1、胸腔穿刺术的配合与护理胸腔穿刺术的配合与护理 14.314.3内容简介一、定义一、定义二、适应症二、适应症三、禁忌症三、禁忌症四、可能出现的并发症四、可能出现的并发症五、术前准备五、术前准备六、操作方法与步骤六、操作方法与步骤七、护理措施七、护理措施八、注意事项八、注意事项二、适应症1 1诊断性穿刺：诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查，作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确疾病的诊断。疾病的诊断。2 2治疗治疗 a.a.减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症减轻胸腔大量积液
2、、气胸引起的压迫症状状 b.b.抽取脓液治疗脓胸抽取脓液治疗脓胸 c.c.向胸腔内注射药物。向胸腔内注射药物。三、禁忌症多脏器功能衰竭者禁忌胸膜腔穿刺；出多脏器功能衰竭者禁忌胸膜腔穿刺；出血性疾病及体质衰竭、病情危重，难以血性疾病及体质衰竭、病情危重，难以 耐耐受操作者应慎重。受操作者应慎重。四、可能出现的并发症1 1肺复张后低血压肺复张后低血压 2 2复张后肺水肿复张后肺水肿 3 3气胸气胸4 4痛性晕厥痛性晕厥 5 5支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘五、术前准备1.1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，签同意书；虑，签同意书；2.2.询问有无药物过敏史；询问有
3、无药物过敏史；3.3.穿刺前清洁穿刺部位，嘱患者排尿；穿刺前清洁穿刺部位，嘱患者排尿；五、术前准备4.4.对精神紧张者，可于术前半小时给予地对精神紧张者，可于术前半小时给予地西西10mg10mg肌注。嘱咐患者在操作过程中，避肌注。嘱咐患者在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，如有任何不适及时提出免深呼吸和咳嗽，如有任何不适及时提出。5.5.器械准备，包括无菌胸腔穿刺包、无菌器械准备，包括无菌胸腔穿刺包、无菌手套、消毒用品、麻醉药品、胶布等。手套、消毒用品、麻醉药品、胶布等。6.6.术前检查，再次核对适应证，查看有无术前检查，再次核对适应证，查看有无禁忌症。禁忌症。六、操作方法与步骤1.1.穿戴工作服
4、、帽、口罩穿戴工作服、帽、口罩，洗净双手。，洗净双手。2.2.向病人解释穿刺目的，向病人解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地可于术前半小时给予地西泮西泮10mg10mg或可待因或可待因0.03g0.03g以镇静镇痛。以镇静镇痛。3.3.准备消毒器械及穿刺包准备消毒器械及穿刺包。六、操作方法与步骤4.4.扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。上，前额伏于手臂上。5.5.一般选择肩胛下角线或腋后线一般选择肩胛下角线或腋后线7-8 7-8 肋间作肋间作为穿刺点（必要时结合为穿刺点（必要时结合X X线及超声波检
5、查确线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。六、操作方法与步骤6.6.常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。巾。7.7.检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。管是否漏气及破损。8.2%8.2%利多卡因局部逐层浸润麻醉（注意利多卡因局部逐层浸润麻醉（注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘）。穿刺点应选在下一肋骨的上缘）。9.9.用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。之不漏气。六、操作方法与步骤10.10.左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿左手固定穿刺部位
6、皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止。突破感时停止。11.11.接上注射器后，再松开止血钳（此时助手接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏）。脏）。12.12.注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器。取下注射器。13.13.将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。六、操作方法与步骤14.14.抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力压迫片刻，用胶
