处理结果填写于使用部门的不合格仪器、设备、设施、不合格仪器、设备、设施、物品处理登记表物品处理登记表上。上。用制度管理，需要不断强化（管理）用制度管理，需要不断强化（管理）如：机械通气的病人床旁必备：如：机械通气的病人床旁必备：氧气装置、负压吸引装置、
28、简易呼吸器氧气装置、负压吸引装置、简易呼吸器制度的约束制度的约束-提供方便提供方便-形成习惯形成习惯 如：如：停电须知停电须知 制定安全用药管理规定制定安全用药管理规定(特殊药须严格二人核对:化疗药、毒麻剧限药等；多种药滴壶入。规范高危药品的存放规范高危药品的存放不得与其他药物混放不得与其他药物混放 高浓度电解质制剂氯化钾、3%的氯化钠等 肌肉松弛剂与细胞毒性药单独存放、有醒目标志 药品储备的种类和数量由药剂科和科主任共同商定。药品储备的种类和数量由药剂科和科主任共同商定。标识：药物过敏、特殊药标识：药物过敏、特殊药 毒麻剧限药毒麻剧限药（保险柜）使用腕带进行身份识别使用腕带进行身份识别 使用
29、腕带进行身份识别使用腕带进行身份识别1.住院患者使用两种方法即腕带和床头卡进行身份标识。床头卡住院患者使用两种方法即腕带和床头卡进行身份标识。床头卡2.上需注明患者的姓名，腕带上需注明患者的姓名、上需注明患者的姓名，腕带上需注明患者的姓名、ID号、出生日期号、出生日期。患者的床号或房间号等变动标识不得用于患者身份的确认与识别。患者的床号或房间号等变动标识不得用于患者身份的确认与识别。3.急诊患者如有意识不清、危重抢救、语言交流障碍者，在急诊抢救间急诊患者如有意识不清、危重抢救、语言交流障碍者，在急诊抢救间由护士负责佩戴腕带，并注明患者姓名、性别、由护士负责佩戴腕带，并注明患者姓名、性别、ID号
30、。号。4.新生儿出生后，由助产士立即在新生儿右手腕及右足踝佩戴腕带，腕新生儿出生后，由助产士立即在新生儿右手腕及右足踝佩戴腕带，腕带上注明新生儿性别、出生时间及母亲姓名。带上注明新生儿性别、出生时间及母亲姓名。5.重点核对的患者包括：处于镇静状态、意识不清的和新生儿；住院过重点核对的患者包括：处于镇静状态、意识不清的和新生儿；住院过程中调换床位、房间或转科时没有清楚标识、警示和提示的；有感觉程中调换床位、房间或转科时没有清楚标识、警示和提示的；有感觉能力障碍的，以及可能导致错误识别的。能力障碍的，以及可能导致错误识别的。6.为患者做治疗、操作前应当按照规章制度和程序要求正确识别患者，为患者做治
31、疗、操作前应当按照规章制度和程序要求正确识别患者，严格落实查对制度，特别是在以下情况要注意正确识别患者：手术及严格落实查对制度，特别是在以下情况要注意正确识别患者：手术及其他有创诊疗、给药、输液、输血或使用血制品时；采集供临床检验其他有创诊疗、给药、输液、输血或使用血制品时；采集供临床检验使用的血液和其他标本时；提供其他治疗或操作时。使用的血液和其他标本时；提供其他治疗或操作时。引进引进JCI 标准标准,严把药品管理环节严把药品管理环节使用使用管理管理防混淆防混淆管理管理储存储存管理管理效期效期管理管理药品进货药品进货管理管理高风险药高风险药品管理品管理 节假日节假日 制定制定节假日护理安全管