7、布固定。用力压迫片刻，用胶布固定。15.15.将抽出液送化验、记量。将抽出液送化验、记量。16.16.术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工作人员。知工作人员。17.17.整理物品。整理物品。七、护理措施7.1.7.1.术前护理术前护理1 11 1护理评估首先了解病人病情，评估病护理评估首先了解病人病情，评估病人精神及意识状态，穿刺前应询问病人进人精神及意识状态，穿刺前应询问病人进食情况食情况7.1.7.1.术前护理1.21.2术前物品及药术前物品及药品准备备好氧气、品准备备好氧气、各种抢救药品及物各种抢救药品及物品、心电监护仪等品、心电监护仪等。胸腔穿刺
8、包针栓。胸腔穿刺包针栓接有胶管的胸腔穿接有胶管的胸腔穿刺针、刺针、5mL5mL和和50 mL50 mL注射器各注射器各2 2支、支、7 7号号和和9 9号针头、血管钳号针头、血管钳、孔巾、纱布。、孔巾、纱布。7.1.7.1.术前护理1.31.3药物包括阿药物包括阿托品、肾上腺素托品、肾上腺素、利多卡因、肝、利多卡因、肝素。无菌手套素。无菌手套l l副副、消毒物品、消毒物品1 1套、套、胶布和敷贴、无胶布和敷贴、无菌试管，量杯、菌试管，量杯、载玻片。另外，载玻片。另外，治疗气胸者还需治疗气胸者还需准备气胸箱。准备气胸箱。7.1.7.1.术前护理1 14 4病人的准备操作前根据需要给病人行病人的准
9、备操作前根据需要给病人行胸部胸部X X线检查或胸腔线检查或胸腔B B超定位检查，指导病超定位检查，指导病人练习穿刺体位，并告知病人在操作过程人练习穿刺体位，并告知病人在操作过程中保持穿刺体位，不要随意活动，不要咳中保持穿刺体位，不要随意活动，不要咳嗽或深呼吸，以免损伤胸膜或肺组织，必嗽或深呼吸，以免损伤胸膜或肺组织，必要时给予镇咳药。注意穿刺部位皮肤的清要时给予镇咳药。注意穿刺部位皮肤的清洁，询问病人既往是否用过利多卡因、有洁，询问病人既往是否用过利多卡因、有无过敏史，必要时做好普鲁卡因皮试。无过敏史，必要时做好普鲁卡因皮试。7.2.7.2.术中配合2.12.1调节室温，避免病人着凉，屏风遮挡
10、调节室温，避免病人着凉，屏风遮挡病人，协助病人摆好体位，穿刺部位常规消病人，协助病人摆好体位，穿刺部位常规消毒，铺无菌巾，用毒，铺无菌巾，用2 2利多卡因局部麻醉，利多卡因局部麻醉，麻醉深达壁层胸膜，麻醉后等麻醉深达壁层胸膜，麻醉后等l min 2 minl min 2 min再开始抽液，进针要在肋骨上缘，防止损伤再开始抽液，进针要在肋骨上缘，防止损伤肺、心脏等。肺、心脏等。7.2.7.2.术中配合2.22.2穿刺及治疗过程中密切观察病人的反穿刺及治疗过程中密切观察病人的反应，可握住病人的手，进行非语言安慰。应，可握住病人的手，进行非语言安慰。同时注意观察病人体温、脉搏、呼吸、血同时注意观察病
11、人体温、脉搏、呼吸、血压变化，防止病人过度紧张而出现休克呼压变化，防止病人过度紧张而出现休克呼吸困难等症状。吸困难等症状。7.2.7.2.术中配合2.32.3发现病人胸部剧烈疼痛、呼吸困难、发现病人胸部剧烈疼痛、呼吸困难、心悸、出冷汗、阵发性咳嗽等应立即停止心悸、出冷汗、阵发性咳嗽等应立即停止操作，协助病人平卧，必要时皮下注射操作，协助病人平卧，必要时皮下注射0 01 1肾上腺素肾上腺素0 03 o3 o5 mL5 mL。2.4 2.4 每次放液抽气均不能过多、过快。每次放液抽气均不能过多、过快。防止抽吸过多、过快使胸腔内压骤然下降防止抽吸过多、过快使胸腔内压骤然下降。发生复张后肺水肿或循环障
12、碍、纵隔移。发生复张后肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意外。胸腔抽液首次不超过位等意外。胸腔抽液首次不超过6 00 mL6 00 mL，以后每次不超过以后每次不超过1 000 mL1 000 mL。如胸腔穿刺是。如胸腔穿刺是为了明确诊断，抽液为了明确诊断，抽液50 mL50 mL100 mL100 mL置入无置入无菌试管送检，如治疗需要，抽液及抽气后菌试管送检，如治疗需要，抽液及抽气后可注射药物。可注射药物。2.2.术中配合2.52.5每次分离注射器前应将穿刺针尾端的橡每次分离注射器前应将穿刺针尾端的橡皮管及时夹闭，避免气体进入。气胸病人抽皮管及时夹闭，避免气体进入。气胸病人抽气治疗时，当穿刺针进
13、入胸腔有气体逸出时气治疗时，当穿刺针进入胸腔有气体逸出时，将针头尾端橡皮管与气胸箱的抽气孔连接，将针头尾端橡皮管与气胸箱的抽气孔连接，打开抽气开关，利用其左右的液体流动将，打开抽气开关，利用其左右的液体流动将胸腔内气体抽出胸腔内气体抽出2.62.6与病人胸腔连接的导管必须与气胸箱抽与病人胸腔连接的导管必须与气胸箱抽气孔连接，否则不但抽不出胸腔内的气体，气孔连接，否则不但抽不出胸腔内的气体，反而将气体注入胸腔内。反而将气体注入胸腔内。2.2.术中配合2.72.7操作过程中需密切观察病人有无头晕操作过程中需密切观察病人有无头晕，心悸、胸闷、面色苍白、出汗、刺激性，心悸、胸闷、面色苍白、出汗、刺激性
14、干咳，甚至晕倒等胸膜反应。每次分离注干咳，甚至晕倒等胸膜反应。每次分离注射器前应将穿刺针尾端的橡皮管及时夹闭射器前应将穿刺针尾端的橡皮管及时夹闭，避免气体进入。，避免气体进入。7.3.7.3.术后护理3.13.1穿刺完毕后即以指压迫穿刺点穿刺完毕后即以指压迫穿刺点3 3 5 5 minmin，随后涂上聚维酮碘，随后涂上聚维酮碘(碘伏碘伏)，用无菌纱，用无菌纱布覆盖，蝶形胶布固定；协助病人采取舒布覆盖，蝶形胶布固定；协助病人采取舒适卧位，嘱其卧床休息适卧位，嘱其卧床休息3 h3 h4 h4 h，24 h24 h后后方可洗澡，以免穿刺部位感染。鼓励病人方可洗澡，以免穿刺部位感染。鼓励病人深呼吸，促