32、理规定节假日护理安全管理规定 提示：护士长节假日前安全检查的项目提示：护士长节假日前安全检查的项目 提醒：护士长须特别注意的关键环节提醒：护士长须特别注意的关键环节 夜间、中午夜间、中午 交接班交接班 工作繁忙或闲暇时工作繁忙或闲暇时 护士考试前护士考试前1、制定教学管理制度制定教学管理制度工作职责范围！工作职责范围！2、带教教员资格的认定、带教教员资格的认定、考核及标识考核及标识。3、专人管理实习学员，建立实习学员个、专人管理实习学员，建立实习学员个人档案人档案4、限定实习学生的工作范围、限定实习学生的工作范围5、实习学员出科调查、实习学员出科调查评价学员评价学员6、实习结束调查教员、实习结
33、束调查教员评估教员评估教员 新业务、新技术准入制新业务、新技术准入制 列出护理技术操作常见问题列出护理技术操作常见问题 列出呼吸机常见问题及故障排除列出呼吸机常见问题及故障排除 患者拒绝治疗、护理患者拒绝治疗、护理（翻身、测血压等）（翻身、测血压等）护士长决定、护理记录签字、报告医生护士长决定、护理记录签字、报告医生 特殊护理操作前告知特殊护理操作前告知PICC操作前，在操作前，在特殊护理操作告知书特殊护理操作告知书上签字。上签字。新入院患者带褥疮新入院患者带褥疮 应用保护性约束具的告知应用保护性约束具的告知 各科根据本科特点补充本科各科根据本科特点补充本科相关项目的内容相关项目的内容 修定、
34、完善修定、完善护理记录书写管理规定护理记录书写管理规定 设计专科护理记录表、确定专科护理设计专科护理记录表、确定专科护理记录频次记录频次 设立专人出院病历归档检查员设立专人出院病历归档检查员 各科设立护理记录监督员各科设立护理记录监督员 实行患者病情评估制度实行患者病情评估制度 （危重烧伤、呼吸机、断指再植等）（危重烧伤、呼吸机、断指再植等）奖励：堵住差错、挽救生命的重要事件奖励：堵住差错、挽救生命的重要事件 安全管理创新安全管理创新 罚款：罚款：查对制度查对制度三查七对、二人查对三查七对、二人查对 三查到班次三查到班次 环节质量环节质量安全措施落实、值班的位置安全措施落实、值班的位置 平时管
35、理平时管理(早早3人人)、床头交接床头交接压疮压疮基础护理不达标基础护理不达标1.未床头交接皮肤（未床头交接皮肤（1项）项）2.皮肤护理常规未落实（皮肤护理常规未落实（1-5项）项）3.未翻身、按摩（未翻身、按摩（2项）项）4.依赖陪护（依赖陪护（1项）项）5.未评估、未评价（未评估、未评价（2项）项）关键环节质量关键环节质量1、提高护士风险防范的意识、提高护士风险防范的意识 学习学习医疗事故处理条例医疗事故处理条例、法律法规、法律法规 开展征集开展征集“护理安全警言护理安全警言”的活动的活动 及时通报其它医院有关安全的信息及时通报其它医院有关安全的信息 组织护理纠纷的个案分析会组织护理纠纷的
36、个案分析会法律层法律层面面2、职业道德、职业精神、职业道德、职业精神 组织责任与诚信的讨论组织责任与诚信的讨论 监督病人安全护理执行监督病人安全护理执行 建立完善的、多途径、多视角的质量监控系统建立完善的、多途径、多视角的质量监控系统 血库、放射科、检验科血库、放射科、检验科 定期组织护士查找安全隐患定期组织护士查找安全隐患 “随访中心随访中心”调查出院患者的意见调查出院患者的意见 临床评价安全管理效果：临床评价安全管理效果：该项风险是否消除或降低该项风险是否消除或降低 防范风险的措施是否有效、是否适当、防范风险的措施是否有效、是否适当、科学性科学性 检查护理规章制度的落实检查护理规章制度的落
37、实交接班交接班 二人核对到班到人，三查具体到班到人；二人核对到班到人，三查具体到班到人；临时医嘱二人核对制；临时医嘱二人核对制；安全措施落实；安全措施落实；病区安全管理预案落实；病区安全管理预案落实；患者安全措施落实情况。患者安全措施落实情况。评价风险管理的评价风险管理的有效性和可行性有效性和可行性 会前：护士长准备（确定主要解决会前：护士长准备（确定主要解决1-2个问题、分析上个问题、分析上 月情况、查询文献）月情况、查询文献）通知骨干和护士，分组做准备通知骨干和护士，分组做准备 针对问题，制定管理规范、完善相应措施针对问题，制定管理规范、完善相应措施 会上：收集护理安全隐患信息会上：收集护
38、理安全隐患信息 围绕护理问题进行讨论（原因、对策、认识）围绕护理问题进行讨论（原因、对策、认识）学习预案、明确职责学习预案、明确职责 完善修订相关预案完善修订相关预案 会后：落实预案（文件）、措施会后：落实预案（文件）、措施 实施过程管理实施过程管理 监督检查、奖励、讲评监督检查、奖励、讲评重点解决重点解决1-2个问题个问题 建立差错和不良事件报告系统建立差错和不良事件报告系统 监测不良事故的发生监测不良事故的发生实施持续质量改进与系统追踪实施持续质量改进与系统追踪通过个案进行系统追踪通过个案进行系统追踪主动发现主动发现问题的原问题的原因因主动发现主动发现原因背后原因背后的原因的原因主动发现主
39、动发现问题问题 2010年某医院护士摆药，错将复合维生素年某医院护士摆药，错将复合维生素B硝苯吡定，硝苯吡定，2名新生儿服了名新生儿服了1次药出院，护士将次药出院，护士将剩下的药片继续发给了新入院的剩下的药片继续发给了新入院的2个新生儿服硝苯个新生儿服硝苯吡定吡定2片，导致片，导致2名新生儿死亡。名新生儿死亡。医院开除护士。医院开除护士。思考：护士问题？思考：护士问题？平时管理问题？平时管理问题？案例案例新生儿死亡新生儿死亡 分析原因分析原因 人人摆药核对关（护摆药核对关（护A）人、方法人、方法出院药处理（护出院药处理（护B）人、方法人、方法发药前再次核对（护发药前再次核对（护C）护士之间的沟
40、通护士之间的沟通护士长管理护士长管理 习惯养成！习惯养成！护士长管理护士长管理 识别药！识别药！对策对策 方法方法摆药核对关摆药核对关 方法方法出院药处理出院药处理沟通沟通 方法方法发药前再次核发药前再次核对对 方法方法识别药展示窗！识别药展示窗！习惯养成！习惯养成！其他其他.衡量标准差异的衡量标准差异的客观分析客观分析 标准标准 无无 制定标准制定标准 有有 有遵守有遵守 修订标准修订标准 未遵守未遵守 不了解不了解 加强教育训练加强教育训练 了解了解 不合理不合理 修改标准修改标准 合理合理 调动工作调动工作 现实中，任何完整的系统都是存在缺陷的现实中，任何完整的系统都是存在缺陷的 瑞士奶
41、酪模型瑞士奶酪模型层别法护理质量管理中的层别划分层别法护理质量管理中的层别划分 人人:知识、能力、技巧、经验（专业、教育）、学历、健康、心理 仪器设备仪器设备:验收、保养、功能监测、维修、采购、数量 材料材料:（药品、器械、卫耗材等）（药品、器械、卫耗材等）材料、药品、文件、病历、表单（量、质）的存、领、用、盘 方法方法:流程、常规、政策、操作、教育等相关程序，执行程度 环境环境:物理环境和精神环境，动线、标识、颜色、温度、噪音、地板隐私保护、服务氛围等。将用药安全影响因素按以上观点划分层级将用药安全影响因素按以上观点划分层级 1.临时医嘱、处理医嘱两人核对制临时医嘱、处理医嘱两人核对制（工作