15、进肺膨胀。深呼吸，促进肺膨胀。3.23.2记录穿刺的时间、抽液及抽气的量、记录穿刺的时间、抽液及抽气的量、胸腔积液的颜色以及病人在术中的状态。胸腔积液的颜色以及病人在术中的状态。3.33.3密切观察病情变化，观察穿刺部位如密切观察病情变化，观察穿刺部位如有无红，肿、热、痛、体温升高、渗血、有无红，肿、热、痛、体温升高、渗血、渗液等异常及时通知医生。渗液等异常及时通知医生。7.4.7.4.并发症的预防及处理4 41 1胸膜反应多见于精神紧张的病人，一胸膜反应多见于精神紧张的病人，一旦发现病人头晕、出汗、面色苍白、心悸旦发现病人头晕、出汗、面色苍白、心悸、胸闷、胸壁剧痛等，或连续咳嗽、气促、胸闷、
16、胸壁剧痛等，或连续咳嗽、气促及咳泡沫痰等征象。应立即停止操作，并及咳泡沫痰等征象。应立即停止操作，并将病人平卧或置于仰卧头低位，给予对症将病人平卧或置于仰卧头低位，给予对症处理，多数情况下可自行缓解。如果病人处理，多数情况下可自行缓解。如果病人症状仍不缓解可给予症状仍不缓解可给予0 01 1肾上腺素肾上腺素0 03 3 mLmLo o5 mL5 mL皮下注射。如病人有心率减慢皮下注射。如病人有心率减慢、心排出量减少及血压下降等血管迷走神、心排出量减少及血压下降等血管迷走神经兴奋的表现，可采用阿托品经兴奋的表现，可采用阿托品0 05 mg5 mg1 10 nag0 nag肌肉注射肌肉注射。7.4
17、.7.4.并发症的预防及处理4 42 2复张性肺水肿严重胸腔积液的病人经大量复张性肺水肿严重胸腔积液的病人经大量抽液后，肺组织迅速复张导致单侧肺水肿，多抽液后，肺组织迅速复张导致单侧肺水肿，多发生于肺复张后发生于肺复张后l hl h内，最迟不超过内，最迟不超过24 h24 h。表。表现为抽液后立即出现剧烈咳嗽、呼吸急促、胸现为抽液后立即出现剧烈咳嗽、呼吸急促、胸痛、烦躁不安、眩晕及心悸等，继之咳出大量痛、烦躁不安、眩晕及心悸等，继之咳出大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴有发热、恶心或白色或粉红色泡沫痰，有时伴有发热、恶心或呕吐，严重者可出现休克及昏迷。体格检查可呕吐，严重者可出现休克及昏迷。体格检
18、查可发现病侧肺野布满湿罗音、呼吸频率加快、心发现病侧肺野布满湿罗音、呼吸频率加快、心动过速等。应立即给氧纠正低氧血症，湿化瓶动过速等。应立即给氧纠正低氧血症，湿化瓶内用内用35%5035%50乙醇去泡沫。必要时进行机械通乙醇去泡沫。必要时进行机械通气、补充液体和应用正性肌力药物等。气、补充液体和应用正性肌力药物等。七、注意事项1 1操作前向患者说明穿刺目的，消除顾虑；操作前向患者说明穿刺目的，消除顾虑；2 2操作中应密切观察患者的反应，如有头晕操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳痛
19、、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射液，并皮下注射 0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素 0.3-0.5ml0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。，或进行其他对症处理。七、注意事项3 3一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml50-100ml即可；减压抽液，首次不超过即可；减压抽液，首次不超过600ml600ml，以后每次不超过，以后每次不超过1000ml1000ml；如为脓胸；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手
20、用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需，至少需100ml100ml，并应立即送检，以免细胞，并应立即送检，以免细胞自溶自溶4 4操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。腔负压。八、注意事项5 5应避免在第应避免在第9 9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。伤腹腔脏器。6 6恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘剂诱发化学性胸膜炎，促使脏
21、层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液是于抽液500-1200ml500-1200ml后，将药物加生理盐水后，将药物加生理盐水20-20-30ml30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复入，反复2-32-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床人卧床2-42-4小时，并不断变换体位，使药物在胸小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。小小问题(O_O)(O_O)？胸腔穿刺点？胸腔穿刺点？