42、程序）（工作程序）2.三查七对到人、到班三查七对到人、到班3.点眼药箱锁（散瞳药）点眼药箱锁（散瞳药）4.检验管与化验单的颜色检验管与化验单的颜色5.身份识别系统身份识别系统条码条码建立建立“防呆防呆”系统系统让护士做对容易，做错难！让护士做对容易，做错难！某医院患者、男某医院患者、男50岁，多发伤，双肺挫伤、脑挫伤、岁，多发伤，双肺挫伤、脑挫伤、意识朦胧。意识朦胧。早早7：00护士进行鼻饲，回抽胃液为护士进行鼻饲，回抽胃液为咖啡色胃液咖啡色胃液，确，确定在胃内，开始鼻饲定在胃内，开始鼻饲300ML。鼻饲后，患者有痰，。鼻饲后，患者有痰，咳嗽咳嗽，同时排出大便，护士马上给予同时排出大便，护士马
43、上给予吸痰吸痰，并翻身、擦洗、并翻身、擦洗、处理处理大便。大便。一小时后，患者出现恶心、呕吐，医生查看患者，并一小时后，患者出现恶心、呕吐，医生查看患者，并确定确定胃管已脱出胃管已脱出。随即患者出现呼吸困难，立即行气管切。随即患者出现呼吸困难，立即行气管切开，发现气管内有食物，胸片：开，发现气管内有食物，胸片：吸入性肺炎吸入性肺炎，诊断肺部感，诊断肺部感染，一周后患者抢救无效死亡。染，一周后患者抢救无效死亡。*案例案例1、家属：鼻饲中，患者出现恶心，护士、家属：鼻饲中，患者出现恶心，护士未采取措施。（护士否认患者出现恶心，未采取措施。（护士否认患者出现恶心，认为鼻饲过程顺利）认为鼻饲过程顺利）
44、2、家属：拒付因误吸造成肺部感染抢救、家属：拒付因误吸造成肺部感染抢救的费用的费用8万元。因误吸导致患者死亡，家万元。因误吸导致患者死亡，家属要求索赔属要求索赔21万元（私了）。万元（私了）。1、鼻饲前未评估胃内容物量、性质。护士鼻饲、鼻饲前未评估胃内容物量、性质。护士鼻饲前回抽胃液发现胃液为咖啡色，但未重视胃内前回抽胃液发现胃液为咖啡色，但未重视胃内出血，没有评估胃内容量。出血，没有评估胃内容量。2、鼻饲中未观察患者的反应。注入过程中，没、鼻饲中未观察患者的反应。注入过程中，没有观察患者是否有恶心、不适等症状。有观察患者是否有恶心、不适等症状。3、鼻饲后未观察病情。患者有何不适、是否有、鼻饲
45、后未观察病情。患者有何不适、是否有反流等。反流等。4、鼻饲后立即吸痰。刺激患者咽喉部引起恶心、鼻饲后立即吸痰。刺激患者咽喉部引起恶心、呕吐。呕吐。5、鼻饲后翻身。易导致胃内容物反流。、鼻饲后翻身。易导致胃内容物反流。1、先翻身、吸痰再鼻饲先翻身、吸痰再鼻饲。鼻饲后。鼻饲后30-60分钟内尽量不吸分钟内尽量不吸痰，避免吸痰管的刺激引起痰，避免吸痰管的刺激引起恶心恶心呕吐。呕吐。2、鼻饲后给予患者床头抬高鼻饲后给予患者床头抬高30度半卧位度半卧位，减少胃内物，减少胃内物返流。返流。3、评估胃内残留量。如发现胃内有咖啡样胃液，可采用、评估胃内残留量。如发现胃内有咖啡样胃液，可采用注射器抽吸残留量，如
46、残留量注射器抽吸残留量，如残留量200 ml，须停止鼻饲。，须停止鼻饲。4、注入速度与量。每次注入、注入速度与量。每次注入200 ml左右，间隔时间不左右，间隔时间不少于少于2小时，禁止用力推注；用营养泵的患者，应从小时，禁止用力推注；用营养泵的患者，应从50ml/h80ml/h泵入开始，逐渐增加速度。泵入开始，逐渐增加速度。5、鼻饲时密切观察患者状况。、鼻饲时密切观察患者状况。6、禁止家属、陪护进行鼻饲操作。禁止家属、陪护进行鼻饲操作。2006年年6月制定月制定有没有有没有做没做！做没做！好不好！好不好！详细详细调调查过程查过程-注意补救、缩小影响注意补救、缩小影响 是否是否有有防范误吸防范
47、误吸预案预案？防误吸预案的防误吸预案的有效性有效性？可操作性可操作性？-循证护理循证护理 护士长从错误中吸取教训的能力护士长从错误中吸取教训的能力-共同分析共同分析 制定有效对策制定有效对策-提高解决问题的能力提高解决问题的能力 督导督导防误吸措施落实。防误吸措施落实。定期定期考核考核科室对问题改进的效果和跟进科室对问题改进的效果和跟进 对策：完善防范误吸对策：完善防范误吸预案预案 通报信息、全员通报信息、全员培训培训 监督落实监督落实措施措施（禁止家属操作）（禁止家属操作）递进模式情景因素情景因素潜在失误潜在失误诱发失误诱发失误管管理理制制度度个人因素个人因素患者因素患者因素工作环境工作环境
48、团队因素团队因素人为错误人为错误设备失误设备失误品质管控品质管控问题处理问题处理事件事件失误隐患 现实失误 如何培训？如何培训？制度后边一定有一个故事制度后边一定有一个故事(案例案例)，把案例，把案例描述给他，问问他怎么处理。描述给他，问问他怎么处理。领导者要领导者要 学会用案例造人学会用案例造人.学会用故事造人。学会用故事造人。男男 20岁，因岁，因“头部、面部撞伤头部、面部撞伤3小时伴头痛、恶心、呕吐、小时伴头痛、恶心、呕吐、意识不清意识不清”于某年于某年2月月6日入院。入院血压日入院。入院血压110/70 mmHg，意识模糊，轻微躁动。诊断：急性闭合性颅脑损，意识模糊，轻微躁动。诊断：急
49、性闭合性颅脑损伤（伤（GCS 13分）；脑挫裂伤；头皮裂伤。分）；脑挫裂伤；头皮裂伤。给予给予20%甘露甘露醇醇250 ml静点，每静点，每8小时一次脱水治疗；医嘱注意生命体小时一次脱水治疗；医嘱注意生命体征和瞳孔变化。征和瞳孔变化。20时时30分分患者出现患者出现躁动不安躁动不安，给予安定，给予安定10mg 静脉点滴静脉点滴 2月月7日日1时时30分分左右患者左右患者呕吐一次，未予处理呕吐一次，未予处理。2月月7日日4时时50分左右患者呼吸困难，口腔内分泌物较多，分左右患者呼吸困难，口腔内分泌物较多，随即出现自主呼吸停止，随即出现自主呼吸停止，血压血压200/140 mmHg。自自2月月6日
50、日19时时30分至次日凌晨分至次日凌晨4时时30分患者脉搏波动在分患者脉搏波动在116次次/分分-68次次/分分，心电监测显示心律齐。，心电监测显示心律齐。住院住院18小时。因外伤性蛛网膜下腔出血及脑内血肿形成、小时。因外伤性蛛网膜下腔出血及脑内血肿形成、脑水肿，并发脑水肿，并发脑疝脑疝，呼吸循环衰竭死亡。，呼吸循环衰竭死亡。*案例案例患方认为：患方认为：患者是危重患者，医护人员在诊治过程中未对其患者是危重患者，医护人员在诊治过程中未对其严密监严密监测生命体征的变化，错误的判断病情。未采取有针对性的测生命体征的变化，错误的判断病情。未采取有针对性的检查及治疗，延误了抢救，从而造成患者死亡。检查
